胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房課件

胸背部筋傷、骨折護(hù)理查房

胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房基本資料科別：骨傷科住院號(hào)：15002223床號(hào)：15床姓名：韋某某性別：女年齡：55歲民族：壯發(fā)病季節(jié)：雨水胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房診斷：

中醫(yī)診斷：胸背部筋傷、骨折

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西醫(yī)診斷：1、T7椎體爆裂性骨折并累及椎管2、T5、6椎體壓縮性骨折3、T6/7椎管繼發(fā)性窄狹4、脊髓損傷并截癱5、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并左肺挫傷6、左橈骨遠(yuǎn)端骨折7、兩側(cè)胸腔積液8、肺部感染胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房

現(xiàn)病史：患者家屬代訴入院3小時(shí)前在田間勞動(dòng)時(shí)，不慎跌落到田地邊溝里，胸背部先著地，傷后患者感胸背部疼痛，活動(dòng)障礙，傷后不能翻身及行走，伴胸腹部及雙下肢麻木，受傷當(dāng)時(shí)無昏迷，頭暈、頭痛，無胸悶、氣緊、心悸，無抽搐及大小便失禁等不適，傷后急呼我院120接入院，急診檢查診斷“T7椎體爆裂性骨折并截癱”收入我科。入院癥見：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活動(dòng)障礙，伴胸腹部及雙下肢麻木，納食差，傷后二便未解。舌淡紅，苔薄白、脈澀；入院時(shí)生命征：T:36℃P：89次/分R：22次/分BP：120/67mmHg。于2015-3-2110：00送手術(shù)室在插管全麻下行后路胸6至8椎管擴(kuò)大減壓+椎管擴(kuò)大成形+胸5、6、8、9椎弓根釘內(nèi)固定+胸6至胸8棘突間植骨融合術(shù)。于14：:10手術(shù)結(jié)束患者送回ICU監(jiān)護(hù)，于2015-3-21病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。

胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房個(gè)人史：出生生長于原籍，未到過疫區(qū)。平素生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。

既往史：無特殊。護(hù)理查體：患者胸廓兩側(cè)不對(duì)稱，左側(cè)后胸部坍陷，未見明顯連枷胸表現(xiàn)，胸椎左側(cè)廣泛性壓痛，可捫及明顯骨擦感，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，胸7-9椎體棘突處腫脹明顯，后凸畸形，兩側(cè)肋緣以下平面痛觸覺、溫度覺感覺減退，左下肢肌力0級(jí)，感覺存在，右下肢肌力3-級(jí)，肌張力正常雙膝反射、跟腱反射減弱，肢端血運(yùn)可。胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房四診合參望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望色：口唇淡紅望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等望態(tài)：被動(dòng)體位聲音：語言清晰氣味：無特殊氣味舌脈像：舌淡紅、臺(tái)薄白、脈澀胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房中醫(yī)辨證施治一、中醫(yī)辨證：本病當(dāng)屬中醫(yī)之筋傷骨折范疇，本病是由于跌傷受傷，外力所致，骨折斷裂，血溢脈外，筋絡(luò)由之不暢，氣滯血瘀，不通則痛。病位在骨在里，涉及于筋脈，病理性質(zhì)屬實(shí)，秉正為氣滯血瘀型二、治療原則：1）按骨折常規(guī)護(hù)理，?級(jí)護(hù)理，禁食后改半流質(zhì)飲食，結(jié)合中西醫(yī)以益氣、通絡(luò)、活血、減輕水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對(duì)癥支持治療、擇期行手術(shù)治療。

2）配合理療、針灸、功能鍛煉，中藥口服治療

3）中醫(yī)用藥：術(shù)前以益氣、通絡(luò)、活血為法，

方選補(bǔ)陽還五湯加減，每日一劑，水煎取汁150ml，早晚溫服。

術(shù)后以擴(kuò)張血管、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫功能、補(bǔ)充微量元素、抗過敏。方選桃紅四物湯加減。每日一劑，水煎取汁150ml，早晚溫服。

胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房輔助檢查T7椎體爆裂性骨折T7椎體壓縮性骨折胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房輔助檢查左側(cè)第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨折左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前五項(xiàng)1/3磷酸肌酸激酶3541U/L2/3WBC13.3×109/L、N92.50%、Hb96g/L、C反應(yīng)蛋白41.55mg/L、凝血功能：纖維蛋白原5.04g/L、D2聚體32.93ug/ml、CK3162

U/L4/3WBC19.0×109/L、N92.80%、Hb90g/L、C反應(yīng)蛋白32.14mg/L胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房護(hù)理診斷

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相關(guān)因素胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房1疼痛：與骨折軟組織損傷、置胸腔閉式引流管、長期臥床、手術(shù)有關(guān)2氣體交換受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)3知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)4有清理呼吸道無效可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)5有引起或加重脊髓損傷的危險(xiǎn)：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)6有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān)7體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān)8焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療有關(guān)9有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān)10有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān)11便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動(dòng)有關(guān)12腹瀉：與脊髓損傷后使用導(dǎo)瀉藥導(dǎo)致排泄功能異常有關(guān)胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房13有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與患者長期臥床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān)14睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān)15有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，下肢截癱，功能鍛煉不積極以及不了解鍛煉方法有關(guān)16營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者長期臥床、用藥有關(guān)17活動(dòng)無耐力：與骨折，脊髓損傷有關(guān)。18自我形象紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)19軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)20自理缺陷：與橈骨骨折，下肢截癱有關(guān)21尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān)22有受傷的危險(xiǎn)：與控制活動(dòng)能力障礙有關(guān)23潛在并發(fā)癥：壓瘡、尿路感染、下肢靜脈栓塞、植物神經(jīng)反射胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房護(hù)理措施

胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與骨折，軟組織損傷有關(guān)I1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合。2、囑患者咳嗽咳痰時(shí)右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。4、遵醫(yī)囑予患者藥物止痛，評(píng)估用藥效果。5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻身，注意保護(hù)好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。6、耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。7、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘發(fā)疼痛。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛：與骨折軟組織損傷、胸腔閉式引流、長期臥床、手術(shù)有關(guān)1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合。2、遵醫(yī)囑與患者使用胸部固定器固定胸廓，囑患者咳嗽咳痰時(shí)右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。4、遵醫(yī)囑予患者曲馬多0.1g肌注止痛，30min后評(píng)估用藥效果。5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻身，注意保護(hù)好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。6、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘發(fā)疼痛。7、患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免牽拉引起疼痛。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。8、定時(shí)與患者翻身，避免術(shù)口長期受壓9、指導(dǎo)患者正確使用止痛泵。9、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。3/3患者胸背部疼痛緩解5/3患者胸腔引流口疼痛緩解22/3患者術(shù)口疼痛解決，左膝關(guān)節(jié)疼痛緩解。胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)氣體交換受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)1、環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度、舒適的體位，患者衣服、床單位清潔干燥，避免感冒。2、遵醫(yī)囑與患者低流量吸氧；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧，觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸等情況，監(jiān)測血?dú)夥治觥?、保持口腔清潔，合理補(bǔ)充水分，幫助患者排痰，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑用止咳、平喘、抗感染等，并觀察用藥反應(yīng)。4、患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，陪伴患者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。5、教會(huì)病人掌握有效的呼吸技巧。?患者呼吸平順胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏：缺乏疾病、手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)1告訴患者及家屬疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者提出對(duì)病情不理解的地方并及時(shí)解答，對(duì)于相關(guān)專業(yè)知識(shí)病人詢問后及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生或請(qǐng)醫(yī)生為患者解答。2、進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)告訴病人操作的目的，注意事項(xiàng)，例如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胸腔閉式引流及使用各種固定器的作用等等。指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)為病人翻身，擦浴、床上大小便、進(jìn)食等。3、告訴患者及家屬手術(shù)前后需要做的準(zhǔn)備，包括用藥、皮膚、飲食、體位等。4、與患者及家屬共同制定一系列的功能鍛煉計(jì)劃，包括術(shù)前呼吸功能鍛煉與術(shù)后的康復(fù)鍛煉，告訴他們功能鍛煉的重要性、持續(xù)性。5、做好心理學(xué)知識(shí)的宣教，使患者及家屬了解心情平穩(wěn)，舒暢對(duì)疾病的好處，教會(huì)患者調(diào)節(jié)心情例如患者心情浮躁時(shí)可以聽聽音樂，聊聊天等。1/3患者及家屬了解部分疾病相關(guān)知識(shí)20/3患者了解手術(shù)的知識(shí)并配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備25/3患者積極配合鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有清理呼吸道無效的可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)有引起或加重脊髓損傷的危險(xiǎn)：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)

