國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫

國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫第1頁，共75頁。1國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫5/8/2024一、ICD-10在醫(yī)院等級評審

（評價(jià)）方面的應(yīng)用

●衛(wèi)生部（2011年版）《醫(yī)院等級評審（價(jià)）標(biāo)準(zhǔn)》中多項(xiàng)指標(biāo)是用疾病分類（ICD-10）和手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）評價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療、信息等項(xiàng)指標(biāo)。

●有些疾病和手術(shù)項(xiàng)目（包括合理用藥）是通過檢索ICD-10和ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行檢查的。第2頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫25/8/2024■1《衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)

●對住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)（按ICD-10編碼進(jìn)行檢查）。

1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10:I50.03）腦出血和腦梗塞ICD-10:I60-I634）創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD-10:S065）消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26）累及身體多個(gè)部位的損傷ICD-10:T00-T07

第3頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫35/8/20247）細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD-10:E10-E1410）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD-10:E0411)急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)腎功能衰竭ICD-10:N17-N1914)敗血癥（成人）ICD-10:A40-A4115)高血壓?。ǔ扇耍㊣CD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)惡性腫瘤術(shù)后化療ICD-10:Z51.10118)惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD-10:Z51.201、Z51.103

第4頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫45/8/2024

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2、手術(shù)治療管理評價(jià)指標(biāo)●對住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返再次手術(shù)例數(shù)（按ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行檢查）。

1)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相關(guān)重點(diǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-693)胰腺手術(shù)ICD9-CM-3：52.0-52.94)食管手術(shù)ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD9-CM-3：51.23、246)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：ICD9-CM-3：36.1

第5頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫55/8/2024

7)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.078)顱、腦相關(guān)重點(diǎn)手術(shù)：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-49)子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.710)剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-513)血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：39.71-74

第6頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫65/8/2024

■3、手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)●●ICD-9-CM-3手術(shù)/操作編碼為膈肌修復(fù)手術(shù)的患者?！裰饕\斷ICD-9-CM編碼顯示發(fā)生了技術(shù)問題?！瘛裰饕\斷或其他診斷（入院時(shí)已存在）ICD-9-CM編碼為999.31的患者?！裰饕\斷或其他診斷（入院時(shí)已存在）ICD-9-CM編碼為999.3或996.62的患者等。

第7頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫75/8/2024

■4、在合理使用抗菌藥監(jiān)控指標(biāo)方面●

評審細(xì)則按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，首選使用“一、二代頭孢類抗菌藥物”作為預(yù)防性抗菌藥。

●如果使用其它類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指癥的記錄?！駥κ褂妙A(yù)防性抗菌藥物的選擇對象，按照ICD-9-CM-3編碼也選定了手術(shù)種類。第8頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫85/8/2024

■

列入圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用手術(shù)名稱

如：

●子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.4(經(jīng)腹);68.5(經(jīng)陰道);68.6(經(jīng)腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(經(jīng)陰道子宮根治性)

●半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.

●甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.4(甲狀腺全部切除術(shù))

●剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1

●腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行抽查）。第9頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫95/8/2024

■5、醫(yī)院信息管理方面●評估醫(yī)院病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)軟件ICD-10和ICD-9-CM-3編碼數(shù)據(jù)庫是否規(guī)范?！駥Τ鲈翰“甘欠癫捎脟H疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3進(jìn)行分類編碼?！裼蟹窕颊呒膊『褪中g(shù)檢索系統(tǒng)（檢查時(shí)一般進(jìn)行交叉分類）。

第10頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫105/8/2024二、ICD-10與臨床路徑

■

在衛(wèi)生部制定的22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種《臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)》第一診斷標(biāo)準(zhǔn)均按ICD-10和ICD-9-CM-3進(jìn)行選擇的。

●如：肺血栓栓塞癥：臨床路徑第一診斷（ICD-10：I26.001/I26.901）不穩(wěn)定性心絞痛：臨床路徑第一診斷（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)：臨床路徑第一診斷（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）：第一診斷（ICD-10：E10.2-E10.9）等。第11頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫115/8/2024三、ICD-10與單病種管理

