骨科常見疼痛的處課件

骨科常見疼痛的處理專家建議

前言疼痛的分類

根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在

(3個月以內(nèi))的疼痛

[2，3]，持續(xù)3個月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。

根據(jù)病理學機制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。

疼痛的判定及評估

在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；(2)影響康復的精神和職業(yè)因素，包括：對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理。

疼痛的處理目的及原則

(一)疼痛的處理目的：(1)解除或緩解疼痛；(2)改善功能；(3)減少藥物的不良反應；(4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。骨科疼痛處理的常用方法

(一)非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。

(二)藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。1.局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病引起的疼痛。2.全身用藥：(1)對乙酰氨基酚

[5]，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。(2)NSAIDs[6]，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素(表1)。如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素。應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。

3.阿片類鎮(zhèn)痛藥

[7]：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。

4.復方鎮(zhèn)痛藥

[8，9]：由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多

[10]

等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。

5.封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等。臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

6.輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。骨骼肌肉疼痛處理流程骨骼肌肉疼痛處理流程

[11-13](圖1)主要包括：(1)評估病史、體格檢查等；(2)制定疼痛處理方案；(3)分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應；(4)必要時修改疼痛處理方案；(5)健康宣教及反復評估。常見疼痛強度評估方法(一)數(shù)字評價量表(numericalratingscale，NRS)[20]：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛(圖3)。應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。

(二)語言評價量表(verbaldescriptionscales，VDS)[21]：可分為四級。0級：無疼痛。Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

(三)視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)[21]：在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛(圖4)。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：(1)不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；(2)適用于視覺和運動功能基本正常的患者；(3)需要由患者估計，醫(yī)生或護士測定；(4)如果照相復制長度出現(xiàn)變化，則比較原件和復制品測量距離時有困難。

(四)面部疼痛表情量表(FPS-R)[22，23]：FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容(圖5)，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。

(五)McGill調(diào)查問卷(MPQ)[24]：MPQ主要目的在于