肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺原因淺析及防治進(jìn)展

肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺原因淺析及防治進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】肺切除術(shù);支氣管胸膜瘺;原因;防治支氣管胸膜瘺(bronchopleuralfistula，BPF)是指胸膜腔與支氣管相通，也是肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。BPF是國內(nèi)外胸外科學(xué)術(shù)界一個充滿新挑戰(zhàn)的話題。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率在0.7%～12.5%之間[1~5]，死亡率可達(dá)16%~72%[6]。處理BPF非常棘手，近年來國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些有益的探索。本文就其發(fā)病原因、診斷、治療和預(yù)防及其進(jìn)展作一綜述。1發(fā)病原因分析1.1術(shù)前原因BPF常見于感染性肺部疾病，特別是痰菌陽性肺結(jié)核，Pomerantz等報道85例耐藥性肺結(jié)核肺切除術(shù)后BPF發(fā)生率為10.5%。全身系統(tǒng)性疾病[7，8]如糖尿病、術(shù)前長時間應(yīng)用皮質(zhì)醇激素、低蛋白血癥、高齡及術(shù)前放化療等也是肺切除術(shù)后BPF的危險因素。1.2術(shù)中原因手術(shù)操作技術(shù)是影響B(tài)PF發(fā)生率的關(guān)鍵因素[9]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它主要與支氣管殘端長度、殘端閉合技術(shù)以及影響殘端愈合因素包括營養(yǎng)因素有關(guān)，尤為重要的是殘端縫合或閉合技術(shù)。另一重要因素是支氣管殘端的血供及殘端腫瘤、結(jié)核或炎癥病灶的殘留。另外，術(shù)中面臨嚴(yán)重的胸膜粘連是術(shù)后易發(fā)生BPF的獨(dú)立相關(guān)因素[10]。1.3術(shù)后原因有報道，術(shù)后使用負(fù)壓吸引易致BPF[11]，但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后使用負(fù)壓吸引與常規(guī)閉式引流者發(fā)生BPF幾率無明顯差異[12]。還有報道，術(shù)后延長機(jī)械通氣，尤其正壓通氣可能引起殘肺漏氣。2診斷及臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，每日痰帶陳舊性血團(tuán)塊，少則10余口，多則100～200ml，甚至咳出血漿樣血痰，其性質(zhì)與胸水一致。往往伴有發(fā)熱、呼吸困難。攝胸片提示患側(cè)液氣胸，胸腔內(nèi)注入美藍(lán)痰被藍(lán)染，是其確診的依據(jù)[13]。部分病例纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查可窺及瘺口，注入少量生理鹽水，可見瘺口有氣泡。若經(jīng)纖支鏡將造影劑注入支氣管閉合處，在X線片上可見瘺口的部位，也可明確診斷[14]。3治療3.1保守治療及時行胸腔穿刺，胸水送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，為有效控制感染和合理使用抗生素提供依據(jù)。放置胸腔閉式引流管，保持胸引管通暢，應(yīng)用有效抗生素，改善全身中毒癥狀，有學(xué)者提倡在充分引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸腔沖洗可減少毒素的吸收，以利支氣管殘端愈合[15]。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持氮平衡，增強(qiáng)抵御疾病的能力，提高對后續(xù)治療的耐力。3.2手術(shù)治療關(guān)于手術(shù)時機(jī)，有人[5]認(rèn)為，胸腔急性感染轉(zhuǎn)為慢性時再施行根治手術(shù)為妥。