臨床檢驗(yàn)專業(yè)、病理專業(yè)、醫(yī)療感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

附件1

麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、麻醉科醫(yī)患比

定義：麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期麻醉科完成麻醉總例次數(shù)

（萬(wàn)例次）的比例。

計(jì)算公式:

麻醉科醫(yī)患比二同黑黑黑黑黑;藍(lán)X100%

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

二、各ASA分級(jí)麻醉患者比例

定義：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于接受麻醉患者的病情危

重程度進(jìn)行分級(jí)。各ASA分級(jí)麻醉患者比例是指該ASA分級(jí)麻醉患者數(shù)占

同期各ASA分級(jí)麻醉患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

該ASA分級(jí)麻醉患者數(shù)

各ASA分級(jí)麻醉患者比例=X100%

同期各ASA分級(jí)麻醉患者總數(shù)

意義：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫(yī)療機(jī)

構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

三、急診非擇期麻醉比例

定義：急診非擇期手術(shù)所實(shí)施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診非擇期手術(shù)所實(shí)施的麻醉數(shù)

急診非擇期麻醉比例=X100%

同期麻醉總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

四、各類麻醉方式比例

定義：各類麻醉方式比例是指該麻醉方式數(shù)占同期各類麻醉方式總數(shù)的比

例。

計(jì)算公式:

各類麻醉方式比例=該麻醉方式數(shù)X100%

同期各類麻醉方式數(shù)

意義：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用各類麻醉方式所占比重，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)

療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

注：麻醉方式分為5類：

（一）椎管內(nèi)麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯(lián)合麻醉，髓麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支氣管插管全麻，氣管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+

氣管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）復(fù)合麻醉：包括插管全麻+椎管內(nèi)麻醉，非插管全麻+椎管內(nèi)麻醉；

插管全麻+神經(jīng)阻滯，非插管全麻+神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯；

（五）其他麻醉方式：包括神經(jīng)阻滯，局麻強(qiáng)化MAC,其他。

五、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率

定義：麻醉開(kāi)始是指麻醉醫(yī)師開(kāi)始給予患者麻醉藥物。麻醉開(kāi)始后手術(shù)取

消率是指麻醉開(kāi)始后手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)取消的數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

麻醉開(kāi)始后手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)取消的數(shù)

麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率=x1000%o

同期各類麻醉方式數(shù)同期麻醉總數(shù)

意義：體現(xiàn)麻醉計(jì)劃性和管理水平，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過(guò)程

指標(biāo)之一。

六、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率

定義：入PACU超過(guò)3小時(shí)的患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)轉(zhuǎn)出延遲率=入PACU超過(guò)3小時(shí)的患者數(shù)

如PACU患者總數(shù)

x1000%o

意義：體現(xiàn)手術(shù)和麻醉管理水平，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過(guò)程指

標(biāo)之一。

七、PACU入室低體溫率

定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測(cè)量體溫低于35.5℃。PACU

入室低體溫率，是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比

例。體溫測(cè)量的方式推薦為紅外耳溫槍。

計(jì)算公式：

PACU入室低體溫率=「黑入室低段片xlOO%

同期入PACU患者總數(shù)

意義：反映圍手術(shù)期體溫保護(hù)情況，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要

過(guò)程指標(biāo)之一。

八、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指在開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)前并無(wú)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃,

而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率，是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者

數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入患者數(shù)

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率=ICUX100%

同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

九、非計(jì)劃二次氣管插管率

定義：非計(jì)劃二次氣管插管是指在患者術(shù)后氣管插管拔除后6小時(shí)內(nèi)，非

計(jì)劃再次行氣管插管術(shù)。非計(jì)劃二次氣管插管率，是指非計(jì)劃二次氣管插

管患者數(shù)占同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃二次氣管插管患者數(shù)

非計(jì)劃二次氣管插管率=X100%

同期術(shù)后氣管插管拔出患者總數(shù)

