膽道疾病影像學(xué)研究

膽系疾病診斷

比較影像學(xué)研究

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，膽系疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)也在不斷發(fā)展與進(jìn)步。在原有X線造影基礎(chǔ)上，不斷補(bǔ)充與完善。當(dāng)今，已形成包括X線造影、超聲、CT、MRI等完整的檢查體系。如何從比較影像學(xué)的角度評價這些檢查方法的作用、價值與限度，加以合理應(yīng)用，對膽系疾患的診斷與治療是至關(guān)重要的。

常用檢查方法膽系X線造影檢查

超聲檢查

CT檢查

磁共振胰膽管成像（MRCP）

螺旋CT及磁共振仿真膽管內(nèi)窺鏡

一、膽系X線造影檢查

口服膽囊造影

靜脈膽道造影

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC）

經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性膽道造影（ERC）

口服膽囊造影

曾被廣泛應(yīng)用于膽系疾患的檢查。主要能顯示膽囊的位置、形態(tài)、大小、從而判斷病變；還能判斷膽囊的濃縮、排空功能。它對正常膽囊的診斷率為95%，膽囊結(jié)石的診斷率98%。但對膽囊不顯影者因受多方因素影響而難以作出具體病因診斷。因此，超聲檢查的普遍應(yīng)用，本法大有被淘汰的趨向。但因其操作簡單，準(zhǔn)確性較高，某些方面可彌補(bǔ)其他方法之不足。目前仍被應(yīng)用。

造應(yīng)證膽囊結(jié)石、炎癥、腫瘤；膽管結(jié)石、腫瘤。禁忌證急性胃腸炎、幽門梗阻。病人準(zhǔn)備造影前3天禁服影響膽囊功能的藥物；造影前1天中午進(jìn)油脂餐；造影前1天晚進(jìn)無油脂餐，服碘番酸，每5min服0.5g，共服3g，其后禁食、禁煙；囑病人于造影日攜帶一份脂肪餐。對比劑準(zhǔn)備碘番酸0.5g*6(共6片)。攝影程序口服對比劑后，經(jīng)過14h開始攝影；照片中膽囊顯示滿意后服脂肪餐；進(jìn)脂肪餐后于45min至60min時攝取收縮功能影像；并發(fā)癥可能誘發(fā)膽囊炎發(fā)作。注意事項嚴(yán)重肝、腎功能不良者，不宜進(jìn)行反復(fù)檢查或采用雙倍劑量檢查；膽囊濃縮影像的第二次攝影時間，可根據(jù)顯影情況確定延遲拍片時間；為增加膽囊內(nèi)對比劑濃度，可用雙劑量法；口服對比劑造影效果不佳時，可改用靜脈注射法造影。靜脈膽道造影曾是膽系疾患的主要檢查方法之一，應(yīng)用于口服膽囊造影未顯影、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管病變等的檢查。由于它一般只能顯示到總膽管、總肝管水平，肝內(nèi)膽管難以顯示。而且，顯影較淡，普通X線片常不清晰。尤其，當(dāng)梗阻性黃疸之血膽紅素達(dá)3mg%以上時，常不能顯影。加上造影劑的過敏反應(yīng)問題。所以，自PTC、ERCP以及B超等檢查技術(shù)應(yīng)用以來，其診斷價值已不大。一般已不采用。

