鞏膜病.玻璃體疾病課件

鞏膜病1鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024學(xué)習(xí)要求了解：鞏膜的解剖及生理特點(diǎn)，鞏膜炎癥的臨床表現(xiàn)和治療方法。熟悉：玻璃體的結(jié)構(gòu)和生理功能；玻璃體積血、玻璃體混濁的病因和治療。了解：玻璃體手術(shù)方法。2鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

概述1、鞏膜的結(jié)構(gòu)與病變特點(diǎn)

鞏膜為眼球壁最外層，質(zhì)地堅(jiān)韌、呈瓷白色。鞏膜主要由膠原纖維和少量彈性纖維致密交錯(cuò)排列而成，纖維束之間有少量成纖維細(xì)胞和少量色素細(xì)胞。鞏膜內(nèi)細(xì)胞成分和血管很少，鞏膜的病理改變比較單一，通常表現(xiàn)為鞏膜膠原纖維的變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫性增殖反應(yīng)，形成炎性結(jié)節(jié)或彌漫性炎性病變。鞏膜血管和神經(jīng)少，代謝緩慢，不易發(fā)??；一旦發(fā)生炎癥，病程易遷延反復(fù)，對(duì)藥物治療反應(yīng)不明顯。3鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/20244鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/20245鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

2、鞏膜病的類型和一般特征

鞏膜病以炎癥最常見(jiàn)，其次為變性。鞏膜炎容易發(fā)生在血管相對(duì)較多的鞏膜表層結(jié)締組織，即表層鞏膜炎。鞏膜變性則主要發(fā)生于鞏膜本身。鞏膜病的臨床特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。發(fā)作癥狀為疼痛、畏光、流淚。炎癥后鞏膜變薄，可透見(jiàn)其下的黑色葡萄膜，或在眼內(nèi)壓的作用下，形成鞏膜葡萄腫。6鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024鞏膜炎（scleritis）分類表層鞏膜炎：結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎單純性表層鞏膜炎鞏膜炎：前鞏膜炎：結(jié)節(jié)性前鞏膜炎彌漫性前鞏膜炎壞死性前鞏膜炎

后鞏膜炎7鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024表層鞏膜炎（episcleritis)

是一種復(fù)發(fā)性、暫時(shí)性、自限性的鞏膜表層組織的非特異性炎癥，以無(wú)明顯刺激癥狀的眼紅為特征。（部位、流行病學(xué)）目前病因不明確，1/3的病人可伴發(fā)紅斑、痤瘡、痛風(fēng)、感染或膠原血管病。分為結(jié)節(jié)性和單純性兩型。8鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎：較常見(jiàn)，常急性發(fā)病，以局限性充血性結(jié)節(jié)樣隆起為特征。結(jié)節(jié)多為單發(fā)，呈暗紅色，圓形或橢圓形，直徑約2～3mm,可被推動(dòng)。結(jié)節(jié)及周圍結(jié)膜充血和水腫。有疼痛和壓痛，以及輕度刺激癥狀，一般不影響視力。每次發(fā)病持續(xù)約2～4周左右，炎癥逐漸消退，但2/3的病人可多次復(fù)發(fā)。9鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

單純性表層鞏膜炎：發(fā)病突然，每次持續(xù)1至數(shù)天，爾后自然消退。發(fā)病時(shí)，病變部位鞏膜表層和球結(jié)膜呈扇形、局限性或彌漫性充血水腫，呈暗紅色外觀。癥狀一般較輕，表現(xiàn)為輕微疼痛和灼熱感，可伴有眼瞼神經(jīng)血管性水腫，視力多不受影響。偶有患者出現(xiàn)瞳孔括約肌和睫狀肌痙攣，引起瞳孔縮小和暫時(shí)性近視。本病可多次反復(fù)發(fā)病，婦女多于月經(jīng)期發(fā)作，但復(fù)發(fā)部位不固定。少數(shù)長(zhǎng)期不愈者，多伴有相關(guān)系統(tǒng)性疾病。10鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

鑒別診斷：表層鞏膜炎應(yīng)與結(jié)膜炎和鞏膜炎相鑒別。治療：本病為自限性，通?？稍?~2周內(nèi)自愈，幾乎不產(chǎn)生永久性眼球損害，一般無(wú)需特殊處理。局部滴用血管收縮劑可減輕充血。若病人感覺(jué)疼痛，可用0.5％可的松或0.1％地塞米松眼藥水點(diǎn)眼，不要過(guò)早停藥可減少?gòu)?fù)發(fā)。必要時(shí)可全身應(yīng)用吲哚美辛或糖皮質(zhì)激素藥物，合并虹睫炎時(shí)需散瞳。11鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

