如何識別致命性胸痛

如何識別致命性胸痛5/8/20241如何識別致命性胸痛胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣,程度不一,且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見（在三級醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中,約占20％～30%）。超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)。5/8/20242如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥;帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎;肋間神經(jīng)腫瘤;肋軟骨炎等。5/8/20243如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因2、肺及胸膜病變急性肺栓塞;自發(fā)性氣胸;急性胸膜炎;肺炎;肺結(jié)核;肺膿腫。5/8/20244如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因3、心血管系統(tǒng)病變

主動脈夾層;急性冠脈綜合征;心肌炎;心包炎。5/8/20245如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因4、縱隔及食管病變:縱隔腫瘤;急性縱隔炎;縱隔氣腫;急性食管炎;食管癌等。5/8/20246如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因5、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛,常向左肩放射5/8/20247如何識別致命性胸痛胸痛常見的病因6、其它:肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病:精神源性（如心臟神經(jīng)官癥）;不明原因性。5/8/20248如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死

肺栓塞

主動脈夾層（四）

張力性氣胸致命性胸痛（二）（三）5/8/20249如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第一、癥狀:胸骨后壓榨樣痛、胸憋、胸前區(qū)不適;心悸、氣短;伴隨癥狀:惡心、嘔吐;大汗、乏力;暈厥。5/8/202410如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第二:典型心電圖:5/8/202411如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第二:不典型心電圖ST段壓低T波低平T波倒置注意“冠狀T波”5/8/202412如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第二:不典型心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯5/8/202413如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第二:不典型心電圖r波上升不良5/8/202414如何識別致命性胸痛（一）急性心肌梗死第三:心梗三項(xiàng)肌紅肌鈣蛋白CK－MB5/8/202415如何識別致命性胸痛關(guān)于急性心梗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)胸痛是典型癥狀,注意不典型的。所有胸痛患者都必須查18導(dǎo)心電圖。心電圖不典型的、甚至正常的,不能排除急性心梗。心肌酶也一樣,首次正常不能排除。心電圖和心肌酶都必須動態(tài)復(fù)查。有條件最好監(jiān)護(hù)。5/8/202416如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞肺栓塞不是少見病。肺栓塞死亡率高。（25%－30%)肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。5/8/202417如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞第一、癥狀:胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;不明原因的氣短,活動后加重;咯血,常為少量咯血。暈厥。體征:呼吸急促,發(fā)紺。肺部有時(shí)有濕羅音。注意有無下肢腫脹。大面積肺栓塞出現(xiàn)低血壓休克。5/8/202418如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞第二、通過病史查找有無PE的高危因素。下肢深靜脈血栓形成。房顫。創(chuàng)傷、骨折后。長期臥床。長途飛機(jī)或乘車。惡性腫瘤。口服避孕藥。妊娠/產(chǎn)褥期。既往有血栓栓塞病史。5/8/202419如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞第三、初篩查血?dú)?、D-二聚體和彩超。血?dú)?常有低氧血癥,但部分患者血?dú)庹?。D-二聚體:含量低于500ug/L,可基本除外。心超:在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓。同時(shí)可除外其它心血管疾病。下肢深靜脈彩超:發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。5/8/202420如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞關(guān)于心電圖和胸部X片:胸部X片:主要用于鑒別其它胸部疾病。心電圖:最常見為竇速,可出現(xiàn)V1－V4的T波倒置和ST段異常,典型征SⅠTⅢQⅢ少見。5/8/202421如何識別致命性胸痛（二）肺栓塞第四、確診依靠肺血管CTA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影。肺血管CTA:最常用。敏感性和特異性都比較高。肺通氣/灌注掃描:對碘過敏者使用。肺動脈造影:金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng),一般不用。5/8/202422如何識別致命性胸痛

