質(zhì)控工作階段性匯報課件

2016年上半年質(zhì)控工作匯報趙莉君

2016.08.18質(zhì)控工作階段性匯報下半年工作計劃三上半年工作匯總一本次會議需要討論決議的事項三二目錄質(zhì)控工作階段性匯報1．電子化質(zhì)控考核2．電子化質(zhì)控反饋及記錄3．電子化問卷調(diào)查測評4．電子化考核培訓(xùn)內(nèi)容5.依托質(zhì)量管理平臺保障各部門協(xié)同辦公6.引導(dǎo)科主任關(guān)注運行質(zhì)量指標7.各部門用指標數(shù)據(jù)做成效分析8．各部門以不良事件數(shù)據(jù)做管控醫(yī)療安全成效分析9.以QC小組活動推廣管理工具應(yīng)用10.醫(yī)院三級質(zhì)控組織有效運轉(zhuǎn)集職能科室合力，實現(xiàn)10大目標質(zhì)控工作階段性匯報1.月質(zhì)控考核電子化為“考核”減負6“指標分析”為“數(shù)據(jù)統(tǒng)計”減負4.信息系統(tǒng)上報為“不良事件”管理減負依托質(zhì)量管理平臺保障各部門協(xié)同辦公減負2.在線考試為“培訓(xùn)”減負3.電子化“滿意度調(diào)查”為“測評”減負5.利用“工作流”為上傳下達減負質(zhì)控工作階段性匯報3.22召開醫(yī)院質(zhì)量安全委員會協(xié)調(diào)會3.29召開2016年第一次“醫(yī)院質(zhì)量安全委員會”并確定了下屬的11個專業(yè)委員會及47個科級質(zhì)控小組。4.22院級質(zhì)控考核組本年度第一次在院例會上進行質(zhì)控工作匯報，質(zhì)控辦對全院中層干部講解2016年“質(zhì)控持續(xù)改進方案”。3.21質(zhì)控平臺開始在臨床科室試運行協(xié)同辦公的部分功能：

郵件中心、即使通信、我的任務(wù)、內(nèi)部論壇。3.22-4.2質(zhì)控收集了14條線的質(zhì)控查房的標準。4.11-15護理部第一次使用電子平板進行月度考核。5.16—22院感進行電子考核試用。5.23—27醫(yī)療進行考核系統(tǒng)提交結(jié)果測試。其中護理已經(jīng)累計了三個月的考核數(shù)據(jù)。3.24ICU系統(tǒng)上報了第一件“護理不良事件”，截止8.17全院系統(tǒng)共上報191件，8.11我院上報系統(tǒng)與國家衛(wèi)生部對接，實現(xiàn)直報。3.24質(zhì)控第一次在平臺發(fā)起任務(wù)，使臨床電子填報并提交職能科室反饋單，截止7.22各職能科室平臺發(fā)起任務(wù)742條，其中醫(yī)務(wù)處114條。第七章運行指標于8.12共采集268條，下發(fā)科室80條。4.20質(zhì)控辦利用平臺進行了“不良事件”的在線考試功能，登錄平臺考試共421人。截止7.22登錄考試共3196人次。5.16質(zhì)控辦第一次在平臺為后勤處發(fā)放了“滿意度調(diào)查表”填報人數(shù)351人，收集意見與建議63條。黨辦于6.14、7.21在平臺發(fā)放“滿意度調(diào)查表”，截止8.5平臺收集調(diào)查表23張，全院填報3511人次，收集建議與意見171條。質(zhì)控工作階段性匯報2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報1.明確各“委員會”職責，引導(dǎo)決策層2016年3.29醫(yī)院質(zhì)量安全委員會決議確定了我院的11個專業(yè)委員會。討論并通過了《2016年全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》，質(zhì)控辦按照方案對院、科兩級質(zhì)控組織的工作進行推進。截止8月初共9委員會召開了15次會議，通過并決議17個事項。2.規(guī)定了“質(zhì)控匯報”內(nèi)容，引導(dǎo)“管理層”2016年4.22質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、藥劑科、院感辦在院例會上進行了匯報，按照方案要求臨床科室的夜查房扣罰分數(shù)將匯入每月一次的全面質(zhì)量考核結(jié)果。各考核組質(zhì)量考核得分后三名，要在匯報會上全院通報。2016年5.6、5.13審計處、醫(yī)保辦、病案室、設(shè)備處、耗材、保衛(wèi)處、院辦、黨辦、后勤處、科教處、信息處、輸血科將日常的檢查結(jié)果結(jié)合臨床反饋、整改成效進行匯報。.質(zhì)控辦與各職能科室一起參加“科級質(zhì)控”，引導(dǎo)“執(zhí)行層”質(zhì)控工作階段性匯報2016醫(yī)院各專業(yè)委員會會議情況匯總科室委員會會議時間會議次數(shù)會議內(nèi)容醫(yī)務(wù)處病案管理委員會2016.3.2第一次關(guān)于病案管理委員會終末質(zhì)控考核制度2016.3.22第二次病歷質(zhì)控匯總分析醫(yī)療質(zhì)量安全委員會2016.4.8第一次2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工作計劃，強調(diào)重點科室，如重癥醫(yī)學(xué)、麻醉科、急診科的監(jiān)管加強管理。輸血安全質(zhì)量管理委員會2016.4.7第一次2016年工作計劃，對提案問題進行討論。倫理管理委員會2016.8.17