鞏膜炎（深層鞏膜炎）特點(diǎn)：鞏膜炎為基質(zhì)層的炎癥，其病情和預(yù)后比表層鞏膜炎嚴(yán)重，對(duì)眼的結(jié)構(gòu)和功能有一定潛在破壞性。流行病學(xué)：好發(fā)于40～60歲，女性多見(jiàn)，50%以上為雙眼發(fā)病。病理特征：為細(xì)胞浸潤(rùn)、膠原纖維破壞和血管重建。分類：前鞏膜炎和后鞏膜炎，前者又分為結(jié)節(jié)性、彌漫性和壞死性。12鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

一、病因

1、與多種全身感染性疾病有關(guān)，如結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、帶狀皰疹等；也可能與感染病灶引起的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。2、與自身免疫性結(jié)締組織疾病有關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。3、代謝性疾病，如痛風(fēng)可能與鞏膜炎有關(guān)。4、其它原因：如外傷或結(jié)膜創(chuàng)面感染擴(kuò)散，常見(jiàn)病原體為細(xì)菌、真菌和病毒。附近組織如結(jié)膜、角膜、葡萄膜或眶內(nèi)組織炎癥直接蔓延也可引起鞏膜炎。13鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

鞏膜炎的原因很多，且不易確定，多數(shù)患者伴有全身免疫性疾病。因此對(duì)鞏膜炎患者應(yīng)作系統(tǒng)性檢查，特別要注意皮膚、關(guān)節(jié)、心血管和呼吸系統(tǒng)情況。實(shí)驗(yàn)室檢查（血象、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、C反應(yīng)蛋白、血清學(xué)分析等）和胸部影像學(xué)檢查等，有助于病因?qū)W診斷。14鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024二、前鞏膜炎

病變部位：位于鞏膜赤道部之前，雙眼先后發(fā)病。病程：每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)周，反復(fù)發(fā)作、病程遷延可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。

臨床表現(xiàn)：1疼痛：眼部疼痛、壓痛，有刺激癥狀。部分患者夜間疼痛更明顯。眼球運(yùn)動(dòng)使疼痛加劇。2視力可輕度下降。3鞏膜病灶：充血的鞏膜血管走行紊亂，不可推動(dòng)。病變部位呈紫羅蘭色外觀。炎癥消退后，病變區(qū)鞏膜被瘢痕組織代替，鞏膜變薄，葡萄膜顏色顯露而呈藍(lán)色。4合并癥：可并發(fā)葡萄膜炎、角膜炎、白內(nèi)障，因房角粘連可形成繼發(fā)性青光眼。15鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024前鞏膜炎分類

1.結(jié)節(jié)性前鞏膜炎2.彌漫性前鞏膜炎3.壞死性前鞏膜炎（穿孔性鞏膜軟化癥）16鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024結(jié)節(jié)性前鞏膜炎

占44％。病變區(qū)鞏膜呈紫紅色充血，炎癥浸潤(rùn)與腫脹，形成結(jié)節(jié)樣隆起，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓痛，不能推動(dòng)。40％病例可有數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，并可伴有表層鞏膜炎。17鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024前鞏膜炎18鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024結(jié)節(jié)性前鞏膜炎19鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024彌漫性前鞏膜炎本病預(yù)后較好，占大約40%。鞏膜呈彌漫性充血，球結(jié)膜水腫。炎癥可累及一個(gè)象限或整個(gè)前部鞏膜。20鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

彌漫性前鞏膜炎21鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024壞死性前鞏膜炎是一種破壞性較大，常常引起視力損害的鞏膜炎癥，大約占14%。本病多發(fā)生眼部和全身并發(fā)癥，患者常并發(fā)角膜炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼、黃斑部病變，可致視力下降或失明。本病可以是全身血管性疾病發(fā)病的前兆或表現(xiàn)之一，部分患者可在發(fā)病前后數(shù)年內(nèi)因血管炎而死亡。本病常單眼發(fā)病，病程長(zhǎng)短不一，發(fā)病初期表現(xiàn)為局部鞏膜炎性斑塊，病灶邊緣炎性反應(yīng)較中心重。病理改變?yōu)殪柲ね鈱友馨l(fā)生閉塞性脈管炎，病灶及其周圍出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，受累鞏膜可壞死變薄，透顯出脈絡(luò)膜色澤。如果未及時(shí)治療，鞏膜病變可迅速向后和向周圍蔓延擴(kuò)展。炎癥消退后，鞏膜可呈藍(lán)灰色外觀，且有粗大吻合血管圍繞病灶區(qū)。22鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024壞死性前鞏膜炎23鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024三、后鞏膜炎為發(fā)生于赤道后方鞏膜及視神經(jīng)周圍的一種肉芽腫性炎癥，易被誤診或漏診。本病臨床少見(jiàn)，僅占鞏膜炎的2%，單眼發(fā)病為多，一般眼前部無(wú)明顯改變，診斷較困難。

24鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024臨床表現(xiàn)1、有程度不同的眼痛和壓痛，也可表現(xiàn)為頭痛。2、視力減退。3、眼瞼及球結(jié)膜水腫，充血不明顯或無(wú)充血，眼球可輕度突出，因眼外肌受累可致眼球運(yùn)動(dòng)受限，及復(fù)視。4、眼底檢查在后鞏膜炎的診斷中十分重要，較常見(jiàn)的眼底改變包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜皺褶和條紋，視盤和黃斑水腫，局限性隆起等。5、B超、CT、MRI等檢查可顯示后部鞏膜增厚，有助于診斷。25鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024鞏膜炎的治療病因治療：如有感染存在，可采用抗生素治療；對(duì)于全身性疾病相關(guān)性鞏膜炎，應(yīng)予以相應(yīng)治療。對(duì)癥治療：如對(duì)單純性表層鞏膜炎可通過(guò)冷敷或滴用預(yù)冷人工淚液以減輕癥狀。鞏膜變薄時(shí)，可戴護(hù)目鏡?？寡字委煟壕植康斡锰瞧べ|(zhì)激素可能減輕結(jié)節(jié)性或彌漫性前鞏膜炎的炎性反應(yīng)，但僅僅局部滴藥常不能控制鞏膜炎，可根據(jù)病情選用全身非激素類抗炎藥，如消炎痛口服，25～50mg，2～3次/日，?？裳杆倬徑庋装Y和疼痛。對(duì)于嚴(yán)重病例，或出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)，則應(yīng)局部和全身應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，但禁用結(jié)膜下注射，以免造成鞏膜穿孔。若糖皮質(zhì)激素效差，可考慮采用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。如果鞏膜有壞死表現(xiàn)，可考慮聯(lián)合用藥，如靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺。手術(shù)治療：對(duì)壞死、穿孔的鞏膜部位可試行鞏膜加固術(shù)或異體鞏膜移植術(shù)。并發(fā)癥治療：如并發(fā)青光眼時(shí)應(yīng)及時(shí)降低眼壓；并發(fā)虹膜睫狀體炎，應(yīng)予以散瞳治療。26鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

鞏膜葡萄腫定義：由于鞏膜的先天性缺陷或病理?yè)p害使其變薄、抵抗力減弱時(shí)，在眼內(nèi)壓作用下鞏膜以及深層的葡萄膜向外擴(kuò)張膨出，并顯露出葡萄膜顏色而呈藍(lán)黑色，稱為鞏膜葡萄腫（scleralstaphyloma）。分類：根據(jù)其膨脹范圍，分為部分鞏膜葡萄腫和全鞏膜葡萄腫。前者按解剖部位又分為前鞏膜葡萄腫、赤道部鞏膜葡萄腫、后鞏膜葡萄腫。

27鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024部分鞏膜葡萄腫

1、前鞏膜葡萄腫：膨出位于睫狀體區(qū)，常見(jiàn)于炎癥、外傷或手術(shù)后局部鞏膜變薄，或眼內(nèi)腫瘤擴(kuò)張合并繼發(fā)性青光眼

2、赤道部鞏膜葡萄腫：發(fā)生于渦V穿出鞏膜處，多為鞏膜炎或絕對(duì)期青光眼的并發(fā)癥。

3、后鞏膜葡萄腫：位于眼底后極部及視盤周圍，多見(jiàn)于發(fā)育不良和高度近視眼，常伴有后部脈絡(luò)膜萎縮。28鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024鞏膜葡萄腫全鞏膜葡萄腫：眼球完全擴(kuò)大，在胚眼或生后鞏膜組織尚未達(dá)到牢固階段，抵抗力弱，在進(jìn)行性眼內(nèi)壓增高的情況下整個(gè)鞏膜包括角膜可以全面擴(kuò)張。

1、水眼（先天性青光眼）：眼球擴(kuò)大，眼壁變薄，前房加深。

2、牛眼（后天性嬰兒青光眼）：角膜葡萄腫，眼壁變薄。29鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024治療

1、病因治療2、前鞏膜葡萄腫早期可試行減壓術(shù)，以緩解葡萄腫的發(fā)展和擴(kuò)大。3、若患眼已無(wú)光感且疼痛時(shí)，可考慮行眼球摘除術(shù)及義眼臺(tái)植入術(shù)。30鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/202431鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024病例分析患者，女，36歲；右眼充血3天，自覺(jué)輕微脹痛，無(wú)視力下降，無(wú)分泌物增多，無(wú)其他不適；檢查：右眼顳側(cè)鞏膜充血，可見(jiàn)一結(jié)節(jié)樣隆起，眼痛（+），角膜透明，內(nèi)眼無(wú)殊。

