乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件

乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)

深圳寶安婦幼保健院新生兒科周北燕5/8/20241乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件01020304乳糖不耐受

乳糖不耐受的診斷方法

乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不耐受的治療策略----Contents目錄5/8/20242乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受在各種族發(fā)生率不同

-世界70%的人口在嬰兒期后乳糖酶活性降低2-北歐白人、北美及澳大利亞人種乳糖酶缺乏發(fā)病率較低1-非洲和亞洲>50％的人口有乳糖酶缺乏1-中國(guó)人在斷奶后3～4年內(nèi)，乳糖酶活性缺失達(dá)到80％~90％11.陳健,等.中華流行病學(xué)雜志.2016;37(2):299-301.2.GlatsteinM,etal.AmJTher.2016Aug17.5/8/20243乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件不同年齡組兒童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的發(fā)生率

4-1999年的一項(xiàng)研究對(duì)北京、上海、廣州和哈爾濱４大城市1168名３~13歲兒童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情況進(jìn)行了調(diào)研1.5/8/20244乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖是嬰幼兒重要的能量來源

每100ml成熟母乳中含有7.2g乳糖，100ml牛奶中含有4.7g乳糖Coppa

GV

et

al.Pediatrics,1993;91:637-41.純母乳喂養(yǎng)嬰兒乳糖占日常能量消耗的40%左右15/8/20245乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖促進(jìn)嬰幼兒大腦發(fā)育

乳糖的分解產(chǎn)物半乳糖是嬰幼兒腦發(fā)育的必需物質(zhì)，與嬰幼兒大腦的迅速成長(zhǎng)有密切聯(lián)系BenedikteGrenov,etal.FoodNutrBull.2016Mar;37(1):85-99.嬰幼兒腦細(xì)胞發(fā)育和整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)健全需要大量乳糖乳糖的分解產(chǎn)物半乳糖是構(gòu)成腦和重要器官的重要物質(zhì)半乳糖是構(gòu)成腦及神經(jīng)組織糖脂質(zhì)的成分5/8/20246乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖改善嬰幼兒腸道菌群.RuggieroFrancavilla.etal.PediatricAllergyandImmunology.2012;23:420-427.乳糖酶通過轉(zhuǎn)糖苷作用生產(chǎn)低聚糖，促進(jìn)有益細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制致病菌繁殖。一項(xiàng)前瞻性研究，納入18例CMPA患兒，采用無乳糖深度水解配方喂養(yǎng)2個(gè)月后，用相同含乳糖配方喂養(yǎng)兩月，對(duì)糞便細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分析，探究乳糖對(duì)腸道菌群的影響和牛奶過敏的嬰兒的代謝產(chǎn)物組成的影響含乳糖配方喂養(yǎng)后雙歧桿菌和乳酸菌(P＜0.01)顯著增加擬桿菌、梭狀芽胞桿菌(P＜0.05)減少5/8/20247乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖促進(jìn)嬰幼兒鈣的吸收1.StevenAAbrams,etal.AmJClinNutr.2002Aug;76(2):442-6.；2.ChristopherS.Kovacs.PhysiolRev.2014Oct;94(4):1143-218Abrams等研究發(fā)現(xiàn)，含乳糖的嬰兒配方對(duì)鈣的吸收要高于無乳糖配方10.3%1在結(jié)腸中未消化的碳水化合物可提高鈣的吸收25/8/20248乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受的危害急性影響腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良慢性影響生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。骨密度降低，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。代謝綜合征、高血壓、先兆子癇、肥胖及結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。5/8/20249乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受vs乳糖吸收不良乳糖不耐受:乳糖酶缺乏，引起乳糖吸收障礙，出現(xiàn)系列臨床癥狀。乳糖吸收不良:乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障礙而無臨床癥狀。5/8/202410乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖乳糖乳糖酶缺乏類型先天性乳糖酶缺乏

