重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療

重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺疾病的共同特點★臨床癥狀進行性呼吸困難★胸部影像學雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤★肺功能限制性通氣功能障礙和彌散功能下降★肺部病理生理改變類似組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變

第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業(yè)（有機／無機）環(huán)境（包括家居）氣體／蒸汽／氣溶膠愛好／鳥／寵物遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性（藥物／放射）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病

消化、腎臟、血液等第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天HistoricalClassificationofIPFAdaptedfromRyuJH,etal.MayoClinProc.1998;73:1085-1101.AdaptedfromATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPs

HeterogeneousgroupthatincludedanumberofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-

ILDAIPCellularFibroticInterstitialLungDiseasesSarcoidosisHypersensitivityPneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一、急性間質(zhì)性肺炎

AcuteInterstitialPneumonia

(AIP)第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIP名稱的變遷(一)1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)”1975年Liebow對IPF行進一步分類：

UsualInterstitialPneumoniaDesquamativeInterstitialPneumoniaBronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumoniaLymphoidInterstitialPneumoniaGiantCellInterstitialPneumonia

第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIP名稱的變遷(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨立的名詞。Olson等人進一步證實了其正確性，并認為AIP=

Hamman-RichSyndrome2000年，ATS/ERS明確認定，AIP與IPF是完全不同的疾病。病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD)第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病突然，進展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭，多需機械通氣維持，存活時間短，大部分在1—2月內(nèi)死亡，死亡率為78%。發(fā)病年齡7—83歲，平均49歲。大多數(shù)患者既往體?。唤^大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。實驗室檢查不具有特異性。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIP病理廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷肺泡通常變形甚至塌陷間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細胞增殖、膠原纖維的沉積炎性細胞以單個核細胞為主Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜晚期可見蜂窩肺第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIPARDS第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點，AIP很容易與其他類型的IPF相區(qū)別第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天AIP第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天推薦的AIP的診斷標準60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病影像學為彌散的雙肺浸潤肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病既往胸片正常第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.糖皮質(zhì)激素：主張盡可能在疾病早期應用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強的松龍800-1000mg/d（對于病情較輕者，可以考慮甲基強的松龍320-500mg/d）,分2

4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反應以0.5-1.0mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決定。治療第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2.細胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1000mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據(jù)病情改為200mg隔日一次或100mg每日一次。治療第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、特發(fā)性肺纖維化急性加重（AEIPF）第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000

Incidence:>30,000patients/yearPrevalence:>80,000currentpatientsAgeofonset:most40–70yearsTwo-thirds>60yearsoldatpresentationMales>femalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美國流行病學資料第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UIP時間和空間分布不一致肌成纖維（纖維母）細胞灶不同程度間質(zhì)的炎癥和膠原纖維沉積第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形態(tài)：網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴張晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天強弱推薦長期氧療(verylow)

肺移植(verylow)肺康復訓練(low)AEIPF使用皮質(zhì)激素(verylow)

治療無癥狀的食道反流(verylow)

不推薦（反對）糖皮質(zhì)激素(verylow)

秋水仙堿(verylow)環(huán)孢素A(verylow)

激素+免疫抑制劑(low)

γ-干擾素(high)

波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)

單用N-乙酰半胱氨酸(low)

抗凝藥物(verylow)

吡非尼酮(lowtomoderate)治療IPF合并的肺高壓(verylow)

機械通氣治療呼吸衰竭(low)

第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天IPF急性加重的診斷標準診斷為IPF的患者在1個月內(nèi)出現(xiàn)：

1、呼吸困難加重

2、HRCT見蜂窩肺＋新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤影

3、動脈血氧在同檢測條件下降低10mmHg以上具備上述3項的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。參考項目：1、CRP,LDH升高

2、KL-6,SP-A,SP-D等升高

（TaniguchiH.JpnJChestDis,2005;64:1071)第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天IPF急性加重的治療甲基強的松龍500—1000mg/d×3—5d;

必要時可以加用CTX800-1000mg/周

第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、隱源性機化性肺炎（COP）第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結(jié)締組織，細支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。2002年ATS/ERS共識認為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進展。體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病理特征病變呈斑片狀分布，在呼吸細支氣管、肺泡管和細支氣管周圍肺泡腔內(nèi)有由成纖維細胞組成的息肉樣組織。病變區(qū)附近的肺泡間隔常常增厚，單核細胞浸潤，肺泡II型細胞增生。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天COP在HRCT表現(xiàn)雙側(cè)實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，COP以實變?yōu)橹鞫鳱SIP以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且COP很少導致肺結(jié)構(gòu)畸形第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天診斷COP是依據(jù)的臨床-放射-病理進行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。灶性機化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。由于肺部細菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機化性肺炎”，但是需明確此種機化性肺炎與COP不同，治療與預后均有區(qū)別。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天治療及預后糖皮質(zhì)激素起始劑量0.5-0.75mg/kg/d，2~4周后減量。皮質(zhì)激素減量或停藥后可出現(xiàn)復發(fā)。復發(fā)對總預后影響不大?？偗煶虘?~12個月，復發(fā)病人治療時間相對長些。對于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80~160mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會取得較好的療效。必要時可以加用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天四、肺血管炎第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性血管炎韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）白塞氏綜合征膠原血管疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性血管炎類風濕性關節(jié)炎進行性系統(tǒng)性硬化硬皮病多發(fā)性肌炎巨細胞動脈炎混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天誘導緩解治療（初始治療）3—12個月維持緩解治療復發(fā)治療第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天歐洲血管炎研究小組（EUVAS）設計了一個具有臨床實用價值的分級體系，把疾病分類為：（1）局限性（limited）；（2）早期全身性（early,generalized）；（3）全身活動性（active,generalized）；（4）重度（severe）；（5）頑固性（refractory）