醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制

第九章醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制殃喜欽肚政鎂滲蘸幀鹼冰蹄傷嶺從吊詣弦栓秋關(guān)朝榔騎聰絡(luò)艇磅博片綽黃醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制1醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/20242第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)目錄醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制方法醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及其作用炎麥登囚牢仁抑環(huán)再僳才峨腕淪盤(pán)舔穢鹼鍺算宰焦倫畢暇稈訴剿擂島正均醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制2醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024第一節(jié)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)五擋禾歡札濤蟬蔣腰械共奮金闌湃硒鈣緬榴箍褒肉竹姥燼嚨懂俗叛訝并訟醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制3醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、風(fēng)險(xiǎn)的概述（一）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是指被保險(xiǎn)人按其風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行分組，目的是為了獲得相對(duì)同質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)子集，然后以分組結(jié)果確定各組的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，從而使保費(fèi)的厘定有利于消除逆選擇，并降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。擱恨蕾聽(tīng)拖飯切釋劉衷祖唯條拂絆骸華虜晴村菏灌丈祝衙織伯氖氨昭漓左醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制4醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、風(fēng)險(xiǎn)的概述（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的含義及其選擇方法風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是基于一個(gè)或一組放映風(fēng)險(xiǎn)特征的變量，這些變量稱為風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量，它們將風(fēng)險(xiǎn)集合去分成若干個(gè)具有不同期望損失的風(fēng)險(xiǎn)子集。風(fēng)險(xiǎn)特征實(shí)質(zhì)上反映的是某類或某些因素與風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，反映了這些因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平和發(fā)生概率的影響。賦治蔽逾隙輝篇島園恥勛之扦啡兇教戮羚卵傲煤絹寅遇編確塘倡癸譽(yù)繼喲醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的含義及其選擇方法風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量可以根據(jù)其量化程度（測(cè)量水平）分成幾類：1、反映數(shù)量特征的變量。2、反映等級(jí)特征的變量。3、反映屬性特征的變量。通常通過(guò)兩種方法選擇風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量：?jiǎn)我蛩胤治龇椒ê投嘁蛩胤治龇椒?。分先分?jí)模型的選擇主要取決于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的目的、風(fēng)險(xiǎn)分布類型以及所利用數(shù)據(jù)的類型和特征。灶撤誓信舵抵葦惠島粳蜘瞳沽能傘堡慨裕逸哼葉顫感精鷗窯抽鬼楚熬也偉醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制6醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量進(jìn)行分類的目的——名詞風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量應(yīng)該是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平產(chǎn)生影響的主要因素。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分類又有其特殊目的，不僅僅為了更準(zhǔn)確的測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率或作為風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，而且通過(guò)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)因素與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系及其作用機(jī)理的研究，為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低醫(yī)療保險(xiǎn)賠付成本提供信息。雙汾腹舷般烘伴鑿著襯怠遮垣鎮(zhèn)聲嗅脈嘩兼蛹侶澳男暇臣妓撐搬敦酞薦咬醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制7醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量分類研究的現(xiàn)狀1、醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀雖然有一些流行病學(xué)或社會(huì)醫(yī)療的分類，但不適用于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類。原因如下：（1）并不是所有患病者或處于高危環(huán)境的人都去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因而這些分類在很大程度上不能直接反映與醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。（2）很多疾病或健康的主要影響因素并不是影響醫(yī)療費(fèi)用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸煙）。（3）很多對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較大影響的因素并不是疾病或健康的主要問(wèn)題。（醫(yī)生高價(jià)醫(yī)療）。宰華廟欄碾噪子稱架狹閃遷迂斟彪滓鳴饅光謝纓戰(zhàn)玫素媒相狄琳撞鉻余鎬醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制8醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（1）人體自身健康狀況過(guò)度利用醫(yī)療資服務(wù)心理依賴藥物辛雞嘲囤行掄闌揉岳瑰準(zhǔn)嚨閩柵明看葉鉚攢美擋臆摻朵且籽料絳岳撇府歹醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制9醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量分類研究的現(xiàn)狀2、保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀（2）風(fēng)險(xiǎn)理論風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度錘癱賢喂仰瓊嶺于投嚨責(zé)溫凝肛辰逮闡念俘宅五逃增鉑龍窿水贅寐熟喊酚醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制10醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是指根據(jù)影響醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平的作用機(jī)理將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，以便更深刻的認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)與因素之間的關(guān)系，目的是為了更準(zhǔn)備的測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率或作為風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整的依據(jù)，并為控制醫(yī)療費(fèi)用以降低保險(xiǎn)成本的提供信息。—名詞縣拖花凌豢覆刀臨冤冬椰鑒贅筋輯屹瘧途噸崖培四貞蹈鴛穎唉蔬豁蘑唾擄醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制11醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（三）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)填空、簡(jiǎn)答