病室早上，旁晚開窗通風(fēng)換氣，保持病室內(nèi)適宜溫度和濕度，是病人呼吸通暢。協(xié)助患者有效的咳嗽（咳嗽時(shí)右手輕輕按住胸口，避免咳嗽加重疼痛），患者病情穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑使用脈沖治療進(jìn)行排痰，操作時(shí)應(yīng)該避免骨折位置，翻身時(shí)保持軸線翻身。每班協(xié)助患者定時(shí)翻身，促使?jié)馓导疤叼杷擅?，易于排出。遵醫(yī)囑予患者使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及霧化吸入便于痰排出。囑患者多飲水，進(jìn)食宜清談易消化，忌油膩以免化濕生痰。嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)模糊等呼吸道堵塞的現(xiàn)象。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)以及量。吸痰器備于床邊必要時(shí)吸痰。

脊髓損傷早期患者睡硬板床，避免過度搬動(dòng)。翻身以軸線翻身法。保持軀干上下一致，避免扭曲加重?fù)p傷。注意觀察患者四肢肢端血運(yùn)及感覺，患者出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

遵醫(yī)囑早期予患者使用甲強(qiáng)龍等藥，預(yù)防脊髓繼續(xù)損傷。6/4患者

能有效排痰，呼吸平順6/4患者脊髓損傷未加重胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān)體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān)1、監(jiān)測患者生命征，注意觀察患者的面色，神志如出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，體溫不升，血氧及血壓偏低立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。2、傾聽患者主訴，患者疼痛嚴(yán)重時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑與患者使用止痛藥，并記錄用藥時(shí)間及效果。3、保持病室安靜，溫濕度適宜，入院8小時(shí)前暫禁食，待病情明確在遵醫(yī)囑與患者半流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行胸腔閉式引流，注意記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5、每班做好交接班