第一次通過了委員會的組織架構(gòu)和章程與職責。護理部護理質(zhì)量安全委員會2016.7.7第一次①完成二級庫的標準化管理；②完善護理單元的移動護理服務(wù)系統(tǒng)；③完成院感對保潔人員的相關(guān)培訓(xùn)；④藥劑科夜間安排值班人員滿足臨床使用；⑤為臨床配備藥品專業(yè)加熱器具和化療藥物的防護措施（生物安全柜）。藥劑科藥事管理委員會2016.1.28第一次超說明書用藥討論：制定了張家口市第一醫(yī)院超說明書用藥目錄和指南（2016版）。2016.4.28第二次討論調(diào)整藥事管理和藥物治療學(xué)委員會組織機構(gòu)和藥事管理專家?guī)斓娜藛T組成：確定了張家口市第一醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織機構(gòu)和藥事管理專家?guī)斐蓡T名單。設(shè)備科醫(yī)學(xué)裝備管理委員會2016.5.5第一次①討論自2003年以來我院醫(yī)學(xué)裝備報廢事項；②進行2016年各臨床醫(yī)技科室設(shè)備購置可行性論證。2016.5.18第二次完成報廢醫(yī)學(xué)裝備的議題，由回收公司回收。院感辦醫(yī)院感染管理委員會2016.7.27第一次①院感院級制度和院感管理質(zhì)量控制指標討論；②多重耐藥菌轉(zhuǎn)科通知的形式，多重耐藥菌感染患者部分醫(yī)療用品全院統(tǒng)一專欄放置，制作統(tǒng)一的多耐患者、家屬、陪護人員告知單醫(yī)療耗材與試劑管理科耗材與試劑管理委員會2016.8.4

科教處學(xué)術(shù)管理委員會2016.8

后勤處保衛(wèi)處環(huán)境與安全管理委員會2016.8.4第一次①增強全院醫(yī)務(wù)人員的消防安全意識；②加強對病區(qū)用水用電、公共物品的管理；③加強對后勤、保衛(wèi)處人員院感知識的培訓(xùn)；④建議藥劑科外部車輛錯峰時間送藥；⑤安裝大型設(shè)備需上報后勤管理處，簽訂安全協(xié)議書，維護院內(nèi)環(huán)境；⑥整改院內(nèi)、樓內(nèi)的各種線路，防止火災(zāi)隱患；⑦修建門診樓消防自動報警系統(tǒng)。2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報1.“早交班”匯報追蹤職能科室管理成效

按照《全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》各職能處室除院例會的質(zhì)控工作匯報外，在每月月末的早交班會議中對會議決議事項的落實情況進行匯報。截止7月共追蹤匯報事項19條。自7.26起為配合評審辦工作推進加入“評審工作進展匯報”?！?.利用“質(zhì)控平臺”統(tǒng)計監(jiān)管科室執(zhí)行成效2016.6.7質(zhì)控辦在院例會上對《推進科級質(zhì)控工作方案》進行解讀。2016年6.8例會喬院長提出將科級質(zhì)控會與績效考核相結(jié)合。利用質(zhì)控平臺動態(tài)管理科室的質(zhì)控工作。平臺不僅為職能及臨床科室繁瑣的檢查、督導(dǎo)、反饋工作減負，質(zhì)控辦還根據(jù)平臺監(jiān)控和統(tǒng)計科室負責人是否關(guān)注科室質(zhì)控指標、及時反饋職能科室整改任務(wù)、科室是否將月度質(zhì)控問題與科室運行指標相結(jié)合并給與分析和通報。

質(zhì)控工作階段性匯報正確的廢話2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報逆水行舟，不進則退2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報醫(yī)院評審標準2011版名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務(wù)1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計66734263648廣州內(nèi)審--------評審條款解讀質(zhì)控工作階段性匯報監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)、整改后數(shù)據(jù)質(zhì)量管理工具應(yīng)用主要質(zhì)量缺陷改進的成效（負性安全事件）計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評價等工作發(fā)現(xiàn)問題+查找原因＋解決問題+有成效+提出新目標

＝“持續(xù)改進”

廣州內(nèi)審--------評審條款解讀對持續(xù)改進成效的判斷2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報

