病歷質(zhì)量評審管理制度

病歷質(zhì)量評審管理制度1.前言本制度為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷質(zhì)量評審工作，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和安全性，保障患者權(quán)益，訂立了病歷質(zhì)量評審管理制度。本制度針對醫(yī)院的醫(yī)療記錄質(zhì)量評審工作進(jìn)行規(guī)范，明確了病歷質(zhì)量評審的流程、責(zé)任、標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)管理措施，以確保醫(yī)院病歷質(zhì)量評審工作的科學(xué)性和有效性。2.質(zhì)量評審的目的病歷質(zhì)量評審的目的是通過對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療記錄的評價(jià)與分析，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療記錄中存在的問題，提高病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和安全性，保障患者權(quán)益。具體目標(biāo)如下：提高醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性。改善醫(yī)療記錄的規(guī)范化程度，確保符合相關(guān)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療記錄中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)和防范。保障患者隱私和醫(yī)療信息安全。3.質(zhì)量評審的范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病歷的質(zhì)量評審工作。涵蓋各科室和門診的病歷，包含住院病歷、門診病歷、急診病歷等。4.質(zhì)量評審的流程4.1提交病歷每個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)師在完成病歷后，需在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病歷提交至質(zhì)量管理部，供應(yīng)給質(zhì)量評審小組進(jìn)行評審。4.2質(zhì)量評審小組的成立醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量評審小組，由各科室的主治醫(yī)師、護(hù)士和質(zhì)量管理部的工作人員構(gòu)成。小構(gòu)成員由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命，任期一年。4.3質(zhì)量評審的標(biāo)準(zhǔn)與方法質(zhì)量評審小組依據(jù)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)規(guī)范和醫(yī)院內(nèi)部制度建立評審標(biāo)準(zhǔn)。評審方法重要包含以下步驟：針對醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性進(jìn)行評審。對病歷中緊要信息的記錄和使用進(jìn)行評審。對醫(yī)師的主觀推斷和決策進(jìn)行評審。對醫(yī)療記錄的隱私保護(hù)和信息安全進(jìn)行評審。4.4質(zhì)量評審的周期質(zhì)量評審小組將每月定期開展病歷質(zhì)量評審工作。每次評審周期不超出一個(gè)月，具體時(shí)間由質(zhì)量評審小組確定。4.5質(zhì)量評審的結(jié)果反饋質(zhì)量評審小組依據(jù)評審結(jié)果，編制評審報(bào)告，并將報(bào)告反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。質(zhì)量評審報(bào)告應(yīng)包含評審結(jié)果、問題和改進(jìn)建議等內(nèi)容。4.6改進(jìn)和追蹤科室應(yīng)依據(jù)質(zhì)量評審報(bào)告中的問題和改進(jìn)建議，訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成改進(jìn)工作。質(zhì)量管理部對改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和檢查，并進(jìn)行記錄。5.質(zhì)量評審的責(zé)任5.1科室的責(zé)任科室負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)按要求填寫、保管和提交病歷，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性。科室應(yīng)對病歷質(zhì)量評審結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，訂立改進(jìn)措施并負(fù)責(zé)改進(jìn)工作。5.2質(zhì)量評審小組的責(zé)任質(zhì)量評審小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量評審工作，訂立評審標(biāo)準(zhǔn)和方法，進(jìn)行質(zhì)量評審，并編制評審報(bào)告并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。5.3質(zhì)量管理部的責(zé)任質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)的病歷質(zhì)量評審工作。質(zhì)量管理部應(yīng)監(jiān)督科室的改進(jìn)工作，并對改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤和檢查。6.監(jiān)督和懲罰對于病歷質(zhì)量評審中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題和違反紀(jì)律的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)制度進(jìn)行監(jiān)督和懲罰。具體懲罰措施將依據(jù)違規(guī)情況決議，包含但不限于口頭警告、書面警告、記過、記大過、停職、降職、開除等。7.附則本制度的解釋權(quán)