中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)

急診科中心靜脈置管術(shù)急診科：1中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024學(xué)習(xí)目的：

1.熟悉中心靜脈定義、目的，適應(yīng)癥禁忌癥。

2.掌握各個(gè)部位不同位置的中心靜脈置管術(shù)

3.了解中心靜脈置管的并發(fā)癥2中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024中心靜脈是指：腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓測(cè)定（Centralvenouspressure，CVP）從靜脈將中心靜脈導(dǎo)管插入，至上下腔靜脈近右心房處。該管可做為補(bǔ)液和測(cè)壓用。測(cè)中心靜脈壓時(shí)應(yīng)以腋中線(xiàn)第四助間為“0”點(diǎn)。正常值6～12cmH2O。中心靜脈定義3中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024中心靜脈壓的置管途徑01頸內(nèi)靜脈

頸外靜脈（有凝血功能障礙者）02鎖骨下靜脈03股靜脈通常認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確）4中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024CVP目的

①了解有效血容量、心功能及周?chē)h(huán)阻力的綜合情況。②對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。③對(duì)需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。④對(duì)重危病人、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑。5中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救穿刺靜脈局部感染、血栓形成（絕對(duì)禁忌）需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器持續(xù)性血液濾過(guò)6中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)7中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管8中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024穿刺法前路法后路法中路法9中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024定位：

?SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）?頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV前路法10中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024定位：?SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指?頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。中路法11中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024

鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線(xiàn)平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。12中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。13中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/202414中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/20241）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)15中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024鎖骨上徑路鎖骨下徑路鎖骨下靜脈穿刺方法16中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/202417中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024定位：鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中1/3段與外1/3段的交界處下方1cm處。18中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024暫停輸液用肝素封管體位

鎖骨下靜脈輸液術(shù)操作要點(diǎn)——去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕常規(guī)消毒穿刺部位開(kāi)包、戴無(wú)菌手套、鋪洞巾備穿刺針及導(dǎo)管局部浸潤(rùn)麻醉并試穿撤洞巾、接備用液體縫針、固定無(wú)菌紗布包扎接口處——注入肝素NS穿刺推液，置導(dǎo)絲退穿刺針擴(kuò)張，置導(dǎo)管，退導(dǎo)絲19中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024解剖特點(diǎn)股靜脈為腘靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5~2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。股靜脈穿刺置管術(shù)20中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/202421中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5/7/2024方法

清潔備皮后，常規(guī)消毒皮膚。取腹股溝韌帶中點(diǎn)下兩橫指股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)穿刺。

針頭指向患者頭部，與皮膚或額平面呈450角，進(jìn)針直至穿刺不能在前進(jìn)。注射器保持負(fù)壓，慢慢退針到注射器內(nèi)有回血為止。

按鎖骨下靜脈穿刺插管法放置導(dǎo)管。22中心靜脈置管術(shù);深靜脈穿刺技術(shù)5