老年人急性左心衰的院前急救和安全轉(zhuǎn)運(yùn)

老年人急性左心衰的院前急救和安全轉(zhuǎn)運(yùn)

摘要：急性左心衰病情兇險(xiǎn)，變化快，病死率高，因此在現(xiàn)場(chǎng)需對(duì)患者作出準(zhǔn)確的判斷，在確定患者為急性左心衰之后立即給予相應(yīng)的院前急救措施，并且在患者病情穩(wěn)定之后進(jìn)行安全轉(zhuǎn)送。本文主要介紹老年人急性左心衰的院前急救和安全轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)相關(guān)研究提供一些參考。關(guān)鍵詞：老年人急性左心衰；院前急救；安全轉(zhuǎn)運(yùn)WHO研究顯示，心血管疾病是目前全球范圍內(nèi)首位致死的原因之一。心力衰竭是所有心臟疾病的終末階段。美國(guó)Framingham報(bào)道，隨著年齡的增加，心衰的患病率不斷上升，在50~59歲為1%，而80~89歲為10%，從50一89歲，年齡每增加10歲，患病率約增加1倍。雖然心衰的治療從20世紀(jì)60~70年代的利尿、強(qiáng)心，到70~80年代的擴(kuò)張血管，再到90年代選擇性抑制神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，逐漸深入，但目前心衰患者死亡率仍居高不下，4年死亡率達(dá)40%。因此，老年患者的心衰，是一個(gè)日益嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題心衰患者常見(jiàn)的急危重表現(xiàn)是急性左心衰，病情兇險(xiǎn)，變化快，急診醫(yī)生出車(chē)接診時(shí)，必須馬上采取果斷措施進(jìn)行院前初步救治并安全轉(zhuǎn)運(yùn)。1老年人急性左心衰的判斷在現(xiàn)場(chǎng)需對(duì)患者作出準(zhǔn)確的判斷，立即了解清楚病人原來(lái)是否有心血管及肺部基礎(chǔ)疾病，尤其是否有高血壓。有關(guān)研究表明，高血壓急癥引起急性左心衰約占70%；是否有急性左心衰的特有體征如端坐呼吸或突然發(fā)生的呼吸困難、咳嗽、咳白色或紅色泡沫痰、雙肺對(duì)稱(chēng)性濕羅音或伴哮鳴音，有無(wú)奔馬律及心律失常，并注意與喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別；是否合并有氣胸或胸水。鑒別是否合并有氣胸或胸水有無(wú)心衰的誘因：如感染、情緒激動(dòng)、勞累等；有無(wú)應(yīng)用干擾心肌收縮功能的藥物，如兒茶酚胺類(lèi)、腎上腺素能類(lèi)及R受體阻滯劑；有無(wú)停用洋地黃或洋地黃過(guò)量等情況并在車(chē)組同事的協(xié)助下迅速掌握病人的呼吸、心率、血壓、體溫等情況，以便指導(dǎo)用藥。2老年人急性左心衰的院前急救由于急性左心衰病情進(jìn)展快而兇險(xiǎn)、病死率高，因此，要求院前急救務(wù)必在半小時(shí)內(nèi)使病情惡化得到初步控制，這需要病人發(fā)病后及時(shí)“呼救”，并盡量縮短急救半徑和急救反應(yīng)時(shí)間，把急診以及院內(nèi)搶救的一部分延伸到現(xiàn)場(chǎng)院前急救2.1非特異性救治首先，保持正確的體位。病人均取端坐體位或半臥位，這樣可減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有人統(tǒng)計(jì)雙下肢下垂20分鐘可減少回流心臟血量400m1。其次，糾正缺氧給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，吸氧濃度為40%-60%再次，鎮(zhèn)靜。急性左心衰進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)，由于病人呼吸困難、精神緊張、煩躁不安，首選的藥物是嗎啡，但是嗎啡屬麻醉品，受到嚴(yán)格控制，并且有呼吸抑制的缺點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)需備納洛酮做防備。并且如出現(xiàn)左心衰引起的心源性哮喘與支氣管哮喘暫時(shí)不能明確時(shí)，不宜用嗎啡，因此，嗎啡在院前急救中的應(yīng)用受到一定的限制，宜選用安定l0mg肌肉注射。最后，平喘。左心衰竭患者肺循環(huán)淤血、支氣管充血和痙攣，約有半數(shù)以上陣發(fā)性呼吸困難病例有哮鳴性呼吸音。當(dāng)出現(xiàn)心源性哮喘與支氣管哮喘不能明確時(shí)，由于現(xiàn)場(chǎng)缺乏心電監(jiān)護(hù)，且老年患者多伴有體弱，或心、肝、腎功能不全，應(yīng)慎用氨茶堿以免誘發(fā)心律失常，可用喘定0.25g+地塞米松l0mg或甲基強(qiáng)的松龍40mg稀釋后靜脈注射。