酒精性肝病的診療

1酒精性肝病酒精性肝病(alcoholicliverdiseases,ALD)

由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國(guó)常見(jiàn)的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。概述我國(guó)酒精性肝病有迅速增加的趨勢(shì)。浙江省2000年統(tǒng)計(jì)，ALD的人群患病率高達(dá)4.34%。在歐美國(guó)家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計(jì)1993年美國(guó)約有1530萬(wàn)人酗酒，酒精性肝病有200多萬(wàn)人，每年有2萬(wàn)6千人死于肝硬化，至少40%或許達(dá)90%的患者有酗酒史。

1.酒精的代謝與轉(zhuǎn)化

口服的乙醇以單純擴(kuò)散方式由胃（30%）和小腸（70%）迅速吸收約90～95%由肝臟代謝，5～10%由肺、腎和皮膚直接排出，少量由腎、肌肉、胃腸道及肺組織氧化。發(fā)病機(jī)制

NADNADH+H+

胞質(zhì)液、線粒體（80%）乙醇乙醛

乙醇脫氫酶

NADPH+H+NADP+NADADH+H+

微粒體MEOS線粒體

（小部分）乙醇+O2H2O+乙醛乙酸

細(xì)胞色素P450乙醛脫氫酶

NADPHNADP

微粒體

（小量）乙醇+H2O2H2O+乙醛

H2O2酶乙醇的代謝途徑乙醇、乙醛對(duì)肝臟的損害作用

脂肪糖代謝紊亂NADH

肝細(xì)胞三磷酰甘油合成，脂肪酸-氫化NADH/NAD+

糖異生、葡萄糖合成

低血糖①乙醇對(duì)肝細(xì)胞代謝的影響乙醛和P450酶系及谷胱甘肽結(jié)合，影響自由基清除，影響細(xì)胞各種生理功能。生成的過(guò)氧化脂質(zhì)進(jìn)一步破壞蛋白質(zhì)，核酸等大分子，改變酶的功能，引起細(xì)胞各種功能障礙②生成大量的自由基及過(guò)氧化物③乙醛刺激膠原的合成

增加膠原合成，促進(jìn)肝纖維化。④誘發(fā)免疫反應(yīng)，激活細(xì)胞因子激活補(bǔ)體，產(chǎn)生廣泛性肝細(xì)胞損害。乙醇代謝產(chǎn)生的過(guò)氧化脂質(zhì)可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，激活Kupffer細(xì)胞和肝星形細(xì)胞，產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β、PDGF和FGF，參與炎癥、再生與纖維形成，最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。3.影響酒精性肝病形成的因素①飲酒的時(shí)間和量研究表明，每日飲酒量和持續(xù)酒時(shí)間與ALD肝損傷程度密切相關(guān)。每日飲酒80~150g，連續(xù)5年即可造成肝損害，持續(xù)20年以上可形成肝硬化。限制酒精的供應(yīng)量，可使肝硬化的死亡率下降50%。ALD發(fā)病的高峰年齡為40~55歲，男女之比為2:1。女性通常較男性更易發(fā)生酒精性肝損害，女性導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的酒精量比男性低，攝入等量酒精的女性較男性易發(fā)展為肝硬化。酒精敏感的性別差別主要機(jī)制是：女性胃內(nèi)ADH少②性別和年齡酒精中毒有遺傳敏感性，屬多基因性疾病.器官損害的易感性可能與主要的乙醇脫氫酶的同工酶有關(guān)。

ADH遺傳多樣性，對(duì)酒精清除速率有3～10倍差異，清除越快，肝病危險(xiǎn)越大。

ALDH2*2等位基因，純合子顏面潮紅

完全戒酒③遺傳因素1980年代，流行病學(xué)調(diào)查提示營(yíng)養(yǎng)不良是ALD發(fā)病的重要協(xié)同因素。營(yíng)養(yǎng)正常的飲酒者發(fā)生的肝臟損傷很輕微或沒(méi)有損傷，而嚴(yán)重蛋白與熱卡攝入不足的病人的肝損傷很?chē)?yán)重，推測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良使谷胱甘肽和維生素E等保護(hù)性抗氧化劑缺乏促進(jìn)了ALD的發(fā)生。