若原肺癌術(shù)后并發(fā)BPF，韓文彬等[16]認(rèn)為，過早手術(shù)，感染未控制使修補(bǔ)失敗，過遲手術(shù)則晚期腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移失去手術(shù)時機(jī)。一般在術(shù)后3～6個月為宜。手術(shù)方式通常有以下幾種。3.2.1胸膜余肺切除該術(shù)式創(chuàng)傷大，需要重新處理肺門，在嚴(yán)重瘢痕粘連的肺門區(qū)處理肺血管，易造成血管意外損傷、大出血。另外術(shù)后胸內(nèi)積血、積液很容易再發(fā)胸膜腔感染，而導(dǎo)致BPF復(fù)發(fā)。因此，目前單純的胸膜余肺切除術(shù)已很少應(yīng)用[17]。3.2.2帶蒂血管化組織的應(yīng)用張傳生等[18]用帶蒂大網(wǎng)膜治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺3例，均獲治愈。大網(wǎng)膜具有分泌、吸收、保護(hù)、抗炎和再生特性，血運(yùn)豐富，擁有大量巨噬細(xì)胞，遇炎性病變可予以包圍、粘連并很快建立起側(cè)支循環(huán)，是治療肺切除術(shù)后BPF的理想材料。但大網(wǎng)膜體積較小，膿腔較大時不能充分填塞殘腔，因此有學(xué)者提倡采用帶蒂肌瓣(背闊肌、胸大肌、前鋸肌)封閉瘺口、填塞殘腔。3.2.3開窗引流術(shù)該術(shù)式是為了在胸壁上建立一個大小適中、皮膚為襯里的持久引流。開窗引流后可以在直視下定期檢查膿腔以去除腐肉和發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤、結(jié)核等復(fù)發(fā)、擴(kuò)散，可采用機(jī)械或化學(xué)方法去除纖維碎片和隱匿感染灶，隨著膿腔的縮小，病人的全身情況的改善，膿腔變成無菌干腔后，可以用抗生素溶液充滿空腔后關(guān)閉窗口。不能關(guān)閉或關(guān)閉失敗的病人，為日后胸廓成形術(shù)和其他手術(shù)創(chuàng)造了條件。國內(nèi)外有學(xué)者[9，19]采用此方法治療肺切除術(shù)后BPF均達(dá)到較滿意療效。筆者也曾有所改進(jìn)地采用這一方法治愈1例BPF。3.2.4胸廓成形術(shù)是治療BPF古老而有效的方法。它要求[20]將瘺孔分離并處理干凈，嚴(yán)密縫合引流支氣管和止血，以帶血管蒂肌肉瓣充填固定或?qū)⒅車M織縫合固定。張建東等[5]采用該術(shù)式治療BPF14例，成功8例。進(jìn)而采用改良Eleosor手術(shù)21例，成功19例(90.5%)，長期隨訪無復(fù)發(fā)。療效最好，但手術(shù)創(chuàng)傷也很大。3.2.5經(jīng)胸骨、心包胸膜外支氣管殘端閉合術(shù)這是一種理想的術(shù)式，也是一種較新穎的術(shù)式[21，22]。在胸膜外不經(jīng)過感染的胸腔切斷、縫閉主支氣管兩端、封閉瘺口，使閉合后的殘端與感染胸腔分離，促進(jìn)愈合。國外多個醫(yī)療中心已將該術(shù)式作為術(shù)后難治性BPF的首選治療方法[23]。3.3經(jīng)內(nèi)窺鏡閉合瘺口借助胸腔鏡、縱隔鏡和支氣管鏡等治療BPF是一種創(chuàng)新，符合當(dāng)代微創(chuàng)外科的潮流。國外有學(xué)者共治療BPF5例，采用胸腔鏡閉合瘺口3例，其中1例于胸腔鏡術(shù)后3天又經(jīng)胸行肌瓣成形術(shù)封閉瘺口，3例均痊愈;另2例僅采用胸肌封閉瘺口，結(jié)果均死于心肺衰竭。體現(xiàn)了胸腔鏡治療BPF的優(yōu)越性。國內(nèi)報道運(yùn)用胸腔鏡治療BPF也有少量成功病例[24]。有報道采用縱隔鏡經(jīng)頸入路于胸膜外切斷、關(guān)閉左主支氣管瘺口，成功地治愈了1例BPF?？v隔鏡思路創(chuàng)傷小，較本文“2.5”術(shù)式又前進(jìn)了一步。經(jīng)纖支鏡治療BPF比胸腔鏡、縱隔鏡起步為早，主要是采用纖維蛋白膠粘堵瘺口，用硝酸銀等化學(xué)物質(zhì)燒灼瘺口，但復(fù)發(fā)率達(dá)30%。West等[25]運(yùn)用氣管鏡技術(shù)治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺，取得了較好療效。