每6h監(jiān)測患者的體溫，并記錄。遵醫(yī)囑與患者使用抗生素，患者溫度過高時(shí)遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液口服，使用時(shí)告訴患者藥物的作用，用藥后30h監(jiān)測體溫。患者宜進(jìn)食易消化，保持二便通暢，囑患者多飲水。按時(shí)為患者翻身拍背，患者出汗時(shí)要及時(shí)為患者清理，以免著涼加重感冒。26/3患者未發(fā)生失血性、痛性休克25/3患者體溫恢復(fù)正常。胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療、手術(shù)日期多次變更有關(guān)1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人的舒適感。2、患者入院后熱情接待患者，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與同房病友，做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽患者的感受，對(duì)患者提出的問題耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。3、鼓勵(lì)患者，對(duì)病人的合作與進(jìn)步要給與肯定，使患者增加治療疾病的信心，動(dòng)員患者家屬及同房病友鼓勵(lì)安撫患者，與患者聊疾病之外的東西，轉(zhuǎn)移患者對(duì)病情的過度關(guān)注。4、因患者的病情特殊性，要注意體諒患者的感受，對(duì)患者的負(fù)面情緒要及時(shí)處理，尋找一些樂觀向上的案例鼓勵(lì)患者，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，盡量避免全用生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語與患者宣教。5、為患者做各項(xiàng)治療時(shí)要告訴患者治療的目的，時(shí)間、注意事項(xiàng)。取得患者的支持和配合，動(dòng)作輕柔避免弄疼患者。因患者癱瘓?jiān)诖矡o法活動(dòng)護(hù)士要及時(shí)巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。6、因各種原因患者手術(shù)日期一再更改，患者情緒不穩(wěn)定，因第一時(shí)間安撫患者，告訴患者日期更改的原因，例如月經(jīng)期無法做手術(shù)的原因與更換手術(shù)教授的原因，使患者心情穩(wěn)定。1/3患者情緒相對(duì)穩(wěn)定且積極配合治療18/3手術(shù)日期確定，患者積極配合治療及術(shù)前功能鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān)妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下60~100cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的應(yīng)置于液平面以下1~2cm保持直立位。引流瓶每日更換清理消毒，并做好引流液計(jì)量及時(shí)準(zhǔn)確記錄，更換水封瓶液體時(shí)要保持無菌操作，夾好引流管再更換。因患者是平臥位，水柱波動(dòng)不是很明顯，每班護(hù)士要做好交班，注意觀察水柱波動(dòng)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為患者翻身或更換水墊時(shí)注意保護(hù)好管道，防止?fàn)坷鸸艿烂撀?、床單位清潔干燥、無皺褶、無雜屑，為患者更換床單時(shí)避免拖、拉、拽。為患者做好壓瘡評(píng)估，告訴患者及家屬評(píng)估的意義，取得患者及家屬的配合。囑患者家屬為病人補(bǔ)充足夠的水分和營養(yǎng)物質(zhì)。2、患者胸椎骨折需取平臥位睡硬板床，易引起壓瘡，護(hù)士早晚協(xié)助患者家屬溫水擦浴，病情急性期不能翻身時(shí)應(yīng)臀部置水袋，每兩小時(shí)更換，軟枕抬高下肢，囑患者家屬經(jīng)常按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。4、患者左橈骨骨折帶有夾板固定，應(yīng)與患者軟枕抬高患肢促進(jìn)血液循環(huán)促使水腫消退，每班注意觀察患肢夾板固定處及胸部固定器處皮膚，認(rèn)真詢問患者固定的松緊度，做好此處皮膚清潔，避免摩擦引起皮損，或者張力性水泡6/3置管期間患者引流通暢。6/4患者皮膚完好胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動(dòng)有關(guān)腹瀉：與患者使用導(dǎo)瀉藥及長期臥床腸道功能減弱有關(guān)1、囑患者少量多餐，飲食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纖維素多的食物和充足的水分?jǐn)z入。2、訓(xùn)練排便，指導(dǎo)及協(xié)助患者在餐后30進(jìn)行的腹部按摩，順結(jié)腸走向方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便?；颊呓獯蟊銜r(shí)注意隱私的保護(hù)。3、遵醫(yī)囑與患者使用番瀉葉泡水溫服，告知患者用法，注意事項(xiàng)，患者無法解出大便及時(shí)安慰患者，告訴患者不可強(qiáng)行用力解大便，以免加重病情，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑與患者灌腸及使用開塞露等治療。