小兒手術(shù)麻醉

1小兒手術(shù)麻醉5/8/20242小兒手術(shù)麻醉5/8/2024目錄一、呼吸系統(tǒng)二、循環(huán)系統(tǒng)三、腎臟及液體平衡四、肝臟五、胃腸系統(tǒng)六、體溫調(diào)節(jié)七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)3小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、呼吸系統(tǒng)小兒發(fā)育的生理學特點4小兒手術(shù)麻醉5/8/2024小兒發(fā)育的生理學特點循環(huán)系統(tǒng)5小兒手術(shù)麻醉5/8/2024三、腎臟及液體平衡腎臟功能完全成熟須至2歲左右嬰兒容易脫水四、肝臟藥物降解能力較差，藥物清除半衰期較長五、胃腸系統(tǒng)小兒發(fā)育的生理學特點6小兒手術(shù)麻醉5/8/2024小兒發(fā)育的生理學特點六、體溫調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒需室溫34℃，新生兒32℃3個月內(nèi)嬰兒依賴于非寒顫性產(chǎn)熱七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)新生兒的血腦屏障通透性強手術(shù)時要采取完善的麻醉及鎮(zhèn)痛措施7小兒手術(shù)麻醉5/8/20248小兒手術(shù)麻醉5/8/2024目錄一、吸入麻醉藥二、靜脈麻醉藥三、阿片類鎮(zhèn)痛藥物四、肌肉松弛藥9小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、吸入麻醉藥在肺泡及大腦中的濃度迅速升高，吸入麻醉起效快由于血藥濃度迅速升高，可能導致動脈血壓及心輸出量顯著性降低麻醉效應與呼吸循環(huán)抑制之間的治療范圍小，術(shù)中須密切監(jiān)測10小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、吸入麻醉藥藥理特點優(yōu)點缺點氧化亞氮強大的鎮(zhèn)痛和遺忘作用，高濃度時可增加揮發(fā)性麻醉藥物的肺泡攝取，加速麻醉誘導。溶解性較低鎮(zhèn)痛作用強，呼吸道無刺激性，無肝腎毒性可導致含氣間隙的體積增大，禁用于氣胸、壞死性腸炎和腸梗阻等恩氟烷血氣分配系數(shù)低，代謝降解產(chǎn)物少，小兒的恩氟烷MAC較高對呼吸道無明顯刺激，不增加氣道分泌，可擴張支氣管，較少引起咳嗽及喉痙攣麻醉后數(shù)小時，腦電圖顯示出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及癲癇樣發(fā)作，有癲癇病史的患兒不宜選用11小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、吸入麻醉藥藥理特點優(yōu)點缺點異氟烷異氟烷的血/氣分配系數(shù)較低，對心血管及呼吸抑制作用類似于恩氟烷麻醉誘導及蘇醒迅速，肝腎毒性小。不增強心肌對兒茶酚胺或茶堿的敏感性有刺激性氣味，易導致屏氣、咳嗽及喉痙攣。也可抑制新生兒的壓力感受器反射七氟烷麻醉效能較低，MAC在小兒為2.45，故小兒麻醉誘導時吸入濃度較高具有特殊芳香味，對呼吸道無刺激性，誘導快且平穩(wěn)，易為小兒所接受對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的其他作用均與異氟烷相似12小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、吸入麻醉藥藥理特點優(yōu)點缺點地氟烷適合于氟烷及七氟烷或靜脈麻醉誘導后的麻醉維持血氣分配系數(shù)極低，蘇醒非常迅速對呼吸道有較強的刺激性，據(jù)報道有30%的病人可導致喉痙攣，需特定的溫度控制蒸發(fā)器13小兒手術(shù)麻醉5/8/2024二、靜脈麻醉藥（一）丙泊酚（Propofol）脂溶性強，起效快，恢復也快小兒中央室分布容積大，且清除快，故小兒丙泊酚劑量比成人大抑制氣道反射，利于進行氣管插管易引起注射疼痛14小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（二）氯胺酮（Ketamine）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用和遺忘。靜脈注射劑量為1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg靜脈給藥后，可能出現(xiàn)呼吸抑制，應及時給予輔助呼吸氯胺酮能增加呼吸道分泌物對支氣管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘的患兒15小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（三）依托咪酯（Etomidate）起效快，不抑制呼吸循環(huán)引起注射疼痛及嗆咳很少用于小兒麻醉16小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（四）咪達唑侖（Midazolam）用于小兒麻醉前用藥、內(nèi)窺鏡檢查時鎮(zhèn)靜和全身麻醉靜脈給藥無疼痛給藥后能很快吸收，且清除半衰期較短（約2h），對呼吸循環(huán)影響小17小兒手術(shù)麻醉5/8/2024三、阿片類鎮(zhèn)痛藥物（一）嗎啡鎮(zhèn)痛作用強，常用