國內(nèi)也有經(jīng)纖支鏡治愈BPF的成功報道[26]。筆者也曾采用這一方法治愈1例左上肺葉切除術(shù)后BPF。3.4支氣管支架阻塞瘺口支氣管支架有許多種類型，多數(shù)報道用之于氣管狹窄，鮮見用于支氣管瘺。Watanabe[27]等報道，1例67歲右上肺癌患者，右上肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)右上肺葉支氣管殘端瘺。在施行大網(wǎng)膜環(huán)繞及肋間肌瓣填塞封堵殘端兩次手術(shù)失敗后，決定在右主支氣管放置一枚Dumon支架堵塞右上葉支氣管開口以封堵瘺口。放支架后3個月復(fù)查胸片幾乎正常，6個月后無殘腔及感染，取得了成功。然而，支架植入是一項(xiàng)姑息性的局部治療，要想取得較好的遠(yuǎn)期療效，尚須減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，必須強(qiáng)調(diào)支架植入后放、化療等綜合治療，以提高生活質(zhì)量，延長生存期。筆者曾嘗試用支氣管支架治療1例BPF。4預(yù)防BPF有很高的病殘率和死亡率，再手術(shù)(包括微創(chuàng)手術(shù))也難杜絕復(fù)發(fā)，且手術(shù)風(fēng)險更大，因此，預(yù)防BPF尤為重要。4.1常見疾病的預(yù)防對于肺癌，提倡以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前放、化療能提高肺癌切除率、延長術(shù)后生存時間，但也增加了肺切除術(shù)后BPF的發(fā)生率。AoKi等[28]對接受輔助化療的4名肺癌患者行肺切除術(shù)，處理支氣管殘端時折疊雙側(cè)支氣管軟骨部后用閉合器閉合殘端，以降低支氣管膜的壓力，無1例發(fā)生BPF。當(dāng)不能保證支氣管殘端無癌時不應(yīng)使用閉合器[29]。對于肺結(jié)核，術(shù)前盡可能予3個月強(qiáng)化抗癆[30]。尤為重要的是術(shù)前纖支鏡檢查，了解擬切除支氣管近端內(nèi)膜，如感染嚴(yán)重，宜推遲手術(shù)，選擇有效抗炎或抗癆藥物霧化吸入，待感染消退或減輕后再施行肺切除術(shù)。4.2術(shù)中處理預(yù)防BPF，重點(diǎn)要掌握好支氣管殘端閉合技術(shù)。術(shù)中不應(yīng)過度切除支氣管周圍組織以保證殘端的血運(yùn)，避免支氣管殘端過長或過短。在歐美支氣管閉合器已使用了幾十年，支氣管閉合器閉合的支氣管殘端局部炎癥反應(yīng)輕，耐受氣流沖擊，愈合確切，可降低BPF[31]。手工閉合支氣管殘端，只要操作精巧，能與閉合器相媲美。有學(xué)者[32]自1980~1995年采用結(jié)扎縫合法閉合支氣管殘端行肺切除術(shù)。1020例次(全肺切除123例，肺葉切除897例)，無1例發(fā)生BPF。該方法特點(diǎn)是結(jié)扎線潛行于支氣管殘端周圍組織，不會脫落，殘端耐壓力程度高。Lindner等[33]用心包脂肪墊等組織包埋支氣管殘端，療效滿意。筆者近年來在處理支氣管殘端時先用雙7號線潛行縫扎支氣管，后再縫扎或用支氣管閉合器閉合支氣管，并使用OB醫(yī)用吻合膠加強(qiáng)包埋殘端，也取得了滿意療效。另外，胸腔引流管的正確置放也很重要。筆者[34]體會，全肺切除術(shù)于第七肋間腋前線和腋中線分別放置上下胸引管，能更有效防止術(shù)后胸腔積液、膿胸及BPF。4.3術(shù)后管理術(shù)后除需用廣譜有效抗生素，維持高營養(yǎng)、高蛋白飲食外，關(guān)鍵是管理好胸引管。若發(fā)現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)及時調(diào)整胸引管或胸穿抽水;若出現(xiàn)肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡吸痰，促進(jìn)余肺復(fù)張，縮小乃至消滅殘腔，杜絕胸腔感染，防止BPF發(fā)生。【2SonobeM，NakagawaM，IchinoseM，etal，Analysisofriskfactorsinbron-chopleuralfistulaafterpulmonaryresectionforprimarylun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