意義：非計(jì)劃二次氣管插管提示在麻醉復(fù)蘇階段，對(duì)于拔管指征的掌握可

能存在問(wèn)題，或者患者出現(xiàn)其它問(wèn)題需要再次進(jìn)行氣管插管,是反映醫(yī)療機(jī)

構(gòu)麻醉質(zhì)量管理和/或手術(shù)質(zhì)量的重要過(guò)程指標(biāo)之一。

十、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡率

定義：麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例?；颊?/p>

死亡原因包括患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。

計(jì)算公式:

麻辭開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡患者數(shù)

麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡率=X100%

同期麻醉患者總數(shù)

意義：麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡與患者本身病情輕重、手術(shù)質(zhì)量和麻醉質(zhì)

量等密切相關(guān)，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十一、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率

定義：麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停是指麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)非醫(yī)療目

的的心臟停跳。麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率，是指麻醉開(kāi)始后24小

時(shí)內(nèi)心跳驟?；颊邤?shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例。患者心跳驟停原因包括

患者本身病情嚴(yán)重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。

計(jì)算公式：

麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率凈醉開(kāi)始幻案魯1:臂?；颊邤?shù)*100%

同期麻醉患者息數(shù)

意義：麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)

療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、術(shù)中自體血輸注率

定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細(xì)胞）

輸注患者數(shù)占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

麻醉中接受400ml及以上自體血

包括自體全血及自體血紅細(xì)胞輸注患者數(shù)

術(shù)中自體血輸注率=X100%

同期麻醉中接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)

意義：自體血的應(yīng)用可以顯著降低異體輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

十三、麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率

定義：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是指發(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴(yán)重氣道反應(yīng)（痙攣、水腫），

明顯皮疹，需要使用腎上腺素治療的過(guò)敏反應(yīng)。麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是

指麻醉期間各種原因?qū)е碌膰?yán)重過(guò)敏反應(yīng)。麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率,

是指麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)

麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率=x1000%o

同期麻醉總例數(shù)

意義：麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十四、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

定義：椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，是指在椎管內(nèi)麻醉后新發(fā)的重度頭

痛、局部感覺(jué)異常（麻木或異感）、運(yùn)動(dòng)異常（肌無(wú)力甚至癱瘓）等，持續(xù)

超過(guò)72小時(shí)，并排除其他病因者。椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率,

是指椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期椎管內(nèi)麻醉總例數(shù)的比

例。

計(jì)算公式:

椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率=

同期椎管內(nèi)麻醉總例數(shù)

X1000%o

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十五、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率

定義：中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥是指由中心靜脈穿刺、輅管引起的氣胸、

血胸、局部血腫、導(dǎo)管或?qū)Ыz異常等，需要外科手段（含介入治療）干預(yù)

的并發(fā)癥。中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，是指中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)

癥發(fā)生例數(shù)占同期中心靜脈穿刺總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率=同期中心靜脈穿刺總例數(shù)~~x1000%o

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十六、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率

定義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發(fā)的、在拔管后72小時(shí)內(nèi)沒(méi)

有恢復(fù)的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術(shù)等原因。全麻氣管插管

拔管后聲音嘶啞發(fā)生率，是指全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)占同

期全麻氣管插管總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率=全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)

同期全麻氣管插管總例數(shù)

x1000%o

意義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)

療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十七、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率

定義：麻醉后新發(fā)昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手術(shù)后沒(méi)有蘇醒，持續(xù)昏

迷超過(guò)24小時(shí)；昏迷原因可包括患者本身疾患、手術(shù)、麻醉以及其它任何

因素，除外因醫(yī)療目的給予鎮(zhèn)靜催眠者。麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率，是指麻

醉后新發(fā)昏迷發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生例數(shù)

麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率=X1000%o

同期麻醉總例數(shù)

意義：麻醉后新發(fā)昏迷是圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)

療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

附件2

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比

例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總

床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU,記為“多人次”。

計(jì)算公式:

ICU患者收治率=ICU收治患者總數(shù)X100%

同期醫(yī)院收治患者總數(shù)