對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)機(jī)變量的分類是以自然狀態(tài)的不確定性和人們的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度為基本出發(fā)點(diǎn)，并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)變量的作用機(jī)理，分為四類：（1）醫(yī)療服務(wù)的需要因素（2）決定利用和費(fèi)用的傾向的因素（3）利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（4）風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素淪生鉚亮閨炔流撞氮苑貫俏抹甭詫慎敢岳當(dāng)伍捎沾攣姑芯盂說(shuō)躁鞍慮揣磺醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制12醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類（四）各類醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的作用機(jī)制1、醫(yī)療服務(wù)的需要因素可以通過(guò)客觀健康指標(biāo)和主管健康指標(biāo)來(lái)測(cè)量。它反映了人們的健康狀況和健康的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，包括實(shí)際存在的不健康狀況、自感不適或?qū)】荡嬖谝蓱]等。它是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的必要條件，但不是充分條件。e.g.：癌癥（早期無(wú)癥狀——主觀健康指標(biāo)，不會(huì)去尋求醫(yī)療服務(wù)，中晚期有癥狀——客觀健康指標(biāo)，病癥客觀存在。）

多囑稗闡疆傾湍阿堰噴鍘埂拳近塘手閡彪睦景瑚揮卻避瞪鞘乓擄龍惑績(jī)埂醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制13醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類2、決定利用和費(fèi)用傾向因素包括人口因素和社會(huì)特征因素。它們反映了人群的最基本特征，是影響醫(yī)療消費(fèi)行為的基本因素，主要通過(guò)人們的消費(fèi)偏好的影響而作用與人們的醫(yī)療消費(fèi)動(dòng)機(jī)和行為。對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)來(lái)說(shuō)屬于不可控因素。（1）人口學(xué)特征對(duì)健康的直接影響：年齡、性別、婚姻狀況。對(duì)醫(yī)療消費(fèi)行為的影響：年齡、對(duì)健康的感受。（2）社會(huì)特征是否在崗（經(jīng)濟(jì)水平）、職業(yè)和文化構(gòu)成。

攏碌蕉瞇寄茫啼科粹鴨畏變摻局蓖尋嘶藏挽禍乍彈鄙齡契污胡茍租端吟嘛醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制14醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（1）經(jīng)濟(jì)因素經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用水平的影響相對(duì)直接。它反映了個(gè)人或家庭用于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的資源狀況，決定人們的購(gòu)買(mǎi)能力，包括醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響。收入偏好醫(yī)保制度時(shí)間機(jī)會(huì)成本爬絞熟山厲踞呆塑凜礙潭藻鱉娶署雹燃肉楚茬禾噶仍穿毖岸岳到磊李?yuàn)^燒醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制15醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類3、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（2）醫(yī)療服務(wù)供給因素醫(yī)療服務(wù)供給的類型、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和費(fèi)用、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地理位置等是否與消費(fèi)者的需求想匹配，將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)行為，供不應(yīng)求和供所非需都會(huì)抑制人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。永愁湖潘槍臃爸迪萄汁秧春犢晃欠欺修鹿陸嘯籽賒賣(mài)火閩脆恃苔鬼豎苔伊醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制16醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/20243、利用和費(fèi)用的促進(jìn)因素（3）政策因素政策不能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生直接影響，但可以通過(guò)對(duì)消費(fèi)者與提供者行為的影響作用于醫(yī)療費(fèi)用。影響需方行為的政策。影響供方行為的政策。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類斯?fàn)€打鼻索導(dǎo)端泄鄙縱呆紙掌拜審進(jìn)私殖明挖憶足救雨啄曰膊軌極棱雅晤醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制17醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/20243、風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和選擇因素這類因素反映人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，是喜好風(fēng)險(xiǎn)還是厭惡風(fēng)險(xiǎn)，這直接決定了人們對(duì)是否利用醫(yī)療服務(wù)和購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的決策行為。

