外科手術(shù)教學(xué)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)講解模板

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)科室：婦產(chǎn)科部位：淋巴結(jié)麻醉：全麻或是局麻手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)概述：淋巴結(jié)腫大非常多見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡段人群，可見(jiàn)于多種疾病，有良性，也有惡性，故重視淋巴結(jié)腫大的原因，及時(shí)就診、確診，以免誤、漏診，是非常重要的。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：改良腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)適用于：手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：1.雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)適應(yīng)證手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（1）外陰鱗癌＞T1b。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（2）外陰腺癌。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（3）懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤或癌灶厚度＞0.75mm者。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（4）惡性黑色素瘤。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（5）中心性外陰癌（直徑＞2cm）腫瘤浸潤(rùn)至遠(yuǎn)端陰道壁1～2cm及尿道口和肛門者。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（6）伴有子宮內(nèi)膜腺癌和卵巢癌有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。同期還需行盆腔淋巴結(jié)清除。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：2.單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)適應(yīng)證手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（1）外陰外側(cè)小型癌灶（直徑＜2cm）。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（2）無(wú)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象和患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移者。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)適應(yīng)證：（3）腹股溝區(qū)僅有1～2個(gè)臨床陽(yáng)性淋巴結(jié)者應(yīng)于放療前行腹股溝淋巴結(jié)切除。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：改良腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)用于外陰及前庭大腺癌腫的手術(shù)治療?，F(xiàn)代改良的腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是依據(jù)不同臨床分期外陰癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率設(shè)計(jì)，有選擇地施行單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除：手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：1.外陰癌Ⅰa期，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低故省略腹股溝淋巴結(jié)切除。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：2.Ⅰa的外陰癌，外陰外側(cè)癌灶和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)是決定施行腹股溝淋巴結(jié)切除的依據(jù)。①外陰中心性（外陰中線內(nèi)2cm）或大型癌灶（直徑＞2cm），采用統(tǒng)一性或分離式切除。行廣泛外陰切除和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。②外陰外側(cè)癌灶，僅行患側(cè)（半側(cè)）外陰切除術(shù)加同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。快速手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行對(duì)側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：3.微小表淺癌灶，行局部切除，而不行腹股溝淋巴結(jié)切除。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)禁忌：4.腹股溝淋巴結(jié)可觸及者，不管原發(fā)癌灶如何，應(yīng)行腹股溝淋巴結(jié)切除，或在淋巴結(jié)造影指導(dǎo)下定位定量地切除所有可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。外陰血管及淋巴解剖見(jiàn)下圖（圖11.1.2.6.5-1～11.1.2.6.5-3）。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1.同廣泛性外陰切除術(shù)。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：2.局部有膿性分泌物者，清創(chuàng)換藥，2／d，同時(shí)應(yīng)用抗生素。伴有急性感染者，加大抗生素用量。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：1.常規(guī)施行膝部至臍部皮膚消毒。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：2.切口可選擇統(tǒng)一式或分離式統(tǒng)一切口行外陰和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除（圖11.1.2.6.5-4）。分離式切口（圖11.1.2.6.5-5）有二：①縱切口即位于髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm，從髂前上棘水平向下達(dá)股三角頂端的縱切口，長(zhǎng)約15cm，深為3～4mm。②橫切口即平行于腹股溝皺褶切手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：口，長(zhǎng)8～10cm，深限3～4mm。然后從內(nèi)收肌腱向髂前上棘擴(kuò)展，并于股三角區(qū)上緣、切口兩側(cè)展開(kāi)皮瓣下脂肪包含淺淋巴結(jié)。腹股溝遠(yuǎn)端切口終止于腹壁淺筋膜深層即Scarpa筋膜。3.切除范圍無(wú)論縱切口或橫切口，為手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：維持皮片血供，在沿皮膚切緣、向下上、左右兩側(cè)游離皮瓣時(shí)，盡可能適當(dāng)保留部分皮下組織。切口皮膚向內(nèi)側(cè)分離止于恥骨結(jié)節(jié)，向外側(cè)分離至髂前上棘，向下分離腹股溝韌帶，向深面分離皮下組織暴露腹外斜肌。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：切除下部腹股溝淋巴結(jié)的范圍：股三角內(nèi)的脂肪淋巴結(jié)，其中闊筋膜上方為腹股溝淺淋巴結(jié)，而位于股鞘和篩狀筋膜下方，卵圓窩內(nèi)股血管周圍的淋巴結(jié)系腹股溝深淋巴結(jié)。