原發(fā)型乳糖酶缺乏

繼發(fā)性乳糖酶缺乏遺傳導(dǎo)致成人型乳糖酶缺乏基因多態(tài)性腸粘膜損傷引起癥狀可逆性嬰幼兒常見1.蘇慧敏,等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志.2016;18(4):306-310.2.周蘭蘭,等.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展.2015;15(32):6398-6400.3.陳健,等.中華流行病學(xué)雜志.2016;37(2):299-301.發(fā)育性乳糖酶缺乏暫時(shí)性＜34周早產(chǎn)兒5/8/202411乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件先天性乳糖酶缺乏乳糖酶的基因突變發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均罕見，研究顯示到2015年國(guó)外病例數(shù)約50例左右，2012年日本首次發(fā)現(xiàn)2例病人。國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。小腸活檢：乳糖酶完全缺乏或幾乎缺失。頑固的腹瀉，病情嚴(yán)重，多在吃奶后發(fā)病。治療方案：無乳糖飲食。5/8/202412乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件原發(fā)型乳糖酶缺乏

乳糖酶基因關(guān)閉、13910C/T基因變異所致。成人型乳糖酶缺乏，嬰兒期表現(xiàn)比較隱匿，新生兒期無相關(guān)報(bào)道。隨著年齡增長(zhǎng)，乳糖酶活性逐漸下降或消失，臨床表現(xiàn)可逐步加重。5/8/202413乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖酶持續(xù)性是人類基因－文化－飲食協(xié)同進(jìn)化的一種現(xiàn)象。LudmanS,ShahN和FoxAT,BMJ20135/8/202414乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖酶基因又稱β一半乳糖苷酶，乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶基因位于2號(hào)染色體長(zhǎng)臂，由50000個(gè)堿基對(duì)組成．包含17個(gè)外顯子，啟動(dòng)子位于乳糖酶基因前端，由1000個(gè)堿基對(duì)組成。乳糖酶mRNA由6274個(gè)堿基對(duì)組成，乳糖酶活性的調(diào)節(jié)主要在轉(zhuǎn)錄水平。5/8/202415乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖酶是乳糖代謝的必要條件乳糖自口腔被攝入起，經(jīng)咽、胃、膽及胰等大、小消化腺的作用，并不發(fā)生任何化學(xué)變化直至小腸粘膜刷狀緣腸腔側(cè)，在那里存在的乳糖酶催化下，才被水解為半乳糖和葡萄糖兩種單糖，而被小腸吸收進(jìn)入正常血液循環(huán)乳糖酶顧佳生,等.乳業(yè)科學(xué)與技術(shù).2003,1:17-235/8/202416乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件

TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7

正常的小腸粘膜小腸粘膜的損傷小腸粘膜損傷導(dǎo)致雙糖酶，如乳糖酶分泌減少5/8/202417乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受癥狀的發(fā)生機(jī)制癥狀出現(xiàn)在攝入含有乳糖食物后的0.5~2h內(nèi)乳糖酶缺乏乳糖不耐受的病理機(jī)制Glu：葡萄糖Gal：半乳糖發(fā)酵短鏈脂肪酸乳酸β-半乳糖苷酶乳糖不耐受/乳糖消化不良的代謝過程未被消化的乳糖結(jié)合存在于小腸的水和細(xì)菌，引起結(jié)腸發(fā)酵反應(yīng)發(fā)酵生成短鏈脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等)和氣體(如甲烷、氫氣、二氧化碳等)發(fā)酵過程產(chǎn)酸產(chǎn)氣,增加腸內(nèi)的滲透壓,出現(xiàn)腸鳴、腹痛、排氣增多和滲透性腹瀉等臨床表現(xiàn)5/8/202418乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件01020304乳糖不耐受

乳糖不耐受的診斷方法

乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不耐受的治療策略----Contents目錄5/8/202419乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受的診斷方法乳糖不耐受的診斷方法（嚴(yán)格的診斷包含2個(gè)步驟）確診乳糖吸收不良乳糖不耐受的評(píng)估(目前臨床尚無有效的盲法測(cè)試工具，多采用非盲法問卷調(diào)查）乳糖吸收不良的診斷方法1.小腸粘膜活檢行乳糖酶活性測(cè)定：檢查結(jié)果與癥狀的相關(guān)性較差，需除外其他疾病如克羅恩病、腸炎等才應(yīng)用2.乳糖氫呼氣試驗(yàn)3.乳糖耐量試驗(yàn)：糖尿病及胃排空時(shí)間和激素的相互作用等均可導(dǎo)致假陰性結(jié)果4.尿半乳糖測(cè)試：適用于嬰幼兒5.糞便還原糖檢測(cè)6.基因診斷7.臨床診斷性治療