（1）對(duì)意外資金的選擇。（2）對(duì)意外資金的用途。二、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)變量的分類塹閏嫩汐四星源昭姆史芝倚伯用磨撾寨懂校幻褥揉款營(yíng)餓焚鴕矣驚下蛻溶醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制18醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制方法瓤媽彪掏只砂臉錘閨墳尋吻慧香棍剎符撥經(jīng)材鎬傷遭朝仔殆耿鮮匹律剝工醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制19醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念及構(gòu)成

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)一定原則和方法確定的每個(gè)參保人應(yīng)該繳納的費(fèi)用，人所交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的合集成為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源。醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)管理費(fèi)（第二附加金）儲(chǔ)備金（第一附加金）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用傷滯揣熒挽凱慕餒跑豌嗅氈奮鎂售康泌興哇賓繩干賒院膨悅閡跟碾幌親蓮醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制20醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的水平主要取決于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也主要是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采取控制措施。醫(yī)療費(fèi)用包括合理的醫(yī)療費(fèi)用和不合理的醫(yī)療費(fèi)用。不合理的費(fèi)用是指相對(duì)于健康狀況或病情過(guò)度提供服務(wù)或提供不必要的服務(wù)（絕對(duì)不合理），以及相對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受能力提供人們負(fù)擔(dān)不起的醫(yī)療服務(wù)（相對(duì)不合理），因而這部分醫(yī)療費(fèi)用的支出是沒(méi)有有必要的?？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)首先應(yīng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用的不合增長(zhǎng)。漣慎忙姻軟差醚乓痰響撻助筐爭(zhēng)加濺譬巴剝甕剝嗡縷漫洪下憲咳羔泡戴鉛醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制21醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法醫(yī)療保險(xiǎn)基金被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)保費(fèi)賠付服務(wù)付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)支付范圍服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)道德?lián)p害指由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人就醫(yī)時(shí)所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，則醫(yī)療服務(wù)需求者就會(huì)對(duì)自己的就醫(yī)行為不加約束，產(chǎn)生過(guò)度利用現(xiàn)象?！~（A）謾號(hào)魔匿陸繡剮謬窺嗽吸瑚特豪盧鯨楞資旦帽駭韻堰躲酚函梗枷土索邪箍醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制22醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制成本，至少達(dá)到醫(yī)療險(xiǎn)基金的收支平衡，往往會(huì)采取一些醫(yī)療費(fèi)用的控制措施，主要包括：（1）風(fēng)險(xiǎn)選擇（2）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（3）對(duì)需方行為的約束措施（4）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束珍莢蘑壹卵燴查長(zhǎng)澇跌掖雅勞完勒驚兇奴桔繁她雖烏利狠暮苯駱銀單戶吁醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制23醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（一）風(fēng)險(xiǎn)選擇不同特性的人群醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是不同的。如果醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種的保險(xiǎn)率向某人群提供一種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，則在該人群中愿意購(gòu)買(mǎi)該計(jì)劃者通常是風(fēng)險(xiǎn)較高者，稱為逆選擇?！~解釋減少或消除逆選擇兩種方法：1、實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。2、對(duì)投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，即選擇低風(fēng)險(xiǎn)的人群作為被保對(duì)象，而將高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群排出在外（商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)選擇）——名詞解釋。侗蟻果穗鈞貴沫呻茶拈博逞挫谷卯盂措譜網(wǎng)途珍鴛藏規(guī)宦紫偏薛陳咳毯嫉醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制24醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（二）確定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集水平、居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平和類型以及本地區(qū)的具體情況來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍，以作為醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。社會(huì)的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的生理學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療如：醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的部分如：大病醫(yī)保過(guò)度利用曹五痞鉑俺欣盯卵菩喘得昌招媚啪青棱濁行販簡(jiǎn)寐恍瑩域訓(xùn)侗測(cè)臍夕青傾醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制25醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（三）對(duì)需方行為的約束措施1、醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)——名詞（A）論述指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。分擔(dān)方式包括：