系主動脈內(nèi)膜破裂,血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁中層,形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。（三）主動脈夾層5/8/202423如何識別致命性胸痛三種動脈瘤5/8/202424如何識別致命性胸痛DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanFordA型StanFordB型5/8/202425如何識別致命性胸痛主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變主動脈夾層（三）主動脈夾層病因5/8/202426如何識別致命性胸痛27主動脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn):多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診典型臨床表現(xiàn):1.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛

2.高血壓3.夾層破裂或壓迫癥狀5/8/202427如何識別致命性胸痛281、疼痛①疼痛強(qiáng)度:劇烈難以忍受,常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥）。5/8/202428如何識別致命性胸痛291、疼痛②初始疼痛部位與夾層分離起始部位有關(guān):

前胸部疼痛多發(fā)生于近端夾層,

肩胛區(qū)疼痛多見于遠(yuǎn)端夾層,

頸部、咽部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。③疼痛部位呈游走性,提示主動脈夾層的范圍在擴(kuò)大。5/8/202429如何識別致命性胸痛302、高血壓多數(shù)患者有高血壓,常伴有休克外貌,焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速。低血壓,常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層累及頭臂血管時(shí),則不能準(zhǔn)確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓,或雙側(cè)血壓相差較大。5/8/202430如何識別致命性胸痛313、夾層破裂或壓迫癥狀

夾層血腫壓迫周圍軟組織,波及主動脈大分支,或壓迫、破入鄰近器官可引起相應(yīng)器官、系統(tǒng)損害。（1）心血管系統(tǒng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）呼吸系統(tǒng)（5）泌尿系統(tǒng)（6）骨科系統(tǒng)5/8/202431如何識別致命性胸痛昏迷、暈厥、頭暈胸痛、背痛、胸憋腹痛、惡心氣短、咯血偏癱、麻木腰痛、腎衰截癱血尿癥狀多種多樣!5/8/202432如何識別致命性胸痛如何發(fā)現(xiàn)主動脈夾層?5/8/202433如何識別致命性胸痛34如何早期發(fā)現(xiàn)AD拍個(gè)胸片不可少!可在60%的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬5/8/202434如何識別致命性胸痛35拍個(gè)胸片不可少!5/8/202435如何識別致命性胸痛36如何早期發(fā)現(xiàn)AD心臟彩超較為安全,敏感性較高!對

StanFordA型的夾層,超聲的敏感性70－100%,特異性80%。對

StanFordB型的夾層,超聲的準(zhǔn)確性僅70%。聽到心臟雜音尤其是主動脈瓣區(qū)的雜音要積極行心超檢查。個(gè)人的技術(shù)水平對診斷影響較大!5/8/202436如何識別致命性胸痛37如何早期發(fā)現(xiàn)ADCT平掃發(fā)現(xiàn)主動脈較寬要小心!（病例CT）5/8/202437如何識別致命性胸痛38如何早期發(fā)現(xiàn)AD正常成人胸主動脈直徑（1991年美國血管外科學(xué)會）胸主動脈范圍平均值（cm）標(biāo)準(zhǔn)差評估方法

根部（女）3.50~3.720.38CT

根部（男）3.63~3.910.38CT

升主動脈（男、女）2.86NACXR

降主動脈（女）2.45~2.640.31CT降主動脈（男）2.39~2.980.31CT膈肌處（女）2.40~2.440.32CT膈肌處（男）2.43~2.690.27~0.40CT動脈造影5/8/202438如何識別致命性胸痛39確診AD的方法心臟彩超主動脈CTA主動脈MRA數(shù)字減影血管造影（DSA）5/8/202439如何識別致命性胸痛（四）自發(fā)性氣胸胸痛:突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素:有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀:胸痛和呼吸困難,后者可能很嚴(yán)重。查體:病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片:可明確診斷。5/8/202440如何識別致命性胸痛胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴起病急劇:胸痛迅速達(dá)高峰,往往提示胸腔臟器破裂,如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）5/8/202441如何識別致命性胸痛胸痛的特點(diǎn)與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難:ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗:AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停:PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛,一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬

:急性主動脈夾層5/8/202442如何識別致命性胸痛胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史:心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難:氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)