上門醫(yī)療知情同意書

上門醫(yī)療知情同意書 醫(yī)治工程〔請在相關(guān)醫(yī)治工程旁的□內(nèi)劃√〕:更換胃管□更換尿管□肌肉注射口皮下注射□傷口換藥□康復(fù)理療口其他(須注明)家庭醫(yī)治具有肯定的危險性，為確保醫(yī)療平安，建議您不在家中進行醫(yī)治。因患者本人或家屬堅決要求在家中進行醫(yī)治，請簽訂此知情同意書。由此產(chǎn)生的一切醫(yī)療意外，由患者及家屬承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。一、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：1、醫(yī)生將告知您在家中進行醫(yī)治的風(fēng)險。2、護士或醫(yī)治師將按時為您提供醫(yī)治。如遇特別情況，將事先通知您并與您協(xié)商醫(yī)治時間。3、嚴格遵守操作規(guī)程及查對制度。4、將向您或家屬交待該項醫(yī)治的護理及考前須知。5、操作完畢護士緊密觀察15分鐘，無異常前方可離去，并如實記錄。6、抗生素、生物制品〔如脂肪乳〕、化療藥品、各種疫苗、血液制品、及其他需作皮試的藥物不在家中使用。二、患者及家屬職責(zé)：1、按預(yù)約醫(yī)治時間提前做好打算工作。如：擦拭桌面、地面、愛護患者不受涼的情況下，開窗通風(fēng)、備好輸液架子及護士操作用的臺面等。2、家屬需全程看護患者，聽從醫(yī)護人員安排；發(fā)覺患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、憋氣、呼吸困難、心慌等異常情況，應(yīng)馬上通知醫(yī)護人員，并呼叫120急救進行處理；3、醫(yī)治操作結(jié)束30分鐘內(nèi)，應(yīng)防止患者體位的突然變化。4、按要求妥善保管醫(yī)治所需的藥品。5、如果您使用的藥品及耗材為非本院全部，應(yīng)符合如下要求：(1)您的藥品及耗材應(yīng)有標(biāo)準批準文號、生產(chǎn)廠家；藥品的名稱、劑量、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期標(biāo)示清楚、符合醫(yī)治要求。(2)您需提供在本市正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)治證明。(3)醫(yī)生經(jīng)評估后確認能保證醫(yī)療平安前方可進行醫(yī)治。三、因環(huán)境限制、患者個體差異和病情變化，醫(yī)治期間有可能發(fā)生以下意外及并發(fā)癥：1.上門醫(yī)療因檢查設(shè)備限制，簡單出現(xiàn)漏診、誤診等風(fēng)險。2.對注射藥物產(chǎn)生過敏等不良反響而導(dǎo)致休克、呼吸抑制、多臟器功能衰竭，甚至死亡等風(fēng)險。3.醫(yī)治期間可能發(fā)生原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，如休克、高血壓、心腦血管意外、心律失常、循環(huán)衰竭、心搏驟停等。4.上/更換胃管時簡單出現(xiàn)惡心、嘔吐、淚流、嗆咳等刺激性反響，首次留置胃管時，不配合患者易損傷食道出現(xiàn)出血，昏迷患者更換胃管時可能會誤入氣管，5.上/更換尿管時因局部患者尿道狹窄簡單損傷尿道或者導(dǎo)尿不成功(老年男性更為常見),導(dǎo)尿后出現(xiàn)血尿或不能完成導(dǎo)尿，更換尿管后也會出現(xiàn)漏尿、慢性滲血等，長時間留置尿管后簡單出現(xiàn)尿路感染、尿液混濁導(dǎo)尿管不通等。7.康復(fù)醫(yī)治過程中因患者體質(zhì)原因〔原發(fā)根底疾病、骨質(zhì)疏松等〕出現(xiàn)暈針、心腦血管意外、骨折等；艾灸、敷藥過程中會出現(xiàn)燙傷、