診斷？進(jìn)一步檢查？32鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體（vitreousbody）疾病概述玻璃體（vitreous)是透明的凝膠體，主要由水（98%）、纖細(xì)的膠原（collagen)結(jié)構(gòu)和親水的透明質(zhì)酸（hyaluronidacid)組成。玻璃體膠原80%為Ⅱ型膠原。球樣玻璃體的容積約4ml，構(gòu)成眼內(nèi)最大容積。玻璃體與視網(wǎng)膜附著最緊的部位是側(cè)面的玻璃體基底部（vitreousbase)，其次是后面的視盤、中心凹部和視網(wǎng)膜的主干血管。33鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/202434鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體的功能1、屈光間質(zhì)的主要組成部分。2、對(duì)視網(wǎng)膜的支撐作用，且具有緩沖外力及抗振動(dòng)作用。3、構(gòu)成血-視網(wǎng)膜屏障，阻止血管內(nèi)大分子進(jìn)入玻璃體。4、正常玻璃體能抑制多種細(xì)胞的增生，并維持玻璃體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。5、在胚胎期對(duì)眼球發(fā)育起重要作用。35鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體的年齡性改變隨年齡增長(zhǎng)，玻璃體內(nèi)水的成分增多，膠狀成分減少，形成玻璃體液化（liquifaction).老年人玻璃體進(jìn)一步液化導(dǎo)致玻璃體脫離，玻璃體和晶狀體囊的分開(kāi)稱玻璃體前脫離。玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離稱玻璃體后脫離（posteriorvitreousdetachment，PVD）。36鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/202437鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024組織病理學(xué)改變1、玻璃體凝縮透明質(zhì)酸逐漸耗竭，膠原的穩(wěn)定性被破壞，膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷。2、玻璃體劈裂玻璃體皮質(zhì)內(nèi)的劈裂3、玻璃體后脫離后玻璃體腔液體玻璃體通過(guò)皮質(zhì)孔進(jìn)入玻璃體后腔。4、基底層增厚基底層增厚，與后部視網(wǎng)膜粘連變松。38鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體后脫離癥狀：眼前漂浮物，“閃電”感，如牽拉導(dǎo)致玻璃體積血，出現(xiàn)“紅色的煙霧”，視網(wǎng)膜裂孔形成和視網(wǎng)膜脫離時(shí)，視物遮擋。并發(fā)癥：玻璃體積血：視網(wǎng)膜血管的破裂；裂孔形成，視網(wǎng)膜脫離；老年特發(fā)性黃斑裂孔：不完全的玻璃體后脫離所致；黃斑前膜：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的缺損。治療：仔細(xì)查眼底、隨訪，警惕裂孔形成。39鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/202440鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體積血病因：1、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離2、眼外傷3、視網(wǎng)膜血管性疾患伴缺血性改變：增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈阻塞；視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（Eales病);鐮狀細(xì)胞??；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變4、視網(wǎng)膜血管瘤5、黃斑部視網(wǎng)膜下出血41鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024正常眼底玻璃體積血42鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024IA01323女，17歲。左眼眼前黑影1年內(nèi)出現(xiàn)3次，前兩次10天左右消退。本次發(fā)作第二天。視力：0.3；0.2。43鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/202444鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024早期，玻璃體積血呈鮮紅色，眼底不能窺入治療2周后，玻璃體積血漸呈棕黃色混濁45鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024玻璃體積血46鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024診斷和治療原則診斷：依據(jù)癥狀和眼底檢查，超聲波排除視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)腫瘤。治療：1、出血量少自行吸收2、視網(wǎng)膜裂孔激光封閉或視網(wǎng)膜冷凍封孔3、大量出血未合并視網(wǎng)膜脫離和纖維血管膜的患者觀察3個(gè)月，合并視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)47鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024

玻璃體手術(shù)眼前段玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)癥：1、復(fù)雜性白內(nèi)障的晶狀體切除術(shù)聯(lián)合眼前段玻璃體切割術(shù)：晶狀體脫位或半脫位；葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障；外傷性白內(nèi)障；先天性白內(nèi)障。48鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/20242、眼前段修復(fù)性玻璃體切割術(shù)白內(nèi)障術(shù)中玻璃體脫出玻璃體角鞏膜傷口嵌頓玻璃體角膜接觸和無(wú)晶狀體眼瞳孔阻滯性青光眼后發(fā)性白內(nèi)障瞳孔膜閉和瞳孔移位49鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/20243、眼前段玻璃體異物玻璃體內(nèi)磁性異物玻璃體內(nèi)非磁性異物、脫位IOL和周圍機(jī)化的磁性異物50鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/20244、惡性青光眼1）、中央和周邊的前房不斷變淺2）、眼壓不斷升高3）、縮瞳劑不起作用，睫狀肌麻痹劑和散瞳劑有效。51鞏膜病.玻璃體疾病課件5/8/2024眼后段玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)癥1、玻璃體積