■單病種質(zhì)量指標(biāo)：第一診斷按ICD-10和ICD-9-CM-3?！袢纾杭毙孕募」Ｋ溃↖CD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）腦梗死（ICD-10：I63）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）

第12頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫125/8/2024四、科研與重點(diǎn)?？?/p>

■

國家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專項(xiàng)課題招標(biāo)

●凡科研項(xiàng)目中涉及的疾病，均注明國際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）編碼。●對聯(lián)合攻關(guān)的課題（多地區(qū)、多單位協(xié)作）均注明疾病和手術(shù)分類編碼。保證科學(xué)性、可比性、可操作性。

■申報(bào)國家重點(diǎn)專科，開展的項(xiàng)目是按疾病編碼填報(bào)。

第13頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫135/8/2024五、論文與國際交流論文方面：

●在國際刊物上或參加國際會議，投稿時(shí)必須注明國際疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼，否則退稿。

第14頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫145/8/2024

■

所以，醫(yī)院各種疾病統(tǒng)計(jì)、病種平均住院日、病種平均費(fèi)用、疾病順位等的準(zhǔn)確性，與醫(yī)生在出院首頁主要診斷的正確選擇（第一診斷）非常重要?！襻t(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、病種管理、臨床路徑管理、科研、論文的質(zhì)量等均與主要診斷的正確選擇相關(guān)（臨床論文85%源于病案統(tǒng)計(jì)與分析）?！袢绾握_選擇主要診斷（第一診斷），應(yīng)按國際疾病分類主要疾病的選擇原則進(jìn)行。第15頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫155/8/2024

第二部分國際疾病分類（ICD-10）第16頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫165/8/2024一、ICD-10的概念■

ICD是世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的疾病分類方法，是疾病分類的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字頭的縮寫。

●-10代表國際疾病分類第十次修訂本（簡稱ICD-10）。第17頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫175/8/2024國際疾病分類（ICD-10）

■共分三卷：

●第一卷ICD編碼類目表A01-Z99M800-M998（腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）

●第二卷疾病分類指導(dǎo)手冊

●第三卷疾病和損傷字母順序索引

（編碼約6300多條）第18頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫185/8/2024二、ICD-10編碼結(jié)構(gòu)

■

ICD-10是用英文26個(gè)字母進(jìn)行編碼的。除字母U空白外，其余25個(gè)字母均被應(yīng)用。

●字母U空白，用于新疾病或未知疾病的編碼和特殊的臨床研究編碼。

■

ICD-10編碼結(jié)構(gòu)由英文字母加數(shù)字的方法表示一個(gè)疾病或一組疾?。醋帜笖?shù)字編碼）。

第19頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫195/8/2024三、ICD分類的基本原則■根據(jù)疾病的重要程度分組。如：B20-B24人類免疫缺陷病毒病AIDS■根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組。如：J21急性支氣管炎對于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。第20頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫205/8/2024四、各章分類軸心

■ICD-10共分21章（22章U空白），每章分類軸心不同。

●

第一章傳染病和寄生蟲?。ǚ诸愝S心按病因分類）

●

第二章腫瘤（按身體部位分類）

●

第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò磁R床系統(tǒng)分類）

●第十八章癥狀、體征（按癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見分類）

●

22章U編碼（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）

●

腫瘤形態(tài)學(xué)M編碼（分類軸心按病理分類）。第21頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫215/8/2024五、（ICD-10）類目、亞目、細(xì)目

●在ICD-10中，每個(gè)疾病至少有3位數(shù)編碼，術(shù)語稱：

■

類目（3位數(shù)，國際統(tǒng)一編碼）

■

亞目（4位數(shù)，國際統(tǒng)一編碼）

■

細(xì)目（5位數(shù)，可根據(jù)醫(yī)院?？铺攸c(diǎn)擴(kuò)編碼）

●如：胰島素依賴型糖尿病（E10）類目胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亞目伴有高滲性昏迷（E10.01）細(xì)目伴有低血糖性昏迷（E10.02）細(xì)目第22頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫225/8/2024六、ICD-10疾病診斷命名原則■