2.2減輕心臟負(fù)荷，增加心搏量多數(shù)病人在急性左心衰早期的血流動(dòng)力學(xué)特征是外周血管阻力增高，血壓較高，使心臟后負(fù)荷加重，心室充盈和排空受累，因此對(duì)急性左心衰的救治原則首先是降低左房和/或左室充盈壓，其次是增加左室心搏量；再次是減少循環(huán)血量和肺泡內(nèi)液體滲入，以保證氣體交換，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管既能降低心臟負(fù)荷，又增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量，是急性左心衰院前急救的基本措施，用速尿20~40mg靜脈注射；西地蘭0.2-0.4mg稀釋后靜脈注射；500葡萄糖(或生理鹽)250ml+硝酸甘油5-l0mg靜脈滴注，滴速?gòu)?0滴/min開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，如果血壓偏低（收縮壓<90mmHg），應(yīng)加用多巴胺靜脈滴注。速尿有擴(kuò)張靜脈血管減輕心臟前負(fù)荷作用，靜注后10分鐘起效，在其利尿作用之前，?？墒购粑щy得以改善，但如病人血壓不高，出汗多，容易出現(xiàn)低血容量，則硝酸甘油及速尿的用量均不宜過(guò)大。迄今西地蘭仍是治療心衰的主要藥物，靜脈注射后10分鐘出現(xiàn)作用，但如疑急性左心衰并有急性心肌梗死，則要慎用西地蘭。老年人血管多彈性差、脆弱、細(xì)小，靜脈穿刺較困難，并且在靜脈穿刺過(guò)程中容易移位造成腫脹，最好能用靜脈留置套管針，在成功建立靜脈通路前，硝酸甘油0.3-0.6mg含服，以后每5~10分再含服0.3-0.6mg，或者消心痛10mg舌下含服，爾后每5-10分再含服5-10mg舌下含服硝酸甘油或消心痛，含服2分鐘起效，5~15分達(dá)高峰，能減少回心血量，降低左室充盈壓，改善心功能，是迅速、有效而切實(shí)可行的緊急搶救措施，若病人近期用過(guò)硝酸類(lèi)藥物，由于有一定耐藥性，含服的劑量可稍大些。用西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合方式搶救急性危重病患者是我國(guó)的特色，生脈注射液含人參、麥冬和五味子，已廣泛用于心腦血管等多種疾病的治療，其強(qiáng)心和改善微循環(huán)等作用已被公認(rèn)，具有加強(qiáng)心肌收縮力、提高心肌耐缺氧能力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及抗心律失常等作用。生脈注射液20mg于5分內(nèi)靜注用藥，即能迅速起效減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，同時(shí)對(duì)心率和呼吸均無(wú)明顯影響，在臨床上用于治療急性左心衰竭有廣闊的應(yīng)用前景。3老年人急性左心衰安全轉(zhuǎn)運(yùn)“越快越好”地倉(cāng)促轉(zhuǎn)送并不適合于轉(zhuǎn)運(yùn)急危重病人，而正確及時(shí)的院前急救是安全轉(zhuǎn)送的保障。老年急性左心衰病人癥狀相對(duì)緩解后，保持端坐體位，把病人抬上救護(hù)車(chē)，在救護(hù)車(chē)上繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、心率、心律變化，調(diào)節(jié)輸液滴速。待病情相對(duì)緩解后可將病人轉(zhuǎn)送而不致引起病情惡化，急性左心衰病情極易反復(fù)，轉(zhuǎn)送病人前應(yīng)向家屬告知病情危險(xiǎn)性并征求家屬的同意，以便讓家屬有充分的思想準(zhǔn)備并且需要一名主要的家屬同行，以便取得家屬的理解和配合，同時(shí)給病人以安全感，轉(zhuǎn)送過(guò)程中，尤其是下樓或上救護(hù)車(chē)時(shí)，必須嚴(yán)禁讓患者行走，可用輪椅或用擔(dān)架并且需保持坐位或半臥位，以免加重心衰。開(kāi)車(chē)前應(yīng)詳細(xì)檢查輸液通路等治療措施是否順暢，因?yàn)檗D(zhuǎn)送行車(chē)途中為了醫(yī)務(wù)人員和患者的人身安全，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療有一定困難，轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)平穩(wěn)進(jìn)行，而不求高速，轉(zhuǎn)送時(shí)最好用監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)，可對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，故在轉(zhuǎn)送途中要不定時(shí)地監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、心率、心律變化，以便指導(dǎo)用藥，調(diào)整輸液滴速，一旦出現(xiàn)猝死，應(yīng)立即停車(chē)就地?fù)尵?、?fù)蘇，如電除顫、氣管插管等，應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行人工或機(jī)械心臟胸外按壓并繼續(xù)轉(zhuǎn)送，切忌不做搶救而繼續(xù)轉(zhuǎn)送，以致喪失搶救機(jī)會(huì)。4總結(jié)近20年來(lái)，包括老年急救醫(yī)學(xué)在內(nèi)的