ICU患者收治床日率=ICU收治患者總床日數(shù)X100%

同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)

意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEn評(píng)分）＞15分患者收治率（入ICU24

小時(shí)內(nèi)）

定義：入ICU24小時(shí)內(nèi)，APACHEII評(píng)分）15分患者數(shù)占同期ICU收治患者

總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

APACHEII

APACHEn評(píng)分之15分患者—評(píng)分之15分患者數(shù)"no/

收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）同期KU

收治患者總數(shù)

意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動(dòng)收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEU評(píng)分，并按照

（0分,10-15分,15-20分，20-25分，＞25分進(jìn)行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle）,是指感染性休克診斷后3小

時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥

物；低血壓或乳酸》4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。感染性休

克3h集束化治療(bundle)完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部

完成3hbundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。

不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例.

計(jì)算公式：

、、入icu診斷為感染性休克

感染性休克3h集束化=土型完成史bu㈣e的?煮逑*100%

治療(bundle)完成率同期入icu診斷為

感染性休克患者總數(shù)

意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克6h集束化治療(bundle)完成率

定義：感染性休克6h集束化治療(bundle)，是指在3h集束化治療(bundle)

的基礎(chǔ)上加上：低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或

乳酸》4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測(cè)量CVP和ScvO2;初始

乳酸高于正常患者需重復(fù)測(cè)量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療(bundle)

完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6hbundle的患者數(shù)占同

期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)

生的感染性休克病例。

計(jì)算公式：

、入icu診斷為感染性休克

感染性休克6h=并全部完詈hbund臂患者數(shù)*I。。%

集束化治療(burble)完成率同期入icu診斷為

感染性休克患者總數(shù)

意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原

學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)

檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清

學(xué)檢驗(yàn)。

計(jì)算公式：

工使用抗菌藥物前

ICU抗菌藥物=病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)X100%

治療前病原學(xué)送檢率靛x"

使用抗菌藥物治療病例總數(shù)

意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)

的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防（肝素或低分子肝素抗凝）、機(jī)

械預(yù)防（肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等）以及下腔靜脈濾器等。

計(jì)算公式：

ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率二進(jìn)行深靜鬻栓（染吃及：U患者數(shù)X100%

同期ICU收治患者忌數(shù)

意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率

定義：通過(guò)患者疾病危重程度（APACHEH評(píng)分）來(lái)預(yù)測(cè)的可能病死率?；?/p>

者死亡危險(xiǎn)性（R）的公式：In（R/l-R）=-3.517+（APACHEII評(píng)分x0.146）

+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國(guó)際

標(biāo)準(zhǔn)）.ICU患者預(yù)計(jì)病死率是指ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和與同期ICU

收治患者總數(shù)的比值。

計(jì)算公式：

ICU患者預(yù)計(jì)病死率=ICU￡治：甯普'和X100%

同期ICU收治患者總數(shù)

意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來(lái)計(jì)算患者標(biāo)化病死指數(shù)。

八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortalityRatio）

定義：通過(guò)患者疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實(shí)際病死率與

同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率的比值。ICU實(shí)際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括

因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外

入院時(shí)已腦死亡，因器官捐獻(xiàn)而收治ICU的患者。

計(jì)算公式：

ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)=需者等鰲立X100%

同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率

意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率

定義：非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)

ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率=X100%

同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)

意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計(jì)劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔

管總例數(shù)的比例。不包括非計(jì)劃氣管插管拔管后再插管。

計(jì)算公式：

氣管插管

ICU氣管插管拔管后48小時(shí)內(nèi)再插管率-計(jì)劃拔輯4*2號(hào)雷管例數(shù)X100%

同期ICU患者

氣管插管拔管總例數(shù)

意義：反映對(duì)ICU患者脫機(jī)拔管指征的把握能力。

十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)前并無(wú)術(shù)

后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非

計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的

原因應(yīng)進(jìn)行分層分析（缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等）。

計(jì)算公式：

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入1優(yōu)率=需托黑黑X100%

同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比

例。

計(jì)算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率逑入-黑*n黃產(chǎn)者數(shù)XI。。%

