外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝

腹外疝1外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024一、概論腹外疝2外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024概念體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）。腹外疝3外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

腹外疝：腹腔內的臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出。常見有：腹股溝疝股疝臍疝白線疝切口疝腹壁造口旁疝腹外疝腹內疝：是由腹腔內臟器或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成。如網膜孔疝。4外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

5外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024病因1、腹壁強度降低： ①某些組織穿過腹壁的部位， 如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處； ②腹白線發(fā)育不全； ③手術切口愈合不良、外傷、 感染、老年、久病等。④膠原代謝異常(羥脯氨酸含量↓)。 ⑤吸煙（促彈性組織離解活性↑）。2、腹內壓力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、 搬運重物、舉重、腹水、妊娠、 嬰兒經常啼哭等。腹外疝6外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024病理解剖腹外疝組成：

疝囊、疝內容物和疝外被蓋。疝囊：疝囊頸和疝囊體。各種疝多以疝門的所在部位命名。腹外疝7外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床類型易復性疝（reduciblehernia）：疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝。腹外疝8外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床類型難復性疝(irreduciblehernia):

疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。

腹外疝9外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床類型嵌頓性疝(incarceratedhernia):

疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。靜脈回流受阻，動脈仍搏動。腹外疝10外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床類型絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。

絞窄性斜疝：術中見疝內容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。腹外疝11外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024二、腹股溝疝12外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024概念

腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。13外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024腹股溝斜疝：疝囊經腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)（內環(huán)）突出，斜行經過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經過內環(huán)，很少進入陰囊。

分類雙側腹股溝直疝14外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024內口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內容物：精索或子宮圓韌帶。腹股溝管解剖15外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024直疝三角直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。16外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024腹股溝區(qū)新的解剖理論

肌恥骨孔﹙Fruchaud孔﹚內側緣為腹直肌外緣，外側緣為髂腰肌，上緣為腹內斜肌與腹橫肌的弓狀下緣，下緣為恥骨梳韌帶該部位無橫紋肌支持腹橫筋膜承受著腹腔內壓力該部位有精索和股血管通過由于恥骨肌孔的存在，此部位腹橫筋膜變薄，機體膠原代謝障礙及腹內壓力增高，最終導致了腹股溝疝的發(fā)生。17外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/202418外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024發(fā)病機制

19外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024發(fā)病機制

20外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

典型的腹股溝疝的臨床表現是腹股溝區(qū)有一突出的包塊。易復性疝表現為站立或咳嗽時包塊出現，平臥或按壓后消失。疝內容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現，出現者即為直疝。難復性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。臨床表現21外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經腹股溝管突出,可進陰囊直疝三角突出,很少進陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方，密切精索在疝囊前外方，不密切疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會較多極少斜疝與直疝的鑒別22外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024分型

疝環(huán)疝環(huán)周圍腹橫筋膜腹股溝管后壁

Ⅰ型≤1.5cm﹙約一指尖﹚有張力完整

Ⅱ型1.5～3.0cm﹙約二指尖﹚薄弱且張力降低不完整

Ⅲ型≥3.0cm﹙大于兩指﹚薄弱無張力或已萎縮缺損

Ⅳ型復發(fā)疝23外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024鑒別診斷睪丸鞘膜積液：無蒂，透光陽性，不能觸及睪丸。交通性鞘膜積液：透光陽性，漸大或漸小。精索鞘膜積液：在腹股溝管內，牽拉同側睪丸可見包塊移動。隱睪：包塊較小，擠壓脹疼，同側陰囊內睪丸缺如。急性腸梗阻：腸管被嵌頓，可伴發(fā)急性腸梗阻。腸梗阻時要想到疝。24外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024治療(非手術、手術)（一）非手術治療

1、1歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。

2、年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。

3、中、西藥無效。注射硬化劑并發(fā)癥嚴重。25外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024治療（二）傳統(tǒng)的疝修補術

1.疝囊高位結扎術：顯露疝囊頸，予以高位結扎，切去疝囊。適用于嬰幼兒、切口局部有嚴重感染者。

2.加強或修補腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：先行疝囊高位結扎，又在精索前方將腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。26外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

3.加強或修補腹股溝管后壁的方法。以下方法均先將疝囊高位結扎。

Bassini法：提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應用最廣泛。

Halsted法：提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法：在精索后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上。適用于后壁嚴重薄弱、股疝。

Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini

法將腹內斜肌下緣和聯合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝或直疝。27外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/202428外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024（三）無張力疝修補術

在無張力的情況下利用人工合成材料修補腹壁的薄弱或缺損部位（打補丁）。優(yōu)點（與傳統(tǒng)方法相比）：

1、縫合無張力。

2、術后疼痛輕。

3、術后下床活動早，恢復快。

4、復發(fā)率低。治療29外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024治療

無張力疝修補方法1.平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術（Rutkow手術）3.巨大補片加強內臟囊手術（Stoppa手術）

30外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024治療（四）經腹腔鏡疝修補術

1.經腹膜前法（TAPP)2.完全經腹膜外法（TEA）

3.經腹腔內法（IPOM）

4.單純疝環(huán)縫合法31外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1、手法復位：

指征：(1)嵌頓時間在3～4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

方法：頭低足高位，可用止疼藥，托起疝囊，持續(xù)緩慢將疝塊推向腹腔。32外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024嵌頓性和絞窄性疝的處理原則2.手術治療(原則)

(1)不具有手法復位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。(4)手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力，然后根據病情確定處理方法。33外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024嵌頓性和絞窄性疝的處理原則3.手術注意事項：(1)如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內。(4)凡施行腸切除吻合術的病人，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。34外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024

真性復發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝在疝手術的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術時，除手術處理的疝外，還有另外的疝。手術后再發(fā)生的疝，疝的類型與初次手術時相同或不同，但解剖部位不同。復發(fā)疝35外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024三、股疝36外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024概念疝囊通過股環(huán)、經股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。37外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024股管解剖

股管有兩口：上口為股環(huán)，下口為卵圓窩。股管有四緣：前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。38外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床表現常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。39外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024鑒別診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫40外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024手術治療最常用的手術是McVay修補法：41外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024四、切口疝42外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術、縫合材料、腹內壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。43外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024臨床表現腹壁切口處膨隆，有腫塊出現。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數切口疝無完整疝囊，疝內容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。44外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2024治療治療原則是手術修補，手術要點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內容物、縫合修補。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補。45外科學課件腹外疝斜疝直疝股疝5/8/2