患者解出大便后注意做好皮膚清潔護(hù)理。1立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用蒙脫石散與患者泡水服用，及時(shí)巡視患者詢問患者病情。2、做好患者的清潔護(hù)理，使用溫水擦拭患者皮膚，注意觀看患者皮膚情況，患者皮膚潮紅因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮膚，注意更換水墊和為患者翻身，以免脆弱皮膚長期受壓引起壓瘡。3、遵醫(yī)囑與患者補(bǔ)液，防止患者腹瀉嚴(yán)重導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡。11/3患者解出大便14/3患者腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與患者長期臥床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān)1、觀察患者皮膚黏膜情況，囑患者每天補(bǔ)充足量的水分。2、患者發(fā)燒出汗及時(shí)遵醫(yī)囑處理，防止患者持續(xù)高熱缺水，每天飲食營養(yǎng)豐富，富含維生素。3、遵醫(yī)囑予患者補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，并及時(shí)抽血檢查1、保持病室安靜，避免大聲喧鬧。病室溫濕度適宜，床單位清潔干燥，被子厚度適宜，盡量予患者關(guān)燈睡覺，不能關(guān)燈時(shí)拉好床簾，以保證舒適的睡眠環(huán)境。建立良好的睡眠習(xí)慣，白天盡量不睡覺過多，以免晚上睡不著，睡前可予患者溫水擦浴，按摩肢體，太陽穴，聽輕音樂或者喝一杯純牛奶等促進(jìn)睡眠。晚間患者睡覺打開尿管，以免患者因尿急影響睡眠。2、詢問患者感受了解患者睡不著的原因及時(shí)為患者解決，患者剛?cè)朐簳r(shí)因擔(dān)心疾病及疾病引起的疼痛而睡不著，要做好患者的心里護(hù)理，并報(bào)告醫(yī)生患者的情況遵醫(yī)囑與患者使用曲馬多肌注緩解疼痛、安定口服促進(jìn)睡眠，注意評(píng)估患者用藥后的療效。24/3患者電解質(zhì)紊亂已糾正6/3患者睡眠良好胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有關(guān)節(jié)僵直的可能：與左上肢長期固定，左下肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與飲食形態(tài)改變及食欲降低有關(guān)I1、指導(dǎo)及協(xié)助患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉，告訴其功能鍛煉的重要性，注意事項(xiàng)。2、手術(shù)前及患者手術(shù)后三天患者可做直腿抬高、關(guān)節(jié)屈曲等鍛煉，手術(shù)3~7后患者病情穩(wěn)定可加大鍛煉難度。3、患者左橈骨夾板固定時(shí)可進(jìn)行指端活動(dòng)，夾板取出后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。4、患者左下肢可放置軟枕或肢具防止足下垂，遵醫(yī)囑與患者進(jìn)行氣壓治療，電腦中頻理療、按摩及針灸等治療。1、了解患者每天的飲食情況，進(jìn)食的時(shí)間，量，食物的種類等，了解患者食欲差的原因。合理安排進(jìn)餐前后的治療，消除不利于進(jìn)食的氣味，做好指導(dǎo)患者及家屬做好口腔清潔。2、患者暫禁食時(shí)要遵醫(yī)囑予患者補(bǔ)充能量，患者可以進(jìn)食后應(yīng)給患者提供高蛋白，富含維生素，易消化的食物，少吃多餐，以防進(jìn)食過多引起腹脹不消化。患者飲食要豐富多樣以增加患者的食欲，囑患者多飲水，保持二便通暢。3、患者部分藥物會(huì)影響胃腸道黏膜，導(dǎo)致食欲不振。遵醫(yī)囑與患者使用奧美拉唑等護(hù)胃藥。6/4患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵直6/4患者營養(yǎng)狀況良好胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)活動(dòng)無耐力：與骨折，胸腔積液、脊髓損傷有關(guān)。1患者入院時(shí)言語輕微，輕度活動(dòng)就感覺疲勞，應(yīng)遵醫(yī)囑患者吸氧、輸液、使用固定器固定骨折部位及行胸腔閉式引流術(shù)等治療。2、合理安排活動(dòng)內(nèi)容，急性期暫臥床休息，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者右側(cè)肢體活動(dòng)，例如拿東西，自己拉被子等。以患者適勞為主，鍛煉前后注意監(jiān)測患者生命體征，鍛煉過程觀察患者的面色，呼吸情況。患者手術(shù)后適當(dāng)增加四肢的活動(dòng)度及翻身。鍛煉右下肢抗重力，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢執(zhí)物。待胸椎穩(wěn)定后遵醫(yī)囑與患者腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)式）。一天3~4次，抬起次數(shù)以患者耐受情況逐漸增加。鼓勵(lì)患者自行翻身。拍片復(fù)查胸椎恢復(fù)情況，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者使用助行器下地站立鍛煉，注意防止患者跌倒。將患者每天鍛煉的情況認(rèn)真記錄。