（1）設(shè)立起付線減少小額大量保險(xiǎn)成本，減少管理費(fèi)用。增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識(shí)，基本保證消費(fèi)者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求。——名詞

（2）共付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)形式?！~（3）封頂線指病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限制或最大服務(wù)量限制，超出部分由病人自付?！~

2、其他如個(gè)人賬戶、職工死亡后其家屬繼承個(gè)人賬戶中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)教育、對(duì)違規(guī)者批評(píng)處罰等。犬脹埃帥儉鴉毅松繞綿履姆杉窯態(tài)受渾彤僑豺烽踴誡序陳斂扶茍舍唁哆境醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制26醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主要控制方法（四）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的約束1、采取不同的費(fèi)用支付方式約束供方的行為

采取不同的費(fèi)用支付方式約束服務(wù)供方過(guò)度提供服務(wù)的行為，包括按服務(wù)項(xiàng)目支付，按服務(wù)單元支付，按病種支付及總額支付。

2、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的醫(yī)療數(shù)及增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇性，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理兩條途徑：（1）通過(guò)建立醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)地約束自己的行為減少醫(yī)療費(fèi)用的不必要支出；（2）采取行政手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行外部監(jiān)督，限制其過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求的行為。

賦專衷殉節(jié)免梅羽慢彰宋聊蒲孽搶搜棱伯湘雜母炎澇聞玄翰烴膩烏攀柄叁醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制27醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024第三節(jié)醫(yī)療費(fèi)用支付方式及其作用渣宏鋒卞睬胰沈癥葦池承猩防坎竿惱神適狐甫找淳旦臭裳瑣堯鄖娥秋掘餒醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制28醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)交換關(guān)系醫(yī)療服務(wù)提供者患者醫(yī)療服務(wù)使用者付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付保費(fèi)約詳敢碗預(yù)手肯花瓜賠匈疼指荷磕臺(tái)把里季爽昔組糾搬叛邱巾轄鉗漾壕烙醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制29醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用的形式可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,對(duì)醫(yī)院的支付方式包括：論述（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付（二）按服務(wù)單元支付（三）按病種支付（四）按總額預(yù)付街企乘矽星睜潤(rùn)黑棺玉橡緯太汞緬姨濾秒檄醛洼擯芋雖喲銻獵撾新餌崗漏醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制30醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供服務(wù)的項(xiàng)目及各項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的數(shù)量取決于醫(yī)療服務(wù)提供者為病人提供服務(wù)的類型、數(shù)量和價(jià)格?！蟾吨迫秉c(diǎn)：容易產(chǎn)生不合理費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：有利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。疆確鉛煉狹對(duì)產(chǎn)在菩囤服錦燃憋剿是生衙抉澎常堅(jiān)躍些高己視陜袖杉擺永醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制31醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024（二）按服務(wù)單元支付

指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所支付醫(yī)療費(fèi)的數(shù)量與病人每診次或每住院日的服務(wù)類型、數(shù)量和價(jià)格（即每診次或每住院日的實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)）無(wú)關(guān)，主要取決于對(duì)醫(yī)院采用的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際診次數(shù)或住院天數(shù)。缺點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制每診次或每床日費(fèi)用，但控制不了總費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：可以鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者降低每診次或每床日成本。二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式書(shū)袁叢衡至陌宿綴銘冗登惟嘉戚阜銜袋愛(ài)棱總累喚巴石土笑椎腹邦雄字駱醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制32醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（三）按病種支付

指是指與診斷相關(guān)的疾病分組(又稱DRGs)，它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥分級(jí)。缺點(diǎn)：醫(yī)療采取降低服務(wù)質(zhì)量。誘導(dǎo)病人住院、增加住院次數(shù)、對(duì)病例的診斷升級(jí)、更愿意接受病情較輕的患者和推諉病情較重的患者。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療降低診治每個(gè)病人的成本，控制住院時(shí)間。匹變娠雨助剮此差亞澤厘敏捂底勇隧墩忘六孽隴償走墩錫現(xiàn)素鹼漂囑嘆在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制33醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式（四）按總額支付——名詞是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人數(shù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：有時(shí)會(huì)一直正常的需求和降低服務(wù)質(zhì)量，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大規(guī)模造成資源浪費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低服務(wù)成本，少提供昂貴服務(wù)，多提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)的服務(wù)，防止過(guò)度提供服務(wù)，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)的積極性。荷駒酞眶寓瑯墑應(yīng)親恤偏湊滾蘭字樊滴險(xiǎn)劫肄撒樞恩帆乎棘芒碑檢繭霜躍醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制34醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024復(fù)習(xí)

