直腸癌教學(xué)護(hù)理查房課件

一例直腸癌患者護(hù)理查房

外科四病區(qū)劉榮榮

2013.10.31

直腸癌教學(xué)護(hù)理查房目錄一、直腸癌的相關(guān)知識(shí) 二、病史三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康教育直腸癌教學(xué)護(hù)理查房一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)直腸癌教學(xué)護(hù)理查房直腸癌教學(xué)護(hù)理查房是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。直腸癌直腸癌教學(xué)護(hù)理查房遺傳因素飲食與致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥病因直腸癌教學(xué)護(hù)理查房（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床表現(xiàn)直腸癌教學(xué)護(hù)理查房

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤(rùn)型癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

大體分型直腸癌教學(xué)護(hù)理查房檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。

檢查及

診斷直腸癌教學(xué)護(hù)理查房一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

處理原則直腸癌教學(xué)護(hù)理查房二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則直腸癌教學(xué)護(hù)理查房局部切除術(shù)

近年來發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除術(shù)進(jìn)路有經(jīng)肛門、經(jīng)括約肌、經(jīng)骶骨和經(jīng)腹局部切除4種，要根據(jù)腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術(shù)進(jìn)路直腸癌教學(xué)護(hù)理查房腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設(shè)計(jì)了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會(huì)陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

直腸癌教學(xué)護(hù)理查房經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周圍組織，則不宜采用。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門功能好。缺點(diǎn)是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì),該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房Dixon手術(shù)圖示直腸癌教學(xué)護(hù)理查房經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房姑息性手術(shù)

如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時(shí)微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢(shì)，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點(diǎn)（喪失了手的觸覺，機(jī)械要求高，費(fèi)用昂貴等）限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房二、病史直腸癌教學(xué)護(hù)理查房34床，劉家金，男，76歲診斷：直腸癌患者于一月前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門墜脹不適伴大便不成、大便次數(shù)增多，癥狀漸進(jìn)性加重，無血便及黑便，近期漸進(jìn)性消瘦。入院時(shí)生命體征:T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp：120/90mmHg患者信息直腸癌教學(xué)護(hù)理查房相關(guān)檢查：肛門視診膝胸位12點(diǎn)可見一約0.5X0.6cm暗紅色皮贅物，肛門周圍無瘺口，直腸指檢手指通過順利，肛門括約肌緊張適中，手指進(jìn)入約6cm處可觸及環(huán)形不規(guī)則腫塊，表面凹凸不平，質(zhì)地較硬，無明顯觸痛，指套退出無膿血。從病史及體格檢查初步診斷為直腸占位，高度懷疑直腸癌，等待腸鏡加病理結(jié)果再次制定治療方案?；颊咝畔⒅蹦c癌教學(xué)護(hù)理查房相關(guān)疾病情況2013.10.22盆腔CT提示直腸占位。處理：患者今日下午行內(nèi)鏡檢查給予腸道準(zhǔn)備。2013.10.23腸鏡提示距肛門約5-6cm處見管腔環(huán)周狹窄，黏膜增生糜爛，腸鏡勉強(qiáng)可通過提示直腸癌，胸部CT右肺中上葉小結(jié)節(jié)，左下肺炎可能，建議治療后復(fù)查，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持！患者于10-28上午在全麻加硬膜外麻醉下行直腸癌根治術(shù)（mile~s）。置左下腹壁降結(jié)腸人工肛門造口，骶前放置引流管一根及胃管，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml術(shù)畢安返。10-29、10-30、10-31分別輸2個(gè)單位A型血漿，無輸血反應(yīng)，并拔除胃管。2013-11-04拔除骶前引流管，并減少補(bǔ)液量，指導(dǎo)其進(jìn)食。2013-11-12人工肛門正常排氣排便，未及壞死，梗阻。予以出院。

直腸癌教學(xué)護(hù)理查房三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施直腸癌教學(xué)護(hù)理查房P1：焦慮（2.3-2.11）：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)

I1：

①向患者解釋相關(guān)疾病知識(shí)②舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持

O1：現(xiàn)患者焦慮情緒已消失P2：排尿異常（2.8-2.15）：術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)

I2:

①妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流；②在無菌操作下更換引流袋；③會(huì)陰護(hù)理每天兩次；④注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；⑤術(shù)后一天夾住尿管，定時(shí)開放訓(xùn)練膀胱張力

O2：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染護(hù)理診斷及護(hù)理措施直腸癌教學(xué)護(hù)理查房P3:

疼痛（2.8-2.21）：與手術(shù)切口有關(guān)

I3:

①解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理②協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力③指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力④保持病房環(huán)境安靜舒適

O3:現(xiàn)患者主訴疼痛緩解P4:

活動(dòng)無耐力（2.8-2.21）：與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I4:

①補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)②遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療③鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動(dòng)

O4:

現(xiàn)患者可在協(xié)助下離床行走P5:知識(shí)缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)

I5:

①向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)②告知患者手術(shù)前后的配合方法

O5:患者基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)直腸癌教學(xué)護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險(xiǎn)：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎，協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽至今無墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)勤漱口至今沒有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況至今沒有吻合口瘺的發(fā)生直腸癌教學(xué)護(hù)理查房直腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。（3）充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（4）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。（5）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。（6）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。

護(hù)理直腸癌教學(xué)護(hù)理查房2、術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。（3）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。（4）長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。（5）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。

(6)作好人工肛門的護(hù)理。直腸癌教學(xué)護(hù)理查房四、健康教育直腸癌教學(xué)護(hù)理查房排便節(jié)制