意義：反映對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位：例

/千機(jī)械通氣日。

計(jì)算公式：

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP發(fā)生例數(shù)yinnn

—7----------------------------------------------x10（）0

（VAP）發(fā)生率（例/千機(jī)械通氣日）同期icu患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機(jī)械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

定義:CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。單位：

例/千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式：

ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染_CRBSI發(fā)生例數(shù)innn

（CRBSI）發(fā)生率（例/千導(dǎo)管日）同期icu患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總數(shù)

意義：反映icu感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例

/千導(dǎo)尿管日。

計(jì)算公式：

ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染CAUTI發(fā)生例數(shù)innno/

=--------------------------------------------x1000%o

(CAUTI)發(fā)生率(例/千導(dǎo)尿管日)同期icu患者導(dǎo)尿管留置總數(shù)

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括Picu、EICU、CCU等所

有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。

附件3

急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、急診科醫(yī)患比

定義：急診科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期急診科接診患者總數(shù)（萬(wàn)

人次）的比例。

計(jì)算公式：

急診科醫(yī)患比=同繁富^患胃累震X-

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

二、急診科護(hù)患比

定義：急診科固定在崗（本院）護(hù)士（師）總數(shù)占同期急診科接診患者總

數(shù)（萬(wàn)人次）的比例。

計(jì)算公式:

急診科固定在崗（本院）護(hù)士（師）總數(shù)X]00,

急診科護(hù)患比=同期急診科接診患者總數(shù)（萬(wàn)人次）-0

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

三、急診各級(jí)患者比例

定義：急診患者病情分級(jí)：I級(jí)是瀕?；颊撸琁I級(jí)是危重患者，w級(jí)是急

癥患者，IV級(jí)是非急癥患者。急診各級(jí)患者比例，是指急診科就診的各級(jí)

患者總數(shù)占同期急診科就診患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

急診各級(jí)患者比例=需黑售等等X100%

同期急診科就診患者思數(shù)

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標(biāo)之一。

四、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

定義：搶救室滯留時(shí)間是指急診搶救室患者從進(jìn)入搶救室到離開(kāi)搶救室（不

包括死亡患者）的時(shí)間（以小時(shí)為單位）。搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)是指將急

診搶救室患者從進(jìn)入搶救室到離開(kāi)搶救室（不包括死亡患者）的時(shí)間由長(zhǎng)

到短排序后取其中位數(shù)。

計(jì)算公式：

搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)=Xs旬n為奇數(shù)

搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2,n為偶數(shù)

注：n為急診搶救室患者數(shù)，X為搶救室滯留時(shí)間。

意義：反映急診搶救室工作量、工作效率的重要指標(biāo)。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時(shí)間是指行溶栓藥物治療的急

性心肌梗死（STEMI）患者從進(jìn)入急診科到開(kāi)始溶栓藥物治療的平均時(shí)間。

急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)是指在溶栓藥物時(shí)間窗（發(fā)病12

小時(shí)）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間在30分鐘內(nèi)。急

性心肌梗死（STEMI）患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率是指急性心肌梗死（STEMI）患

者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)占同期就診時(shí)在溶栓藥物時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行溶栓藥物

治療的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

行溶栓藥物治療的急性心肌梗死

急性心肌梗死（STEMI）_（STEMI）患者的門藥時(shí)間總和L

患者平均門藥時(shí)間同期行溶栓藥物治療的

急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)

急性心肌梗死（STEMI）

急性心肌梗死（STEMI）_患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)yinno/

患者門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率同期就診時(shí)在溶栓藥物時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行溶栓藥物

一,治療的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)

意義：反映急診綠色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時(shí)間是指行急診PCI的急性心

肌梗死（STEMI）患者，從進(jìn)入急診科到開(kāi)始PCI的平均時(shí)間。急性心肌梗

死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)是指在PCI時(shí)間窗（發(fā)病12小時(shí)）內(nèi)，就