按ICD-10疾病分類軸心，疾病診斷命名基本原則有四個(gè)方面（但不一定出現(xiàn)在一個(gè)診斷中）。

●規(guī)范的疾病診斷名稱應(yīng)包括：

●

病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)

●如：結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性（病因）+腦膜（解剖部位）+炎（病理改變）

第23頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫235/8/2024六、ICD-10疾病診斷命名原則

●如：肺鱗狀細(xì)胞癌肺（解剖部位）+鱗狀細(xì)胞癌（病理改變）

第24頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫245/8/2024六、ICD-10疾病診斷命名原則■如：肺炎（分類軸心與診斷命名）分為：

●

按病因分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體性肺炎、衣原體性肺炎、吸入性肺炎、過敏性肺炎等?！窠馄史诸悾捍笕~性肺炎、支氣管性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。●按感染途徑分類:社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院感染性肺炎?！袢绻\斷只寫：“肺炎”為不規(guī)范性診斷名稱，ICD-10編碼（J18.9），未特指（NOS）不明原因。

第25頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫255/8/2024按軸心分類肺炎的相關(guān)編碼第26頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫265/8/2024六、ICD-10疾病診斷命名原則

■

由于ICD-10分類原則是按每個(gè)疾病的分類軸心不同，分類編碼歸屬不同?！鲠t(yī)生在書寫診斷名稱時(shí)，應(yīng)盡量按ICD-10診斷原則命名，盡量全面、完整，進(jìn)行規(guī)范診斷。第27頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫275/8/2024七、主要診斷選擇原則傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，

病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序的?！袢纾郝灾夤苎鬃枞苑螝饽[肺源性心臟病心功能Ⅲ級●按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)：正確選擇主要診斷應(yīng)為：肺源性心臟?。ㄌ顚懯醉摚衿渌我\斷順序不變。第28頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫285/8/2024七、主要診斷選擇原則■1、按國際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，在多種（兩種以上）疾病同時(shí)存在時(shí)，主要疾病的選擇原則是：

●在本次住院中，選擇

對患者健康危害最大；

●

花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多；

●

住院時(shí)間最長；

●

醫(yī)生消耗精力最多的疾病，選擇為主要診斷（第一診斷）。第29頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫295/8/2024七、主要診斷選擇原則2、當(dāng)健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間相似時(shí)，

●患者同時(shí)具有慢性病與急性病時(shí)，選擇急性病為第一診斷。

●有傳染性疾病與非傳染性疾病時(shí)，選擇傳染性疾病為第一診斷。

●有損傷或中毒與其它疾病并存時(shí)，選擇損傷或中毒為主要診斷。第30頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫305/8/2024七、主要診斷選擇原則3、當(dāng)兩個(gè)以上疾病，其中一個(gè)疾病更能清楚地表明疾病的性質(zhì)或部位時(shí)，應(yīng)選擇這個(gè)疾病為主要診斷。第31頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫315/8/2024七、主要診斷選擇原則

■4、多處損傷時(shí)，主要情況應(yīng)選擇危害健康最重的損傷做主要診斷?！?/p>

如：肝破裂股骨骨折胸壁挫傷多處擦傷

●主要疾病的選擇為：肝破裂。第32頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫325/8/2024七、主要診斷選擇原則

■5、對已治疾病和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。

●如：急性胃腸炎（已治）、高血壓性心臟?。ㄎ粗危?/p>

●主要疾病的選擇為：急性胃腸炎。

第33頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫335/8/2024七、主要診斷選擇原則6、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，出院時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。

●如：發(fā)熱原因待查

診斷：發(fā)熱

●如：

血紅蛋白尿

診斷：血紅蛋白尿第34頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫345/8/2024七、主要診斷選擇原則7、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，按ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)：●懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。●經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03.-（這組編碼是對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價(jià)）。

●

如：急性膽囊炎待除外

診斷為：急性膽囊炎

●如：可疑肺癌（已排除）

診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察第35頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫355/8/2024七、主要診斷選擇原則■8、當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)并發(fā)癥，而且有合并類目編碼時(shí)，應(yīng)選擇合并編碼為主要診斷，不可將診斷分開填寫。