整個質(zhì)控過程要做到（1）執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，按計劃時間表按時、按質(zhì)、按量完成工作進度；執(zhí)行力＝準度（方向）×精度（品質(zhì)）×速度（效率）（2）督查到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督查；（3）獎懲到位：以激勵和獎勵為主，有具體的處罰措施；（4）及時總結(jié)與整改：每項工作結(jié)束后都要及時進行總結(jié)、評估、反饋、整改提高的數(shù)據(jù)體現(xiàn)……有沒有規(guī)有沒有做有沒有果有沒有改有沒有效廣州內(nèi)審--------評審條款解讀有沒有記?。≠|(zhì)控工作階段性匯報誰來引導(dǎo)科主任管理科室質(zhì)量指標2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報用數(shù)據(jù)體現(xiàn)職能部門的管理成效2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報各職能部門在總結(jié)時按照“運行指標監(jiān)測成效對比”、“全面質(zhì)量考核結(jié)果通報”、“不良事件匯總分析”，以上內(nèi)容以PPT的形式進行限時匯報，同時將匯報PPT提交質(zhì)控辦。

各職能部門在總結(jié)時按照“運行指標監(jiān)測成效對比”、“全面質(zhì)量考核結(jié)果通報”、“不良事件匯總分析”，以上內(nèi)容以PPT的形式進行限時匯報，同時將匯報PPT提交質(zhì)控辦。2024/5/7質(zhì)控工作階段性匯報山西省兒童醫(yī)院終末質(zhì)量——醫(yī)療統(tǒng)計指標項目完成指標1住院人次36842床位使用率108.82%3平均住院日7.21天4治愈率72.01%5好轉(zhuǎn)率23.17%6未愈率4.62%7病死率0.20%8危重病人搶救成功率96.41%9平均住院費用6563.42元10入院與出院診斷符合率98.02%11三日確診率99.78%12門診與出院診斷符合率99.9%13手術(shù)總例數(shù)95514術(shù)前與術(shù)后診斷符合率100%15無菌手術(shù)例數(shù)27116無菌手術(shù)感染率017甲級愈合率98.89%18院內(nèi)感染率2.93%19病理診斷符合率99.65%20住院藥占比32.05%21門診人次5829622急診留觀人數(shù)21123外科門診手術(shù)例數(shù)6524門診均費用243.38元25門診藥占比40.39%26全院藥占比35.13%27服務(wù)半徑（本市）39.83%28服務(wù)半徑（本?。?8.32%29服務(wù)半徑（省外）1.85%30甲級病案率100%1.重點監(jiān)控指標完成情況2.數(shù)據(jù)變化分析3.異動指標排序質(zhì)控工作階段性匯報四.院科兩級質(zhì)控目前存在的問題4.考核標準和扣分怎樣同質(zhì)？6.科級質(zhì)控會議記錄兌現(xiàn)績效是否能夠堅持？2.考核提交時間滯后已影響績效統(tǒng)計，如何解決？1.全面質(zhì)量考核的缺陷率該不該完成？3.雷同的考核總結(jié)該不該寫？怎樣寫？5.院辦收集臨床科室對行政醫(yī)輔的意見與建議是否要取消？質(zhì)控工作階段性匯報

3.考核總結(jié)該不該寫

2.考核結(jié)果提交滯后

4.考核標準同質(zhì)化

5.行政醫(yī)輔意見收集

6.科級質(zhì)控會議的推進

1.缺陷率該不該取消5%的缺陷率不能取消，各職能科室在今后的考核中努力達標考核總結(jié)形式化的內(nèi)容太多，建議取消，以季度匯報代替月度總結(jié)-考核方法和形式會不斷改進一，考核者的能力也要不斷培訓(xùn)達到同質(zhì)化。1）各考核組會改進工作按照時間要求提交結(jié)果2）審計處建議必要時給予經(jīng)濟處罰-1）院辦準備參加醫(yī)療夜查房，到臨床一線收集問題與意見2）院辦將黨辦在“滿意度”-調(diào)查時收集到的意見與建議匯總-科級質(zhì)控會醫(yī)務(wù)處會在平臺上收集會議申請，選擇參會，月末要求科室將《質(zhì)控會議記錄》上交審核，每季、每半年、每年要上交《科室質(zhì)控分析報告》，要體現(xiàn)管理工具運用及數(shù)據(jù)分析變化，月度將完成會議情況上報質(zhì)控辦，季末由質(zhì)控辦匯總結(jié)果提交審計。--協(xié)調(diào)會意見質(zhì)控工作階段性匯報●對不良事件上后科室整改和分析中管理工具的運用進行培訓(xùn)——8月16日完成對管理工具的運用進行第三次培訓(xùn)——8月17日完成醫(yī)務(wù)處下發(fā)《科級質(zhì)控會議制度》，明確科級質(zhì)控的內(nèi)容及形式，上報提交流程，將科級質(zhì)控會職能部門的督導(dǎo)形成常態(tài)化，將科級質(zhì)控與績效掛鉤制度化—8月30日前完成選送”醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的優(yōu)秀案例”參加省衛(wèi)計委評比——8月22日前完成質(zhì)控工作階段性匯報2024/5/7質(zhì)控工作