診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間在90分鐘內(nèi)。急性心肌梗死（STEMI）

患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者

數(shù)占同期就診時(shí)在PCI時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總

數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

行急診PCI的急性心肌梗死

急性心肌梗死（STEMI）（STEMI）患者的門球時(shí)間總和1??0/

患者平均門球時(shí)間同期行PCI的

急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)

急性心肌梗死（STEMI）

急性心肌梗死（STEMI）患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)的患者數(shù)-nn。/

患者門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率同期就診時(shí)在PCI時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)行

PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)

意義：反映急診綠色通道的效率。

七、急診搶救室患者死亡率

定義：急診搶救室患者死亡是指患者從進(jìn)入急診搶救室開(kāi)始72小時(shí)內(nèi)死亡

（包括因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）。急診搶救室患者死亡率是指急診

搶救室患者死亡總數(shù)占同期急診搶救室搶救患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診搶救室患者死亡率=急診搶救室患者死亡總數(shù)x100%

同期急診搶救室搶救患者總數(shù)

意義：反映急危重癥患者救治成功率。

八、急診手術(shù)患者死亡率

定義：急診手術(shù)患者死亡是指急診患者接受急診手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)死亡，

除外與手術(shù)無(wú)關(guān)的原發(fā)疾病引起的死亡。急診手術(shù)患者死亡率是指急診手

術(shù)患者死亡總數(shù)占同期急診手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

急診手術(shù)患者死亡總數(shù)X1（W

急診手術(shù)患者死亡率=同期急診手術(shù)患者總數(shù)0

意義：反映急診手術(shù)救治成功率。

九、ROSC成功率

定義：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功是指急診呼吸心臟驟

停患者，心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)超過(guò)24小時(shí)。ROSC成功

率是指ROSC成功總例次數(shù)占同期急診呼吸心臟驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇術(shù)總例

次數(shù)的比例。同一患者24小時(shí)內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“一例次”。

計(jì)算公式:

ROSC成功總例次數(shù)______________

ROSC成功率=X100%

同期急診呼吸心臟驟停患者行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)

意義：反映急診心肺復(fù)蘇成功率。

十、非計(jì)劃重返搶救室率

定義：因相同或相關(guān)疾病，72小時(shí)內(nèi)非計(jì)劃重返急診搶救室患者總數(shù)占同

期離開(kāi)急診搶救室（出院或轉(zhuǎn)其他區(qū)域）患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

72小時(shí)內(nèi)非計(jì)劃重返急診搶救室患者總數(shù)

非計(jì)劃重返搶救室率=X100%

同期離開(kāi)急診搶救室患者總數(shù)

意義：反映急診醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估的準(zhǔn)確性。

附件4

臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

(2015年版)

一、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率

定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)y

標(biāo)本類型錯(cuò)誤率=x10()

同期標(biāo)本總數(shù)0

意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件。

二、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率

定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)X100”

標(biāo)本容器錯(cuò)誤率=同期標(biāo)本總數(shù)/0

意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

三、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率

定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)▼。/

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率=一而江獲—X110n0n/，

意義：反映標(biāo)本采集量是否正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量

不足或過(guò)多都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。

四、血培養(yǎng)污染率

定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)*]00牛

血培養(yǎng)污染率=同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)0

意義：反映血培養(yǎng)過(guò)程是否操作正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。

五、抗凝標(biāo)本凝集率

定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

凝集的標(biāo)本數(shù)

抗凝標(biāo)本凝集率=X100%

同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)

意義：反映標(biāo)本采集過(guò)程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)

量指標(biāo)。

六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)

定義：檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間(以分鐘

為單位)。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后

取其中位數(shù)。

計(jì)算公式：

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+l)/2,n為奇數(shù)

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=(Xn/2+Xn/2+1)/2,n為偶數(shù)

注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間。

意義：反映標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性和效率，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)

確性和及時(shí)性的重要前提。

七、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率

定義：開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)X100%

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率=~~~同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)"

意義：反映實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的覆

蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率

定義：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)

目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目_室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)x100%