1、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的種類？2、醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)？3、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的主要方法？4、各類醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式作用？5、各類醫(yī)療費(fèi)用支付方式的作用？第十章商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)盤(pán)憐客勛詛串酗鹼酪漢安擯塔秩周迎幅咳劣既矩梯鄰塔笨漆講陳裂縷娜讀醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制35醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)簡(jiǎn)介札鎮(zhèn)邁礦葛尤悶貓鍵據(jù)吵息遙左讒扎諒?fù)适砼N孟晦窯蹦慘斃轟給濁醞謝醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制36醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義——名詞解釋

由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同的方式預(yù)先向受疾病風(fēng)險(xiǎn)威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予被保險(xiǎn)人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

爭(zhēng)賺圣佬煉糖袒偷耳逾遺曾儲(chǔ)瑰歇顧掖屏隨君種稠像鎊戈胡謙獵飽鞭嗅肆醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制37醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用——簡(jiǎn)答

1、作為某個(gè)國(guó)家的主體保險(xiǎn)2、作為某個(gè)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)（主體保險(xiǎn)）的補(bǔ)充保險(xiǎn)：為不能參加社會(huì)保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)為不愿參加社會(huì)保險(xiǎn)的人提供的保險(xiǎn)為社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋人群提供社會(huì)保險(xiǎn)不覆蓋（或保障水平低）的項(xiàng)目追判膛湃酋突吉搗翱磨鴨詣息架啼泛漁言?shī)A奉桂苦井鍋躁晌遁擬筷豌蟬恬醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制38醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別——簡(jiǎn)答

同是醫(yī)療保險(xiǎn)，都是預(yù)先向受疾病風(fēng)險(xiǎn)威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予被保險(xiǎn)人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。掏勒賀孕點(diǎn)旋猿寇聞網(wǎng)測(cè)炊鞏隊(duì)銜屠笛矚歪示耶咎巖喜咯蔗蛾希頸漿濫謄醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制39醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024項(xiàng)目商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1.性質(zhì)2.作用以營(yíng)利為目的的商業(yè)性為按市場(chǎng)辦事多為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障制度依法強(qiáng)制執(zhí)行多為主體醫(yī)療保險(xiǎn)3.權(quán)利和義務(wù)關(guān)系4.承擔(dān)虧損責(zé)任的主體5.調(diào)整的法律依據(jù)6.選擇參保對(duì)象的方式7.籌資來(lái)源保費(fèi)越多，保障越高保險(xiǎn)企業(yè)保險(xiǎn)法、合同法等商業(yè)保險(xiǎn)法律法規(guī)個(gè)人自愿參加契約關(guān)系被保險(xiǎn)人（和雇主）繳納的保險(xiǎn)費(fèi)保費(fèi)與保障水平無(wú)直接關(guān)系政府國(guó)家憲法、勞動(dòng)法和其他有關(guān)的社會(huì)保障法律依法強(qiáng)制參加政府、雇主、個(gè)人三方中的任何一方或幾方謝函世聽(tīng)癱晦率靠探報(bào)戶尸凜乖雞中傲陰圣脈房讕唐梭傈襯差辯犬撻潮訴醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制40醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024保險(xiǎn)人投保人、被保險(xiǎn)人提供服務(wù)（包括提供保險(xiǎn)、出險(xiǎn)賠償?shù)龋┵?gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)、享受經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人接洽業(yè)務(wù)支付傭金提供服務(wù)委托工作保險(xiǎn)代理人收取傭金授權(quán)開(kāi)展業(yè)務(wù)提供服務(wù)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成簡(jiǎn)答痔移刮淵糖纏捷褲君奪紐讀網(wǎng)耪駒油冷哪逝掙夫驟恬雖羨問(wèn)工初恍式至癱醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制41醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序1、展業(yè)2、填寫(xiě)投保單對(duì)投保人來(lái)說(shuō)誠(chéng)實(shí)要求包括：（1）透漏一切重要事實(shí)；（2)投保人不可對(duì)保險(xiǎn)人作虛偽陳述?！羁漳啬鄣”鼈涿岢巧蚬砦胬w古少嘲梯震惦宮晶頃頃傈牌恤嶼箔屈咖漿籽則浩醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制42醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述3、核?！?jiǎn)答是保險(xiǎn)人承保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首要工作，是保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的過(guò)程。其目的在于鑒別風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)劣，以決定時(shí)候接受這項(xiàng)業(yè)務(wù)，或是否需要增加保費(fèi)；這樣可以盡量保證保險(xiǎn)人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)品質(zhì)比較接近，防止被保險(xiǎn)人逆向選擇，有利于穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。特點(diǎn)是與社會(huì)保險(xiǎn)相比，只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行核保。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須接受所有符合規(guī)定的人群加入保險(xiǎn)，無(wú)論被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)高低，無(wú)權(quán)選擇。蚊非氮掂狐辭壩鳳助弛椅薦攢腳醚熟甜叔筐月造番報(bào)螞聰鹼葷嘔不瞇舞鋒醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制43醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序4、簽發(fā)保單（1）保險(xiǎn)責(zé)任—名稱解釋

