講課課件妊娠高血壓疾病

講課課件妊娠高血壓疾病定義Definition妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，強調生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天流行病學資料發(fā)病率6-9%子癇前期-子癇 70%慢性高血壓 30%子癇 0.5%-1%國內 1%國外 0.5%子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平孕產婦死亡病因 占20%，第二位早產病因 占10%病因不明第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高危因素年輕產婦 升高3倍高齡產婦多胎妊娠高血壓慢性腎炎結締組織病肥胖、營養(yǎng)不良低社會經濟狀況精神緊張第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制病因不明，但有很多的理論和假說

免疫學說、胎盤淺著床學說、血管內皮細胞損傷學說、遺傳學說、營養(yǎng)缺乏學說、胰島素抵抗等學說。與胎盤功能有關的疾病證據(jù)：多胎腹腔妊娠葡萄胎第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、遺傳易感母系血緣關系母親子癇前期，子代風險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳更換性伴侶后，風險發(fā)生改變第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、免疫因素第一次正常妊娠后，風險降低改變性伴侶后，多次妊娠效應消失流產和輸血有預防作用供卵/捐精，高發(fā)第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、胎盤缺血胎盤滋養(yǎng)細胞浸入的二個時期受精卵著床、種植血管重鑄螺旋動脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、氧化應激學說妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內皮細胞內皮細胞應激反應能力下降氧自由基轉化為脂質過氧化物內皮細胞結構與功能損傷第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天細胞滋養(yǎng)細胞的分化絨毛外滋養(yǎng)細胞合體滋養(yǎng)細胞氧調節(jié)滋養(yǎng)細胞的分化

絨毛間隙氧分壓的變化妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理生理基本病變全身小動脈痙攣血管內皮細胞損傷第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質盲感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴張血管內皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內皮細胞下或腎小球間質腎皮質壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心血管血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質水腫點狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài)凝血因子消耗第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天分類妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓子癇前期妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期高血壓定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產后12W恢復SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg無蛋白尿診斷思路：產后12周血壓恢復正?！焉锲诟哐獕寒a后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天子癇前期—輕度發(fā)生在20W后血壓升高BP>=140/90mmHg蛋白尿隨機尿蛋白（+）24h尿蛋白定量>300mg清潔中段尿癥狀：可伴有上腹部不適、頭痛等第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天子癇前期—重度發(fā)生在20W后血壓升高BP>=160/110mmHg蛋白尿隨機尿蛋白（++）或24h尿蛋白定量>2g清潔中段尿血生化：血肌酐﹥106μmol/L;血小板﹤100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。

第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血壓測量坐位（仰臥位？）心臟平面右手記錄第一和第五音10-15min重復第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重度子癇前期下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉氨酶升高血壓改變：收縮壓P≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板減少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）少尿：24小時尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少

第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合癥早發(fā)型子癇前期：尚無統(tǒng)一界定，有學者把孕32周或孕34周前發(fā)病稱為早發(fā)型，以后發(fā)病稱為晚發(fā)型。第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天子癇--子癇前期患者抽搐不能用其他原因解釋過程：強直抽搐嗜睡昏迷分類產前產時產后第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)妊娠20W前出現(xiàn)產后12W不恢復妊娠期無明顯加重第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期<20W以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h>20W突然尿蛋白增加血壓進一步升高血小板減少<100＊109／L第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis1.病史2.高血壓3.尿蛋白4.水腫 5.輔助檢查

血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其它第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis1、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應出現(xiàn)兩次以上，間隔≥4小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis3、尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時內尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準確率達92%。應留取24小時尿作定量檢查，也可取中段尿測定。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。踝—小腿—大腿—外陰—腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5、輔助檢查1）血液檢查：全血細胞計數(shù)、Hb、HCT、血粘度、凝血功能2）肝腎功能測定：肝細胞功能受損可致ALT、AST升高。患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。重度子癇前期與子癇應測定電解質與CO2結合力，以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。

第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5、輔助檢查3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）——300mg/24小時；尿蛋白（++++）——5g/24小時；4）眼底：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴重程度。檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。患者可出現(xiàn)視力模糊或失明。5）其他：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷子癇前期慢性腎炎合并妊娠重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療Treatment目的和原則：爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、妊娠期高血壓休息：充分睡眠，不少于10小時；取左側臥位。鎮(zhèn)靜：對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：癥狀，每日測體重及血壓，每2日復查尿蛋白。定期檢測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。間斷吸氧：增加血氧含量。飲食：不限鹽和液體，但對于全身浮腫者應適當限制鹽的攝入。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2、子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合劑哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg用法(1)+10%GS500mLivgtt用法（2）1/3+25%GS20mLIV(>5min)2/3+10%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡注意事項：胎兒抑制鑒別腦病第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天解痙硫酸鎂首選用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天解痙用法（1）25%MgSO420mL+10%GS20mLiv，至少10min25%MgSO460mL+5%GS500mLivgtt25%MgSO420mL+10%GS100mL,ivgtt，30min用法（2）——不用25%MgSO420mL+普魯卡因2mLIM控制控制補液，輸液泵，1-2g/hMg濃度正常濃度：0.75-1mmol/L有效濃度：2-3.5mmol/L中毒濃度：>5.0mmol/L第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天MgSO4監(jiān)測尿量>25mL/h或>600ml/24h呼吸>16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣10mLIV第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天降壓控制血壓<160/110MmHg,orMBP<140mmHg理想降壓至SBP140-155mmHg，DBP90-105mmHg藥品肼屈嗪（hydralazine）拉貝洛爾（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）與硫酸鎂有協(xié)同作用，尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普納（sodiumnitroprusside）第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天擴容一般不擴容僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血可用人血清蛋白、血漿、全血第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天利尿一般不主張指征全身水腫急性心衰肺水腫腦水腫常用藥物：呋噻米第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天適時終止妊娠指征重度PE積極治療24-48h無緩解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎兒成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子癇，控制2h后重度PE，伴有器官功能障礙，不管胎兒是否存活分娩方式選擇引產剖宮產第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3、子癇控制抽搐25%MgSO420mLIV（5min），靜滴2-3g/h地西泮/苯巴比妥降低顱內壓20%甘露醇250mLivgtt降壓水電解質平衡終止妊娠：抽搐控制后2小時護理并發(fā)癥監(jiān)測第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天結束語子癇前期是一種可能導致孕產婦和圍產兒死亡的妊娠并發(fā)癥治療方法很有限預防該疾病的發(fā)展：尚無明確的策略第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天結束語子癇前期：一種胎盤植入導致的疾病，不能很好地預防唯一有效的治療方法：及時娩出胎兒和胎盤第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天防治策略定期的產前檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷+積極的、早期干預子癇前期的并發(fā)癥↓可能最大限度地：降低重度子癇前期的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

THANKYOUFORYOURATTENTION第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天HELLP診斷標準溶血血涂片見RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小板減少PLC<100,000/mm3定義：尚無統(tǒng)一Sibai(1990)的標準：第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天HELLP嚴重子癇前期患者中：一項異常 6%二項異常 12%三項異常 10%20周前 很少發(fā)生1/3 患者在產后出現(xiàn)80% 在產前診斷第58頁,共66頁，2024