●如：腎衰竭

高血壓性腎病

應(yīng)診斷為：高血壓腎病伴有腎衰竭●

如：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎診斷名稱應(yīng)為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎第36頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫365/8/2024七、主要診斷選擇原則

●

如：膽囊炎 膽結(jié)石按ICD-10要求主要診斷應(yīng)寫為：

膽囊炎伴膽結(jié)石第37頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫375/8/2024七、主要診斷選擇原則9、急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，選擇急性編碼為主要診斷。

●如：慢性闌尾炎急性發(fā)作

診斷名稱應(yīng)為：急性闌尾炎第38頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫385/8/2024七、主要診斷選擇原則10、損傷主要診斷的選擇：

●若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，主要診斷應(yīng)選擇顱內(nèi)損傷。

●如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要診斷應(yīng)為：大腦挫裂傷（S06.3）

第39頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫395/8/2024七、主要診斷選擇原則11、顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷?！袢纾簞?chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷

主要診斷為：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血（S06.4）

第40頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫405/8/2024七、主要診斷選擇原則12、骨折伴有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。

●

如：尺骨干骨折伴有開放性損傷

診斷應(yīng)為：尺骨干開放性骨折（S52.21）

第41頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫415/8/2024八、病案首頁的填寫■

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的全國統(tǒng)一病案首頁格式，要將第一診斷填寫在主要診斷欄目中，其它診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄目中?！?/p>

傳統(tǒng)病案首頁填寫目的，是為醫(yī)、教、研服務(wù)，診斷填寫方法是按病因，病生理，臨床表現(xiàn)進(jìn)行填寫。 ■

現(xiàn)在病案首頁填寫目的明顯擴(kuò)展，診斷要首先考慮醫(yī)療收費(fèi)、法律等因素。

第42頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫425/8/2024八、病案首頁的填寫■病案首頁（第一診斷）填寫原則應(yīng)為：●本科疾病在前，他科疾病在后；

●

主要疾病在前，次要疾病在后；

●

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

●

急性疾病在前，慢性疾病在后；

●

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；

●

危機(jī)患者生命的疾病在前，其他疾病在后；

●

花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的病在前，少的在后。第43頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫435/8/2024第三部分手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）第44頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫445/8/2024一、ICD-9-CM-3的概念■ICD-9-CM-3是國際疾病分類第九次美國臨床修訂版編碼操作方法。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字頭的縮寫。

●-9是第九次修訂本?！?CM代表臨床修訂●-3第九次修訂本第三卷（手術(shù)操作卷）（簡稱ICD-9-CM-3）。第45頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫455/8/2024

手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3●

共17章分類名稱編碼范圍第一章操作和介入，NEC 00第二章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù) 01-05第三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù) 06-07第四章 眼部手術(shù) 08-16第五章 耳部手術(shù) 18–20第六章 鼻、口、咽部手術(shù) 21–29第七章 呼吸系統(tǒng)手術(shù) 30–34第八章 心血管系統(tǒng)手術(shù) 35–39第九章 造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù)40–41第46頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫465/8/2024手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3第十章 消化系統(tǒng)手術(shù) 42–54第十一章 泌尿系統(tǒng)手術(shù) 55–59第十二章男性生殖器官手術(shù) 60–64第十三章 女性生殖器官手術(shù) 65–71第十四章 產(chǎn)科操作 72–75第十五章 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù) 76–84第十六章 體被系統(tǒng)手術(shù) 85–86第十七章其他診斷性和治療性操作87–99

第47頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫475/8/2024二、ICD-9-CM-3編碼結(jié)構(gòu)■

是單純用數(shù)字表示一個(gè)疾病或一組疾病。（即數(shù)字編碼結(jié)構(gòu)）●

類目是以兩位數(shù)為基礎(chǔ)編碼。術(shù)語同ICD-10一樣也稱：類目、亞目、細(xì)目。

●

類目（2位數(shù)編碼）

●

亞目（3位數(shù)編碼）

●

細(xì)目（4位數(shù)編碼）

第48頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫485/8/2024二、ICD-9-CM-3編碼結(jié)構(gòu)●如：脊髓和椎管結(jié)構(gòu)的手術(shù)編碼（03）類目 椎管結(jié)構(gòu)探查術(shù)和減壓術(shù)（03.0）亞目 椎管異物去除術(shù)（03.01）細(xì)目●ICD-9-CM-3的數(shù)據(jù)編碼原則與ICD-10相同，不同的是類目、亞目、細(xì)目都少了一位英文字母。