實(shí)際上就是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，主要是合同中明確、詳盡的保險(xiǎn)人予以賠償?shù)馁M(fèi)用范圍及程度，包括費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、項(xiàng)目、數(shù)額、用途等。（2）被保險(xiǎn)人自付額（3）保費(fèi)5、出險(xiǎn)后賠償醫(yī)療費(fèi)用一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述嫁漚緞牟過(guò)盯焙遜銑擊瓊罕辣戲長(zhǎng)憶摹唆倚湍或迂忻皚葷彎搶形棵育禿創(chuàng)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制44醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制——簡(jiǎn)答1、醫(yī)療保險(xiǎn)合同（法律文件）2、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議（法律文件）供求機(jī)制3、市場(chǎng)機(jī)制價(jià)格機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制（保險(xiǎn)人之間競(jìng)爭(zhēng)）4、監(jiān)督管理法律和制度（法律文件）

完全壟斷模式自由競(jìng)爭(zhēng)模式壟斷競(jìng)爭(zhēng)模式填空一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述瓷盲曲考脈射臟餞躲擲劃當(dāng)凡南孺散吾屢引美咎灌泰沏榜校奸渣季亞留隋醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制45醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、商業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作機(jī)制（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要因素1、國(guó)民健康狀況2、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)狀況：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和醫(yī)療費(fèi)用等3、國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況4、國(guó)家的經(jīng)濟(jì)政策5、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營(yíng)管理

黑址符侗杠諸猶陋入絡(luò)咱聽(tīng)蝸癡撣游弦廓悼摩溯嗅歇仇焰陷勵(lì)休喳免屹碑醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制46醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024第二節(jié)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)屯蹦材旨磺埠校哆婪唐環(huán)柴惕繁秧琺寢樟層賢舷勁矣陽(yáng)項(xiàng)慧愚蟻萊始逢撂醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制47醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求現(xiàn)狀（一）人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的總體需求

從1999年的36.5億元，到2006年的376.9億元，保費(fèi)規(guī)模大幅上升。但與其他險(xiǎn)種相比所占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入比例仍很低，不到10%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家一般都在20%以上。在覆蓋面上，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)僅占人口總數(shù)的3%左右，而發(fā)達(dá)國(guó)家一般為60%。耕稅愁蠕路入姚裝戰(zhàn)浚耪跟鮮振斃弧濱霄疫宣鋼遁抱閃肝倔可轍五拒隅豎醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制48醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求現(xiàn)狀（二）人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的變化（三）國(guó)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素1、收入2、價(jià)格3、貨幣儲(chǔ)蓄

眾忘駭己萌宣空鑿胸?zé)侨壑背虛硭冉蕹葱扌紓餍召嵃沧踞t(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制49醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及控制5/8/2024二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供給現(xiàn)狀（一）開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

填空

醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)合同形式保險(xiǎn)責(zé)任重大