適應(yīng)證膽系結(jié)石、感染、腫瘤、寄生蟲；膽系功能性疾患及先天性異常；膽系狹窄及術(shù)后；慢性膽系疾??；膽囊外壓性病變。禁忌證梗阻性黃疸；碘對比劑過敏；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重的全身性疾患。病人準(zhǔn)備測定肝、腎功能；造影前兩天食少渣產(chǎn)氣食物；造影前1天中午進(jìn)油脂餐，晚餐進(jìn)無油脂食；造影前清潔腸道；碘劑注射前，應(yīng)按藥典規(guī)定進(jìn)行必要處理；造影當(dāng)日禁食、禁煙，但可進(jìn)少量水。對比劑準(zhǔn)備30%或50%膽影葡胺20ml。攝影體位病人俯臥于攝影臺上，右側(cè)腹抬高，使人體冠狀面與臺面間約呈20度；膠片上緣包括右側(cè)膈肌，下緣包括髂峭，內(nèi)緣包括脊柱中線，外側(cè)包括右腹壁；攝影體位中心線通過膽囊三角區(qū)垂直射入暗盒；使用濾線器；攝影距離為100cm；屏氣曝光。攝影程序?qū)Ρ葎┳⑸浜笥嫊r，于15、30、60min分別攝取膽管、膽囊影像；膽囊顯影滿意后服脂肪餐；油脂餐后于45min或60min時攝取膽囊濃縮影像；由攝影技師認(rèn)真填寫檢查申請單的相關(guān)項目和技術(shù)參數(shù)，并簽名。并發(fā)癥--碘過敏并發(fā)癥喉頭水腫、喉頭及支氣管痙攣、肺水腫、休克、急性腎功能衰竭等。注意事項靜脈膽系造影的攝影時間，可根據(jù)具體情況調(diào)整；一旦造影過程中出現(xiàn)碘過敏癥狀時，應(yīng)立即終止檢查，并進(jìn)行對癥治療。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC）為直接膽道造影法，是對梗阻性黃疸的重要檢查方法。由于穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，本技術(shù)在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。由于它能確切地顯示梗阻部位、形態(tài)、程度，對梗阻性黃疸的診斷與鑒別診斷有重要價值。同時，還可進(jìn)行PTCD等介入治療。所以，一直有很大臨床應(yīng)用價值。缺點(diǎn)是，PTC是一種有創(chuàng)傷性介入性影象技術(shù)，有發(fā)生肝損傷、出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥可能。經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性膽道造影（ERC）對膽總管結(jié)石、腫瘤，膽管狹窄等有較高的診斷價值。與PTC相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）對膽總管末端的觀察不受近端結(jié)石或腫瘤造成梗阻的影響。（2）經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡可直接觀察壺腹部乳頭病變及取活檢病理檢查。（3）同時可行胰管造影。因此，對懷疑壺腹或胰頭部病變所致梗阻性黃疸有一定應(yīng)用價值。缺點(diǎn)是，內(nèi)窺鏡檢查不易推廣，且給病人帶來一定痛苦，還可發(fā)生化膿性膽管炎、急性胰腺炎等合并癥。

二、超聲檢查對膽系疾患診斷起重要作用。簡便、安全、時實成象、可多次重復(fù)檢查，對膽系疾患診斷的敏感性強(qiáng)，準(zhǔn)確率高。應(yīng)作為膽系疾患的首選或初診篩選用。限度：（1）對膽石的診斷存在一定假陽性及假陰性。（2）對膽總管下段病變，尤其壺腹部附近，常因胃腸道氣體干擾而觀察不清，敏感性及準(zhǔn)確性較低。（3）對肝門部肝管分叉處病變的敏感度也較差。（4）對肝內(nèi)二級以下肝膽管難以顯示清晰。此外，超聲檢查受醫(yī)生水平影響較大，且超聲圖像無法顯示完整的膽系形態(tài)，外科醫(yī)生難以根據(jù)超聲圖像辨認(rèn)病變的空間位置，對手術(shù)定位受一定限度。

三、CT

檢查CT能清晰地顯示病變的位置、形態(tài)、范圍、程度及血液動力學(xué)改變，對膽系疾患的定位、定性診斷有重要價值。并利于臨床治療方案的選擇。對梗阻性黃疸其梗阻部位診斷的準(zhǔn)確率達(dá)80-97%。對膽石的診斷還可能根據(jù)CT值的測定確定其化學(xué)成分，以指導(dǎo)臨床溶石治療。它比超聲圖象有更高的空間分辨率，圖象更為清晰、細(xì)致。應(yīng)用螺旋CT尤其多層螺旋CT掃描，薄層重建，對膽總管下段小病變的顯示極為有利。

螺旋CT膽道造影（SCTC）三維成像綜合了CT與膽系造影互補(bǔ)技術(shù)，又應(yīng)用了三維立體成象，對膽系疾病的診斷具獨(dú)特的優(yōu)越性。與其他膽系檢查方法相比，特點(diǎn)如下：

1、采用多種重建技術(shù)，更清晰地顯示膽系的解剖形態(tài)及病變的部位、形態(tài)與范圍。與超聲檢查相比，圖象更直觀、具體，一目了然。2、與ERCP、PTC相比，SCTC