第49頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫495/8/2024三、ICD-9-CM-3分類原則手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）分類結(jié)構(gòu)：是以解剖部位為主，各類操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)?！袢纾何富罱M織檢查歸入胃的手術(shù)中。第50頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫505/8/2024四、ICD-9-CM-3手術(shù)操作診斷

命名原則■手術(shù)操作命名基本構(gòu)成有五個(gè)方面（但不一定出現(xiàn)在一個(gè)診斷中）即：●部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路

●如：晶狀體摘除術(shù)晶狀體（部位）+摘除術(shù)（術(shù)式）

第51頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫515/8/2024四、ICD-9-CM-3手術(shù)操作診斷

命名原則●如：奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡奧狄氏括約?。ú课唬?切開術(shù)（術(shù)式）+取石（目的）+內(nèi)窺鏡（器械）●

如：胃活組織檢查，經(jīng)腹胃（部位）+活檢（術(shù)式）+經(jīng)腹切開（入路）第52頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫525/8/2024五、ICD-9-CM-3主要診斷選擇原則■主要手術(shù)或操作的選擇原則：1.

選擇在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作為主要診斷（第一診斷）。

2.

選擇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、難度高的手術(shù)或操作為主要診斷（通常與主要疾病診斷相關(guān)）。

第53頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫535/8/2024五、ICD-9-CM-3主要診斷選擇原則

●3、在手術(shù)與操作之間，一般選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要診斷。

●4、在治療與檢查之間，一般采用治療作為主要診斷。第54頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫545/8/2024六、查找編碼的方法

■ICD-10與ICD-9-CM-3疾病和手術(shù)操作查找編碼的方法相同?！袷紫却_定主導(dǎo)詞●第二步查找索引（疾病索引/手術(shù)索引）

●第三步核準(zhǔn)編碼（按順序查找）。第55頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫555/8/2024六、查找編碼的方法

●如：顳窩引流術(shù)（主導(dǎo)詞）第一步：確定主導(dǎo)詞第二步：按主導(dǎo)詞檢索ICD-9-CM-3手術(shù)操作索引查找：--引流術(shù)第三步：---顳窩（編碼27.0）---肝囊腫

第56頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫565/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題從目前情況看，醫(yī)生填寫首頁出現(xiàn)問題較多的方面有：第57頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫575/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題

■1、醫(yī)師診斷不完整

●

例：人工晶體植入按ICD診斷原則，正確診斷應(yīng)為：左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶體一期植入（3/3）第58頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫585/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題

2、主要診斷選擇不當(dāng)●例：股骨干骨折 ●重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肋骨骨折多發(fā)性腔隙性腦梗塞股骨干骨折肋骨多發(fā)性骨折第59頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫595/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題■例：

●腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積腹股溝斜疝

●住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕第60頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫605/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題■例：●疾?。呵傲邢俜蚀螅ǔ鲈嚎剖遥? 心肌梗死●手術(shù)：前列腺切除術(shù) 冠狀動脈球囊擴(kuò)張+支架第61頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫615/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題3、產(chǎn)科首頁診斷填寫不規(guī)范●如：

孕2產(chǎn)1，活產(chǎn)女嬰，正常分娩胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破臍帶繞頸三周產(chǎn)后出血400cc第62頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫625/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題

●按ICD分類規(guī)則，將正常情況寫在主要診斷欄中是不規(guī)范的。

●根據(jù)ICD分類規(guī)則，當(dāng)主要診斷為正常后,應(yīng)無其他疾病診斷。第63頁，共75頁。國際疾病分類和手術(shù)操作分類與臨床診斷書寫635/8/2024七、首頁診斷應(yīng)注意的問題4、非手術(shù)性操作遺漏

例：股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲第6