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒的血腦屏障更易透過，故小兒對嗎啡的耐量小易致便秘，并可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加1歲以內(nèi)嬰兒應避免應用嗎啡18小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（二）芬太尼起效快，作用時間中等，效價是嗎啡的50～100倍臨床劑量心血管反應小可致心動過緩，需要給予阿托品等藥物19小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（三）阿芬太尼清除時間比芬太尼更短作用恢復非常迅速且完全作用強度高，用于小兒應注意其殘余作用及呼吸抑制常引起嘔吐，應預防性使用止吐藥20小兒手術(shù)麻醉5/8/2024心血管功能影響小，主要用于小兒心臟手術(shù)麻醉（四）舒芬太尼21小兒手術(shù)麻醉5/8/2024（五）瑞芬太尼超短效的阿片類藥物，可持續(xù)輸注消除半衰期3～10min，與劑量和注射時間無關(guān)通過與組織中的非特異性酯酶結(jié)合后水解而失效22小兒手術(shù)麻醉5/8/2024四、肌肉松弛藥新生兒對非去極化肌松藥敏感嬰幼兒琥珀膽堿的分布容積較大，所需劑量較成人大，靜注劑量為1.5～2mg/kg，30s即產(chǎn)生作用，維持3～6分鐘。琥珀膽堿靜脈注射后可引起心動過緩，給藥前需用阿托品23小兒手術(shù)麻醉5/8/2024四、肌肉松弛藥阿曲庫銨0.3～0.5mg/kg靜脈注射，起效迅速，可維持肌肉松弛作用約30min以上，適用于大多數(shù)兒科手術(shù)。禁用于哮喘患兒維庫溴銨為中時效的非去極化肌松藥，劑量0.1mg/kg羅庫溴銨為中時效的非去極化肌松藥，主要優(yōu)點為起效迅速，適合于小兒麻醉誘導及短小的手術(shù)，插管劑量0.6mg/kg24小兒手術(shù)麻醉5/8/202425小兒手術(shù)麻醉5/8/2024目錄一、術(shù)前訪視二、術(shù)前禁食三、麻醉前用藥四、肌肉松弛藥26小兒手術(shù)麻醉5/8/2024詢問病史體格檢查一、術(shù)前訪視27小兒手術(shù)麻醉5/8/2024二、術(shù)前禁食小兒術(shù)前禁食時間（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6月以下426～36月63＞36月8328小兒手術(shù)麻醉5/8/2024三、麻醉前用藥目的：產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮，抑制呼吸道黏膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量給藥途徑：口服、鼻內(nèi)、肌注及直腸給藥6個月以下的嬰兒通常不給予鎮(zhèn)靜藥29小兒手術(shù)麻醉5/8/202430小兒手術(shù)麻醉5/8/2024目錄一、麻醉誘導二、小兒通氣裝置三、小兒區(qū)域麻醉四、麻醉期間監(jiān)測五、圍術(shù)期液體管理31小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、麻醉誘導誘導方法可通過吸入、靜脈、肌肉或直腸給藥面罩吸入七氟烷麻醉誘導：最常用。合作的小兒在入手術(shù)室后面罩吸入氧氣(1～2L/min)加七氟烷，逐步升高七氟烷的吸入濃度(最大濃度為8%)，直至患兒睫毛反射消失。緊張或不合作患兒可坐位或抱著進行面罩吸入，開始即吸入高濃度的麻醉藥（氧氣6～8L/min+8％的七氟烷）靜脈誘導：適用于年齡較大、已開放靜脈通道或因飽胃須行快速誘導的患兒32小兒手術(shù)麻醉5/8/2024一、麻醉誘導氣管導管的選擇適當?shù)膶Ч芸趶绞且阅芡ㄟ^聲門及聲門下區(qū)的最粗導管為準，加壓呼吸時，允許導管周圍有輕度的漏氣導管口徑（F）＝年齡（歲）＋18導管內(nèi)徑（ID）＝年齡（歲）/4＋4導管插入深度（從中切牙至氣管中段距離，cm）＝年齡（歲）/2＋1233小兒手術(shù)麻醉5/8/2024二、小兒通氣裝置理想的小兒麻醉裝置應具備重量輕、呼吸阻力低、無效腔量少、順應性低，適合于自主、輔助或控制呼吸聲門上通氣裝置：喉罩定容型及定壓型呼吸機均可用于小兒通氣。體重10kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式，以避免氣壓傷34小兒手術(shù)麻醉5/8/2024圍術(shù)期液體管理小兒液體維持量的估算體重(kg)每小時液體需要量(ml)每天液體需要量(ml)＜1011～20＞204ml/kg40ml+2(體重-10)60ml+1(體重-20)100ml/kg1000ml+50(體重-10)1500ml+20(體重-20)35小兒手術(shù)麻醉5/8/202436小兒手術(shù)麻醉5/8/2024麻醉后處理缺氧是小兒麻醉后蘇醒期最常見的并發(fā)癥上呼吸道梗阻、通氣不足導致缺氧和二氧化碳蓄積舌后墜是術(shù)后呼吸道梗阻主要原因喉痙攣是引起上呼吸道梗阻的常見原因，多見于吸入麻醉后，分泌物、血液及異物刺激聲門引起37小兒手術(shù)麻醉5/8/2024小兒術(shù)后疼痛小于3歲的患兒可以采用行為學和生理學參數(shù)來評估疼痛的強度，5歲以上兒童可以使用視覺模擬評分法（VAS）輕中度疼痛適合采用口服藥物治療。9歲以上患兒可應用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA），9歲以下的患兒開展護士