變異系數(shù)不合格率同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)0

意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率

定義：參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已開(kāi)

展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)X100”

室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率=同期特定機(jī)構(gòu)已開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)0

意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的情況，是檢驗(yàn)中

的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率

定義：室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的

比例。

計(jì)算公式：

室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)X]00%

室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率=同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)0

意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的合格情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指

標(biāo)。

十一、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）

定義：執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總

數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)X]00%

實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率=同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)0

意義：反映無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的情況，是檢

驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十二、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)

定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間（以分

鐘為單位）。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短

排序后取其中位數(shù)。

計(jì)算公式：

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=x（惻n為奇數(shù)

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2.1）/2,n為偶數(shù)

注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間。

意義：反映實(shí)驗(yàn)室工作效率，是實(shí)驗(yàn)室可控的檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量

指標(biāo)。

十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率

定義：檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相

符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不

正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)X100?/

檢驗(yàn)報(bào)告不正確率=同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)'!U

意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十四、危急值通報(bào)率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正

處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主

管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期

需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)

危急值通報(bào)率=X100%

同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

意義：反映危急值通報(bào)情況，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

十五、危急值通報(bào)及時(shí)率

定義：危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）符合規(guī)定

時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)

危急值通報(bào)及時(shí)率=~同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)X100%

意義：反映危急值通報(bào)是否及時(shí)，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。

附件5

病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)

定義：平均每io。張實(shí)際開(kāi)放病床病理醫(yī)師的數(shù)量。

計(jì)算公式：

病理醫(yī)師數(shù)___________

每百?gòu)埐〈膊±磲t(yī)師數(shù)=

同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)/1OO

意義：反映病理醫(yī)師資源配置情況。

二、每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù)

定義：病理技術(shù)人員是指進(jìn)行病理切片、染色、免疫組化及分子病理等工

作的專業(yè)技術(shù)人員。每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù)，是指平均每100張實(shí)際

開(kāi)放病床病理技術(shù)人員的數(shù)量。

計(jì)算公式:

每百?gòu)埐〈膊±砑夹g(shù)人員數(shù)=病理技術(shù)人員數(shù)_________

同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)/1OO

意義：反映病理技術(shù)人員資源配置情況。

三、標(biāo)本規(guī)范化固定率

定義：標(biāo)本規(guī)范化固定是指病理標(biāo)本及時(shí)按行業(yè)推薦方法切開(kāi)，以足量10%

中性緩沖福爾馬林充分固定。有特殊要求者可使用行業(yè)規(guī)范許可的其它固

定液。標(biāo)本規(guī)范化固定率是指規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

標(biāo)本規(guī)范化固定率二等器凝XI。。%

意義：反映處理標(biāo)本是否及時(shí)規(guī)范的重要指標(biāo)。

四、HE染色切片優(yōu)良率

定義：HE染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的HE染色切片。HE染

色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指HE染色優(yōu)良切片數(shù)占同期HE染色切片總數(shù)的比

例。

計(jì)算公式:

HE染色切片優(yōu)良率=HE染色優(yōu)良切片數(shù)*]00%

同期HE染色切片總數(shù)0

意義：反映病理科HE染色、制片質(zhì)量的重要指標(biāo)。

五、免疫組化染色切片優(yōu)良率

定義：免疫組化染色優(yōu)良切片是指達(dá)到行業(yè)優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)要求的免疫組化染色

切片。免疫組化染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)占同

期免疫組化染色切片總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

免疫組化染色切片優(yōu)良率=免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)X1(W

同期免疫組化染色切片總數(shù)0

意義：反映病理科免疫組化染色、制片質(zhì)量的重要指標(biāo)。

六、術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期術(shù)中快

速病理診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指單例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)

告在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)完成。若前一例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告未完

成，新標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后45分鐘內(nèi)完成。

計(jì)算公式：

術(shù)中快速_在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成術(shù)中快速病例診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)X100%

病理診斷及時(shí)率同期術(shù)中快速病例診斷標(biāo)本總數(shù),"''

