醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書

第頁共頁醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書甲方：（患者姓名）身份證號碼：乙方：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）注冊號碼：鑒于甲乙雙方就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商，為維護(hù)甲方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患雙方的和諧關(guān)系，特制定本協(xié)議：一、背景甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間，因（具體醫(yī)療糾紛事實(shí)）而發(fā)生爭議，甲方向乙方提出賠償?shù)纫蟆ｋp方經(jīng)過充分協(xié)商和溝通，愿意通過友好協(xié)商解決糾紛。二、調(diào)解協(xié)商原則1.公正公平原則：雙方在調(diào)解協(xié)商過程中要本著公正、公平的原則，不偏不倚地解決糾紛。2.自愿原則：本協(xié)議由甲乙雙方自愿達(dá)成，雙方均可自由撤銷協(xié)議。3.平等協(xié)商原則：雙方在協(xié)商過程中應(yīng)平等協(xié)商，彼此尊重，確保雙方利益的均衡。4.友好解決原則：雙方應(yīng)本著友好解決的原則，通過溝通、協(xié)商等方式解決爭議。三、調(diào)解會議1.雙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后一個(gè)工作日內(nèi)召開調(diào)解會議。會議的地點(diǎn)和時(shí)間由雙方自行商定。2.調(diào)解會議由雙方代表參加，甲方可委托律師參加。3.會議期間，雙方應(yīng)就糾紛事實(shí)進(jìn)行彼此陳述，并以友好的方式進(jìn)行溝通和協(xié)商。4.調(diào)解會議上的協(xié)商結(jié)果，需全體參會成員一致同意后方可生效。四、協(xié)商結(jié)果1.乙方向甲方支付賠償款（具體金額），作為醫(yī)療糾紛的賠償，乙方應(yīng)按照約定時(shí)間和方式支付。2.甲方同意對乙方負(fù)有的責(zé)任予以諒解，并對乙方的工作給予肯定。雙方都將以此為契機(jī)，加強(qiáng)溝通和合作，共同營造良好的醫(yī)患關(guān)系。3.雙方同意不再追究對方責(zé)任，將本次醫(yī)療糾紛作為一次和諧解決的示范。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字后生效，具有法律效力。2.如任何一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)要求法律予以保護(hù)并追究責(zé)任。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方協(xié)商解決，并以補(bǔ)充協(xié)議的方式確定。六、爭議解決1.本協(xié)議的解釋、執(zhí)行及爭議解決，應(yīng)依法進(jìn)行。2.因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至雙方所在地人民法院進(jìn)行解決。甲方（患者）簽字：日期：年月日乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽字：日期：年月日附：證明材料清單甲方提交的文件：（1）身份證明（身份證、醫(yī)?？?、就醫(yī)記錄等）（2）相關(guān)醫(yī)療病歷和檢查報(bào)告（3）其他相關(guān)證明材料（如收據(jù)、發(fā)票等）乙方提交的文件：（1）相關(guān)醫(yī)療病歷和檢查報(bào)告（2）醫(yī)師證明或鑒定報(bào)告（3）相關(guān)收據(jù)、發(fā)票等以上為醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)商協(xié)議書，雙方在簽署前