陳健,等.中華流行病學(xué)雜志.2016;37(2):299-301.5/8/202420乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受的診斷方法

1）乳糖氫呼氣試驗(yàn)臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)特異度為89%～100%，靈敏度為69%～100%吸煙者和腹瀉者中其靈敏度降低，吸煙者至少禁煙6h抗生素影響檢測(cè)結(jié)果我國(guó)人群乳糖負(fù)荷劑量為20gLactosemalabsorptionandintolerance:Whatshouldbethebestclinicalmanagement?.WorldJGastrointestPhannacolTher,20125/8/202421乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受的診斷方法

2)尿半乳糖測(cè)試尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性較適用于嬰幼兒3）臨床治療性診斷去乳糖飲食2周5/8/202422乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件基因診斷已報(bào)道突變位點(diǎn)包括1390X、S1666fsX1722、S218fsX224、1,927-氨基酸多肽的Q268H和G1363S。

TwonovelmutationsinthelactasegeneinaJapaneseinfantwidicongenitallactasedeficiency.TohokuJExpMed,2012Mutationsinthetranslatedregionofthelactasegene(LCT)underliecongenitallactasedeficiency.AmJHumGenet,20065/8/202423乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件01020304乳糖不耐受

乳糖不耐受的診斷

乳糖不耐受的臨床表現(xiàn)類型乳糖不耐受的治療策略----Contents目錄5/8/202424乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件

乳糖不耐受腹瀉的臨床類型

生理性腹瀉型

腸炎后腹瀉型

遷延性、慢性腹瀉型

大便次數(shù)增多不伴嘔吐體質(zhì)量增加不受影響去乳糖飲食腹瀉停止感染控制后腹瀉仍持續(xù)去乳糖飲食腹瀉停止體質(zhì)較弱，常有合并癥糞便檢查未找到致瀉病原去乳糖飲食腹瀉逐步減輕腸道外感染繼發(fā)病程中出現(xiàn)腹瀉原發(fā)病好轉(zhuǎn)腹瀉減輕去乳糖飲食腹瀉控制快5/8/202425乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件早產(chǎn)兒乳糖不耐受發(fā)育性和繼發(fā)性乳糖酶缺乏。乳糖酶活性：胎齡34周是足月兒的30%，胎齡35-38周可達(dá)到40周分娩兒的70%。早期喂養(yǎng)能促進(jìn)早產(chǎn)兒乳糖酶活性增加。有報(bào)道證實(shí)，出生后4天即開始喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒乳糖酶活性明顯高于15天后開始喂養(yǎng)者，且母乳喂養(yǎng)組的乳糖酶活性高于配方奶喂養(yǎng)組。Earlyfeeding,feedingtolerance,andlactaseactivityinpreterminfants.JPediatr,19985/8/202426乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件早產(chǎn)兒乳糖不耐受

診斷：適于糞還原糖測(cè)定、尿半乳糖測(cè)定、呼氣試驗(yàn)、基因檢測(cè)，不適于乳糖耐受試驗(yàn)、小腸活檢。

盡早開始腸道內(nèi)喂養(yǎng)優(yōu)選母乳，適當(dāng)添加母乳強(qiáng)化劑。無法獲得母乳時(shí)，在出生早期采用低乳糖或無乳糖奶粉喂養(yǎng)，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。添加乳糖酶的配方奶和益生菌治療早產(chǎn)兒乳糖不耐受尚待進(jìn)一步證實(shí)療效和闡明機(jī)制。5/8/202427乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件1.許朝暉,等.廣東醫(yī)學(xué).2015;36(19):2990-2993.2.VandenplasY,etal.PediatrGastroenterolHepatolNutr.2014Jun;17(2):61-73.3.胡燕.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2015;30(12):897-899.牛奶蛋白過敏(CMPA)和乳糖不耐受可能是遷延性慢性腹瀉病6個(gè)月以下嬰兒發(fā)病的主要病因1CMPA胃腸道癥狀(包括腹瀉)約占50-60%2嬰兒急性腹瀉后，繼發(fā)性乳糖不耐受發(fā)生率為49.6％～70.0％3乳糖不耐受和CMPA均是嬰幼兒發(fā)生胃腸道反應(yīng)(腹瀉)的原因腹瀉病是構(gòu)成嬰幼兒患病和死亡的主要原因15/8/202428乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受與CMPA消化道癥狀相似(B)CMPA乳糖不耐受消化道表現(xiàn)主要有腹瀉2腹瀉惡心脹氣腹脹