病人無痛苦，也無合并癥發(fā)生。MIP重建技術(shù)可使圖象達(dá)到PTC、ERCP的顯影效果，還可通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位，使膽道內(nèi)小病變顯示清楚。3、SCTC三維立體成象可多方位、多角度觀察病變，達(dá)到準(zhǔn)確、具體的術(shù)前定位，為外科手術(shù)及腹腔鏡膽道手術(shù)提供可靠的客觀依據(jù)。缺點(diǎn)：嚴(yán)重肝功能障礙及梗阻性黃疸，血膽紅素>3mg%時，膽道顯影差，SCTC顯示不佳。因此，它不能完全取代ERCP及PTC。

近來，也有報告，采用陰性法螺旋CT膽系造影法，與手術(shù)病理結(jié)果對照研究，對膽系梗阻性疾患定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，定性診斷準(zhǔn)確性達(dá)95.6%；與直接膽道造影比較，對膽系梗阻性疾患定位、定性診斷，兩者差異無顯著性意義。

四、磁共振胰膽管成像（MRCP）隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，MR水成象技術(shù)廣泛被國內(nèi)外關(guān)注，MRCP成功地應(yīng)用于臨床，對膽系疾患的診斷顯示了重要的臨床價值。近年來，MR快速成像技術(shù)的發(fā)展，采用二維、三維、薄層、厚層、單層、連續(xù)多層以及單次屏氣超快速掃描等，縮短了檢查時間、同時應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)、流動補(bǔ)償技術(shù)及相控陣線圈等進(jìn)一步提高了圖像質(zhì)量。

MRCP的診斷作用、價值目前的研究成果認(rèn)為，它能很好地評價膽系解剖和病理變化，通過與超聲、CT、ERCP、PTC以及手術(shù)病理對照研究，充分肯定了它的臨床應(yīng)用價值。據(jù)研究報告，對健康者胰膽管的顯示率：肝內(nèi)膽管95.5％-100％，主胰管91％，膽囊頸管100％；對膽系梗阻定位診斷的準(zhǔn)確性為96.9％-100％；在定性診斷方面，能清晰地顯示總膽管和肝門部膽管癌的位置、大小和侵犯范圍。對膽系結(jié)石診斷的符合率達(dá)100％，對惡性膽系梗阻診斷的敏感性為90％，特異性為97％，陽性預(yù)測值為95％，陰性預(yù)測值為94％。

與ERCP之影像診斷及分析原則基本相同，與ERCP相比，MRCP具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無侵襲性，不用造影劑，安全，無副反應(yīng)及合并癥發(fā)生。（2）常規(guī)MRI序列，可觀察周圍組織結(jié)構(gòu)病理改變，與MRCP相配合，起到綜合診斷作用，比ERCP能提供更多的診斷信息，進(jìn)一步提高了膽系梗阻定性診斷的準(zhǔn)確性，高達(dá)98.5%。（3）對梗阻性黃疸，MRCP可明確梗阻的部位、范圍，對肝門部梗阻也易于發(fā)現(xiàn)。有報告，優(yōu)于PTC或ERCP。（4）對膽囊管及肝膽管分叉處的顯示率高于ERCP。（5）三維重建，可多平面、任意角度，全面、立體地觀察擴(kuò)張膽管的形態(tài)、范圍、程度，尤其對膽道復(fù)合性狹窄的顯示極為有利。

因此，在國外MRCP已成為膽系疾患術(shù)前的常規(guī)檢查項目，可免去術(shù)中膽系造影。MRCP的缺點(diǎn)MRCP之空間分辨率尚不如ERCP，而且MIP圖象為重建圖象，有時有偽像，影響其真實性。另外，MRCP不具備ERCP、PTC介入治療作用。

與SCTC相比，MRCP具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不用造影劑，更為簡便、安全。（2）對梗阻性黃疸的診斷MRCP更有優(yōu)越性。因SCTC在嚴(yán)重梗阻性黃疸時，顯影不良。（3）MRCP影像較SCTC清晰，尤其小分支顯示優(yōu)于SCTC。兩者相比，MRCP更具有優(yōu)越性。

螺旋CT及磁共振仿真膽管內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用

利用工作站功能使用導(dǎo)航技術(shù)，對膽管行仿真內(nèi)窺鏡觀察及沿管徑長軸垂直方向重建可觀察膽管內(nèi)表面狀態(tài)，清晰地顯示膽管的解剖結(jié)構(gòu)及病變的內(nèi)壁形態(tài)，對膽系疾病診斷與鑒別