切除從腹股溝下緣開(kāi)始，沿皮切口內(nèi)外側(cè)緣向下暴露闊筋膜。從上、外、內(nèi)三個(gè)方向向中間匯集。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：4.檢查確定內(nèi)收長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)肌束及筋膜，縫匠肌筋膜，明確股三角界限。用示指分別于內(nèi)收長(zhǎng)肌與縫匠肌上方，沿切口上下緣分離形成皮下淺層脂肪隧道，向下深延至股三角頂端處匯合，并于闊韌帶頂端返回，此時(shí)充分暴露股三角下部皮瓣，將脂肪淺淋巴結(jié)掀起，鉗斷結(jié)扎，暴露內(nèi)收長(zhǎng)肌、縫近肌筋膜。其間應(yīng)注意防止損傷大隱靜脈。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：5.結(jié)扎遇到的大隱靜脈分支（圖11.1.2.6.5-6A、B，11.1.2.6.5-7）用手指分離確定外側(cè)緣皮膚隧道，游離上部皮瓣的脂肪墊，切除覆蓋于腹股溝韌帶上方的表淺組織。然后，向下分離達(dá)腹壁深筋膜的淺層（Scarpa筋膜），結(jié)扎腹壁下血管淺支。向下?tīng)坷笸龋瑢⒅緣|與深筋手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：膜分離，至達(dá)腹股溝韌帶下緣，一般可輕輕銳性分離切除，脂肪墊上部和下部?jī)?nèi)外側(cè)角間的蒂樣組織予以鉗斷結(jié)扎（圖11.1.2.6.5-8A、B）。此步注意：①分離的組織間隙正確，脂肪墊極易于腱手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：膜上撕拉下來(lái)，于切口內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)腹股溝外環(huán)及含有圓韌帶的隆起部。②陰部外動(dòng)脈淺支和旋髂淺血管分別于上方皮瓣的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)橫向穿過(guò)覆蓋腹股溝韌帶的皮下組織，予以鉗斷結(jié)扎。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：6.將縫匠肌筋膜和內(nèi)收肌的筋膜牽起并切開(kāi)，向上內(nèi)牽拉縫匠肌切緣，從外向內(nèi)依次切除含有腹股溝淺、深和股部的淋巴結(jié)脂肪墊。清除中應(yīng)保留髂筋膜表層組織覆蓋股神經(jīng)并延展至股動(dòng)脈外側(cè)緣。切除覆蓋于股動(dòng)脈、靜脈的組織。注意確認(rèn)并結(jié)扎深部的陰部外動(dòng)脈，并追蹤辨認(rèn)大隱靜脈匯入的界限及股靜脈的遠(yuǎn)端手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：部位后，縫扎大隱靜脈。繼續(xù)分離跨過(guò)恥骨肌，經(jīng)股管至內(nèi)收肌筋膜切緣，將手術(shù)標(biāo)本整塊切除（圖11.1.2.6.5-9A～D）。7.完成淋巴結(jié)切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝外側(cè)以了解有無(wú)外口松弛或疝囊。發(fā)現(xiàn)松弛者予以修補(bǔ)縫合加固。必要時(shí)可行腹股溝韌帶和隱窩韌帶手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：之間縫合緊固股管，但注意避免擠壓股靜脈。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：8.溫?zé)嵘睇}水沖洗創(chuàng)面，徹底止血放置閉式負(fù)壓引流，并縫合切口，引流管置于腹股溝區(qū)（可經(jīng)由上腹壁或下股部置入）縫線固定加壓包扎。注意切口縫合時(shí)加張力縫合，（即第一針線通過(guò)皮膚進(jìn)入內(nèi)收肌筋膜復(fù)穿出皮膚，然后橫過(guò)切口通過(guò)皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮膚。第二針包埋縫合線橫過(guò)第一根線，通手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：過(guò)皮膚和縫匠肌筋膜下到達(dá)腹股溝切口，并穿過(guò)皮膚和前部直腸鞘膜淺層到腹股溝切口，縫線結(jié)扎固定于傷口敷料上）。如手術(shù)切口無(wú)張力，切口皮緣可用皮膚縫合器關(guān)閉或3-0prolene腸線連續(xù)縫合。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟：9.術(shù)中依據(jù)快速病理報(bào)告決定行對(duì)側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除和同側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除。凡有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均為雙側(cè)淋巴結(jié)切除指征。而有增大陽(yáng)性淋巴結(jié)或多發(fā)性陽(yáng)性腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均為盆腔淋巴切除指征。也有人依據(jù)枯氏（Cloquet）淋巴結(jié)病理結(jié)果決定盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)注意事項(xiàng)：兩側(cè)腹股溝創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，如創(chuàng)面縫合口漏氣，需補(bǔ)充縫合或用凡士林紗布加壓堵漏。一般4d左右拔除引流管。如有堵塞，及時(shí)拔除并擴(kuò)開(kāi)部分創(chuàng)面以利引流。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后處理：改良腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)后做如下處理：手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后處理：1.常規(guī)術(shù)后護(hù)理。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后處理：2.術(shù)后24h密切觀下肢循環(huán)，防股動(dòng)脈栓塞，術(shù)后恢復(fù)期重點(diǎn)防治深部靜脈栓塞，必要時(shí)采取抗栓塞治療。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后處理：3.術(shù)后每日觀察腹股溝皮膚血運(yùn)和顏色，5d去除加壓包扎。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥：1.傷口感染和壞死壞死多發(fā)生于切口下段皮瓣的近側(cè)端中央部，在皮瓣壞死界限清查后，施行銳性剪除清創(chuàng)有利促進(jìn)愈合，局部肉芽組織生長(zhǎng)后予以濕性和干性敷料包扎。如無(wú)放療，必要時(shí)并用肌性皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥：2.淋巴囊腫其發(fā)生率為28%。如出現(xiàn)淋巴囊腫可每天予以抽吸囊液，頑固不愈者可囊內(nèi)注射硬化劑（如無(wú)水乙醇等），也有報(bào)道囊內(nèi)注射滅菌碘溶液有所裨益。但注意避免繼發(fā)感染或引起皮下壞死。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥：3.蜂窩織炎和淋巴管炎多為β-溶血性鏈球菌感染所致，起病急，高熱寒戰(zhàn)，皮膚紅腫熱痛，對(duì)抗生素治療多呈戲劇性反應(yīng)。蜂窩織炎也可引起淋巴回流障礙，并加重下肢水腫。手術(shù)資料：腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥：4.神經(jīng)損傷多源于股三角區(qū)的生殖股神經(jīng)和股神經(jīng)的皮支損傷和慢性股部水腫所致。股前部常有感覺(jué)異常多于數(shù)月內(nèi)自然緩解或消