意義：反映病理科術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

七、組織病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期組織病理診

斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指穿刺、內(nèi)窺鏡鉗取活檢的小標(biāo)本，自接

收標(biāo)本起，《3個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；其他類型標(biāo)本自接收標(biāo)本起，＜5

個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢

測(cè)的標(biāo)本，按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日。

計(jì)算公式:

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)

組織病理診斷及時(shí)率=X100%

同期組織病理診斷標(biāo)本總數(shù)

意義：反映病理科組織病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

八、細(xì)胞病理診斷及時(shí)率

定義：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)占同期細(xì)胞病理診

斷標(biāo)本總數(shù)的比例。規(guī)定時(shí)間是指自接收標(biāo)本起，《2個(gè)工作日發(fā)出細(xì)胞病

理診斷報(bào)告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測(cè)的標(biāo)本,

按照有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)增加相應(yīng)的工作日。

計(jì)算公式:

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)

細(xì)胞病理診斷及時(shí)率=X100%

同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)

意義：反映病理科細(xì)胞病理診斷及時(shí)率的重要指標(biāo)。

九、各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率

定義：分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格是指檢測(cè)流程及結(jié)果達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率，是指各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格

病例數(shù)占同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

各項(xiàng)分子病理檢測(cè)二各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)X]00

室內(nèi)質(zhì)控合格率同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)

意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十、免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率

定義：免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織

的免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格

率，是指免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總

次數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

免疫組化染色室叱免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)X100%

質(zhì)評(píng)合格率同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)

意義：反映病理科免疫組化染色質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十一、各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率

定義：分子病理室間質(zhì)評(píng)合格，是指參加省級(jí)以上病理質(zhì)控中心組織的分

子病理室間質(zhì)評(píng)，并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格率，是指

各項(xiàng)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)占同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)的比

例。

計(jì)算公式：

各項(xiàng)分子病理=分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)丫100%

室間質(zhì)評(píng)合格率同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)0

意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十二、細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率

定義：細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)占同期抽查質(zhì)控標(biāo)

本總數(shù)的比例。抽查標(biāo)本數(shù)應(yīng)占總陰性標(biāo)本數(shù)至少5%。

計(jì)算公式：

細(xì)胞學(xué)病理診斷一細(xì)胞學(xué)原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標(biāo)本數(shù)X10

質(zhì)控符合率同期抽查質(zhì)控標(biāo)本總數(shù)

意義：反映病理科細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)量的重要指標(biāo)。

十三、術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率

定義：術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合是指二者在良惡性病變的定性診斷方

面一致。術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率，是指術(shù)中快速診斷與石蠟診斷

符合標(biāo)本數(shù)占同期術(shù)中快速診斷標(biāo)本總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

術(shù)中快速診斷與石蠟=術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合標(biāo)本數(shù)x10

診斷符合率同期術(shù)中快速診斷標(biāo)本總數(shù)

意義：反映病理科術(shù)中快速診斷準(zhǔn)確率的重要指標(biāo)。

附件6

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

定義：醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開(kāi)始

時(shí)沒(méi)有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開(kāi)始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括

觀察開(kāi)始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)

院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的

比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率=醫(yī)/鬻售?曜）數(shù)X100%

lpJ胡任阮心首一雙

意義：反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)?。ɡ危┞屎湍臧l(fā)?。ɡ?/p>

次）率。

二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

定義：確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院

患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)X100年

醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率=同期住院患者總數(shù)0

意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染

現(xiàn)狀，判斷變化趨勢(shì)，采取針對(duì)性干預(yù)措施及干預(yù)效果評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

定義：應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總

數(shù)的比例。

計(jì)算公式:

醫(yī)院感染病例漏報(bào)率=應(yīng)沈濡黑黑黑微XI。。%

意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧

西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼

不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染

發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=多重耐需警普（上次數(shù)）X100%

同期住院患者思數(shù)

意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染檢出率=—曹霆慧慧?教X100%

同期該病原體檢出菌株忌數(shù)

意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種