高脂飲食也被認(rèn)為是ALD的危險(xiǎn)因素，有報(bào)告食用大量多不飽和脂肪的人群其ALD發(fā)生率增高。

④營(yíng)養(yǎng)因素⑤病毒性肝炎酒精對(duì)丙肝影響比乙肝大肝硬化進(jìn)展快癌變率高烈性酒易致肝損害邊吃菜，邊喝酒，急性中毒，酒精攝量

⑥飲酒方式及濃度飲酒＋1包以上香煙/d

肝硬化比不吸煙者增加3倍每天喝4～5杯咖啡肝硬化減少5倍喝茶未觀察到有保護(hù)作用⑦吸煙、咖啡一、基本病理變化

(一)肝細(xì)胞變性

1.肝脂肪變

2.肝細(xì)胞氣球樣變

3.巨大線粒體和酒精性透明小體

4.小型肝細(xì)胞

5.鐵染陽(yáng)性顆粒沉積病理(二)肝細(xì)胞壞死灶(三)肝纖維化或小結(jié)節(jié)性肝硬化酒精性肝病病理類(lèi)型1.輕癥酒精性肝病肝脂肪變、壞死灶、纖維化、氣球樣變、小型肝細(xì)胞或胞漿內(nèi)巨大線粒體二項(xiàng)或二項(xiàng)以上，但各項(xiàng)改變均在少數(shù)區(qū)域或小灶性分布2酒精性脂肪肝 肝細(xì)胞脂肪變性占小葉30％以上3酒精性肝炎 肝細(xì)胞以變性壞死為主，白細(xì)胞浸潤(rùn)4酒精性纖維化 中央靜脈增厚，沿中央靜脈周?chē)w維化5酒精性肝硬化 肝小葉被纖維間隔分隔，假小葉形成臨床表現(xiàn)一、病史二、癥狀體征

(一)肝損害表現(xiàn)：乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱酒精性肝硬化、貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見(jiàn)酒精性肝病臨床表現(xiàn)癥狀或體征 輕度(%)中至重度(%)肝臟腫大 84 80~95黃疸 17 100腹水 30 79~86食欲不振 39 57~60肝性腦病 27 55~70酒精脫癮性腦綜合征 36 15~30體重減輕 37 8~281酒精中毒性腦?。╓ernicke腦?。?/p>

VitB1缺乏所致眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙三聯(lián)征2酒精中毒性胃病(二)肝外器官損害的表現(xiàn)3.酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4.酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍

5.乙醇中毒與生育、男性陽(yáng)痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征

系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化慢性胃炎、胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng)急性酒精中毒、震顫性譫妄周?chē)窠?jīng)病心血管系統(tǒng)心肌病、充血性心衰竭心率紊亂血液系統(tǒng)血細(xì)胞減少、血小板減少缺鐵性、巨細(xì)胞性、溶血性貧血骨骼肌肉系統(tǒng)慢性近端肌病

酒精中毒對(duì)各系統(tǒng)的損害

酒精性脂肪肝肝纖維化肝硬化死亡酗酒

戒酒痊愈（10%）酒精性肝炎

酒精性肝病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸實(shí)驗(yàn)室檢查1ALT和ASTAST增高較ALT更甚，嚴(yán)重酒精性肝炎患者，ALT常正?；蜉p變升高，AST/ALT等值常>2。69%酗酒者的血清γ-GT增高，長(zhǎng)期酗酒者血清γ-GT增高程度較AST更顯著。戒酒后血清AST及γ-GT可下降50%。ALP正?；蜉p度升高，γ-GT/ALP>1.5，戒酒后迅速好轉(zhuǎn)。2血清γ-G和TALPHA、PⅢP、LN水平隨肝纖維化程度加重而明顯提高。

可確定ALD的類(lèi)型及嚴(yán)重程度，尤其凝合并肝炎病毒感染時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取肝活檢。3血清纖維化指標(biāo)4肝活檢4.6×[PT實(shí)測(cè)值－PT對(duì)照值(s)]＋血清膽紅素（mg/dl）當(dāng)結(jié)果>32時(shí)患者預(yù)后不良，死亡率在<32者高50％5Maddrey功能分級(jí)（凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)）影像學(xué)診斷（一）B超診斷

1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)以及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0，但＞0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。（二）CT診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年）①.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量≧40g/d，女性≧

20g/d；或2周內(nèi)有暴飲史(80g/d)。乙醇量換算公式為：g＝飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。②.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。3、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和平均血細(xì)胞比容（MCV）等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT＞2，有助于診斷。4、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。

符合1、2、3和5條或1、2、4和5條可診斷酒精性肝??；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

①戒酒

治療酒精性肝病的最主要措施

②支持治療