10/4患者雙上肢耐力增加，可下地站立1~2分鐘胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)自理缺陷：與橈骨骨折，左下肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)有關(guān)1、協(xié)助患者做好病人的生活護(hù)理，例如飲食、擦浴、大小便及生理期的護(hù)理。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)避免強(qiáng)行搬運(yùn)加重脊髓損傷及磨損皮膚。2、指導(dǎo)患者及家屬做好功能鍛煉，術(shù)后病情穩(wěn)定后鍛煉患者自行翻身，右下肢抗重力活動(dòng)，左下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、協(xié)助患者坐起及下床站立鍛煉等。1、做好患者的心理護(hù)理，使患者能接受自身的角色轉(zhuǎn)換，安心配合治療和護(hù)理。每天協(xié)助患者家屬做好患者的生活護(hù)理，注意保護(hù)患者的隱私及尊嚴(yán)。每天指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、術(shù)前患者右手肢體功能完好，可將患者物品放在伸手易得的地方囑患者自行拿東西等鍛煉；術(shù)后患者病情穩(wěn)定后可指導(dǎo)患者自行進(jìn)食、飲水，洗臉漱口，翻身等鍛煉，鍛煉時(shí)應(yīng)注意觀察患者面色，做好安全防護(hù)。6/4患者能自行翻身，經(jīng)協(xié)助可短暫坐起及站立6/4患者上肢活動(dòng)完好，可完成部分自理活動(dòng)胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān)自我形象紊亂：與脊髓損傷無法正常行走及有關(guān)1截癱早期留置尿管，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2周后改為定時(shí)開放（每2~4小時(shí)一次）或詢問患者是否有尿意來開放尿管，以防泌尿系感染和膀胱萎縮。鼓勵(lì)患者多飲水：每天2000ml左右，以稀釋尿液。每日清潔和護(hù)理會(huì)陰部，每3天更換一次導(dǎo)尿管。3、患者手術(shù)結(jié)束后病情穩(wěn)定，膀胱訓(xùn)練合格后遵醫(yī)囑予患者拔尿管，拔尿管后詢問患者小便情況，量、是否有有尿頻，尿痛?；颊呓獠怀鲂”阋獏f(xié)助患者排小便可用溫毛巾敷在小腹，按摩膀胱等刺激排尿?；颊邔?shí)在解不出遵醫(yī)囑予患者一次性導(dǎo)尿或再次插尿管，再指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練例如提肛鍛煉等。4、患者尿潴留時(shí)一定做好心理護(hù)理。患者脊髓損傷導(dǎo)致下肢截癱醫(yī)生告知患者病情后，護(hù)士要第一時(shí)間評(píng)估患者心理，鼓勵(lì)患者說出心理感受，對(duì)疾病的理解和看法，鼓勵(lì)患者說出未來的打算鼓勵(lì)患者。告訴患者同種病例患者的積極方面，與患者家屬鼓勵(lì)患者積極配合治療，為患者提示生活中美好的方面，注意保護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)，在患者面前不說消極的話語，協(xié)同病室病友與患者交流使患者對(duì)疾病，對(duì)生活充滿信心。

24/3患者拔尿管后可自行排尿6/4患者能面對(duì)自己健康形態(tài)改變并配合積極鍛煉胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)I1患者翻身時(shí)保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起疼痛。2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引起疼痛。3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時(shí)更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。4、患者因長時(shí)間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次鍛煉時(shí)間15到20分鐘，以患者適勞為主。5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有受傷的危險(xiǎn)：與控制活動(dòng)能力障礙有關(guān)患者術(shù)后病情穩(wěn)定可自行翻身，患者床單位應(yīng)安置好床欄，注意檢查患者床欄的穩(wěn)固性，防止患者翻身時(shí)全部重量壓在床欄上因其不穩(wěn)固尓墜床。患者左膝關(guān)節(jié)因長期臥床導(dǎo)致僵硬疼痛，與患者鍛煉時(shí)應(yīng)注意其活動(dòng)度順次漸進(jìn)，防止活動(dòng)量過大引起骨折。患者胸椎復(fù)查恢復(fù)穩(wěn)定后進(jìn)行腰背肌鍛煉、坐起及助行器站立鍛煉時(shí)應(yīng)做好安全指導(dǎo)