消化系統(tǒng)癥狀＋菌群未消化的乳糖結(jié)腸小腸脹氣酸水＋水消化系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀一般癥狀腹瀉嘔吐/回流絞痛CMPA消化道表現(xiàn)主要為腹瀉3免疫反應(yīng)1.JoanneWalsh,etal.BrJGenPract.2016Aug;66(649):e609-11.2.陳健,等.中華流行病學(xué)雜志.2016;37(2):299-301.3.唐魯,等.中華兒科雜志.2015;53(4):285-289.5/8/202429乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件CMPA與乳糖不耐受機(jī)制不同非IgE介導(dǎo)的CMPA和乳糖不耐受的比較IgE或非IgE介導(dǎo)的牛奶過敏乳糖不耐受（特異性IgG與食物顆粒形成免疫復(fù)合物）癥狀胃腸道、皮膚或呼吸僅腸道，如疼痛、腹脹、腹瀉機(jī)制牛奶蛋白的免疫反應(yīng)非免疫反應(yīng)，消化乳糖的能力降低診斷飲食回避（無牛奶蛋白）后癥狀改善，再引后入癥狀復(fù)發(fā)。癥狀改善需4-6周飲食回避（低乳糖）后癥狀改善，再引入后癥狀復(fù)發(fā)。通常在回避飲食48h內(nèi)改善5/8/202430乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件01020304乳糖不耐受

乳糖不耐受的診斷

乳糖對(duì)嬰幼兒重要的臨床價(jià)值乳糖不耐受的治療策略----Contents目錄5/8/202431乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件乳糖不耐受的治療

（1）積極治療原發(fā)病避免使用損害乳糖酶活性的藥物，禁止濫用抗生素促進(jìn)腸上皮細(xì)胞修復(fù)及乳糖酶活性的恢復(fù)。5/8/202432乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件（2）

應(yīng)用無(低)乳糖奶粉

飲食回避去乳糖配方奶粉常用麥芽糊精或玉米粉替代乳糖，療程一般不宜超過2周。序貫重癥乳糖不耐受首選去乳糖配方序貫低乳糖配方母乳\普通配方奶5/8/202433乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件

飲食策略

酸奶：50％乳糖被細(xì)菌酵解。奶酪：經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵而成的半固體,胃內(nèi)排空及腸內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較慢豆?jié){：不含乳糖，蛋白質(zhì)含量高價(jià)格低廉，但含豆腥味。米、面制品：不含乳糖易消化，若單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。少量多次、從小飲。避免空腹飲牛奶,應(yīng)同時(shí)攝入其他食物(尤其是固體食物）5/8/202434乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件

腸道乳糖酶的來源機(jī)體自身合成腸道益生菌少量合成并分泌外源乳糖酶補(bǔ)充乳糖酶基因合成在腸粘膜微絨毛膜表面雙歧桿菌、乳桿菌、大腸桿菌、酵母菌和霉菌克魯維酵母

米曲霉真菌乳糖酶5/8/202435乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件（3）添加乳糖酶

細(xì)菌：雙歧桿菌、乳桿菌、大腸桿菌、放線菌真菌：酵母菌霉菌：米曲霉、黑曲霉5/8/202436乳糖不耐受新認(rèn)識(shí)課件（3）添加乳糖酶乳糖酶作用最佳pH是5.5～6.0，口服時(shí)易被胃酸破壞其效價(jià)而影響療效。攝入乳類食品前或同時(shí)服用，顯著效果且無任何副作用，價(jià)格不菲。乳糖酶加入牛奶中可使70%～80%的乳糖水解。由于酶制劑不能完全水解食品中的乳糖,個(gè)體仍可能出現(xiàn)不同程度的癥狀。乳糖酶的作用效果與乳糖的量、乳糖酶量及酶在胃腸道維持的活性有關(guān)。

5/8/202437乳糖