心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施

第一節(jié)概述1心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024一、心臟驟停的原因臨床上導致心搏驟停的原因可分為兩大類：1．心源性心搏驟停因心臟本身的病變所致。2．非心源性心搏驟停因其他疾患或因素影響到心臟所致。2心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024二、心臟驟停的類型根據(jù)心臟活動情況及心電圖表現(xiàn)，心臟驟?？杀憩F(xiàn)為心室顫動、心室靜止和心電-機械分離等心電圖類型。

1．心室顫動（VF）又稱室顫。心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動；心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，頻率為200～400次/分，顫動波幅高并且頻率快，則較容易復律；若波幅低并且頻率慢，則復律可能性小，多為心臟停頓的先兆。2．心臟停搏又稱心室靜止。心房、心室肌完全失去電活動能力，心電圖上房室均無激動波可見，呈一直線，或偶見P波。3．心電-機械分離（EMD）心電圖可呈緩慢（20～30次/分）、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使采用心臟起搏，也常不能獲得效果。為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認為心臟仍在跳動。3心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024二、心臟驟停的類型

心室顫動心臟停搏和心電-機械分離4心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)

1．意識突然喪失心臟驟停時，由于腦循環(huán)停止，病人意識突然喪失。意識突然喪失是心臟驟停出現(xiàn)最早的表現(xiàn)之一。

2．大動脈搏動消失測不到血壓是心臟停搏最早的征象，但并不等于發(fā)生心臟停搏。如伴大動脈搏動消失即應按心臟驟停處理。

3．呼吸停止清醒病人突然因缺氧、缺血而發(fā)生心臟停搏時，呼吸常同時消失,或短時間內(nèi)有喘息，繼之停止。

4．瞳孔散大心臟驟停30～40秒，瞳孔散大直徑達7～8mm，單憑瞳孔變化不能斷定心跳是否停止，應綜合考慮其他因素，如用了大劑量鎮(zhèn)痛劑，可導致心臟驟停,但瞳孔不散大。

5．心電圖表現(xiàn)心臟驟停時心電圖上最常見的心律失常為心室顫動或心室撲動。5心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷（二）診斷病人突然意識喪失、頸動脈、股動脈、橈動脈等大動脈脈搏消失，呼吸消失即能明確診斷，切忌反復檢查多次聽心率、測血壓，喪失寶貴的搶救時機。根據(jù)2000年8月15日美國心臟協(xié)會，在國際權(quán)威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復蘇與心血管急救指南2000中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度，對非專業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要求檢查循環(huán)體征；給予人工呼吸并評價病人的正常呼吸、咳嗽情況，以及對急救通氣后的運動反應。但對專業(yè)人士仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀況。6心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024四、案例評析

案例5-2：張某，女性，50歲，既往體健。因慢性腰腿痛正在行電理療時，不慎觸電220V電壓，當即查體：患者呼之不應，呼吸停止，頸動脈搏不能觸及，瞳孔散大，無對光反射，便馬上找來血壓計、聽診器給患者測量血壓、聽心率，均為0，于是立即給患者吸氧并同時向醫(yī)生呼救。問題評析：發(fā)現(xiàn)可能心跳呼吸驟?；颊邥r，應快速而準確的做出診斷，判斷意識狀態(tài)和觸頸動脈搏動均應在10s內(nèi)完成，明確為心跳呼吸驟停診斷后，應立即實施胸外心臟按壓及人工呼吸，以免錯過最佳黃金救時間（心跳呼吸驟停后４～６分鐘）。病例中，患者已有心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)，護士未能果斷處置，而是為患者測血壓、心率2次，延長了腦缺氧的時間。護士實施搶救時，未行胸外心臟按壓及人工呼吸，而是行鼻導管給氧，患者已無自主呼吸，因此鼻導管給氧無效。7心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024第二節(jié)心肺腦復蘇8心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR)是針對心跳呼吸驟停者采取的急救技術(shù)，它既是專業(yè)的急救醫(yī)學、也是現(xiàn)代救護的核心內(nèi)容。在緊急救護中沒有比搶救心跳呼吸驟停病人更為緊迫重要了。完整的CPCR包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、進一步生命支持(ACLS)和延續(xù)生命支持(PLS)三部分。9心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持(BLS)是指通過有效的呼吸道管理、通氣、人工循環(huán)給機體組織暫時的供氧，及時地應用增強氧傳輸?shù)脑O(shè)備及藥物，如通氣裝置、氧及腎上腺素等。其基本步驟包括：心跳、呼吸停止的判定；暢通氣道(airway,A)；呼吸支持(breathing,B)；循環(huán)支持(circulation,C)。10心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（一）判斷并啟動EMSS

1．判斷患者反應急救人員在患者身旁快速判斷有無損傷，是否有反應。輕拍或搖動患者，并大聲呼叫患者，在10s以內(nèi)完成。如果病人的頭部有明確外傷或有可疑外傷，切勿搖頭或輕易搬動病人，以免引起脊髓損傷截癱。11心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/20242．檢查循環(huán)體征檢查頸動脈搏動，時間不應超過10s。方法是患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食指、中指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈。12心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/20243．急救人員在實施心肺復蘇的同時立即呼救在院外通過撥打當?shù)丶本入娫?呼叫EMSS，院內(nèi)呼叫醫(yī)護人員。撥打電話時應盡量鎮(zhèn)靜地提供以下情況：(1)發(fā)生地點(最好有明顯標志)；(2)所發(fā)生的緊急事件；(3)需要急救的人數(shù)；(4)病人目前情況；(5)報告人聯(lián)系電話與姓名。注意不要先放下話筒，要等EMSS調(diào)度人員先掛斷電話。13心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024(二)暢通氣道暢通氣道是保持呼吸道通暢，進行人工呼吸的首要步驟。病人仰臥于平地或硬板床上,如果病人面朝下時，應將病人整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時在同一軸線上轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲；將雙上肢放置于身體兩側(cè)；松解衣領(lǐng)；除出口中污物、義齒及嘔吐物等，按以下方法開放氣道。14心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

1.仰頭抬頦法病人平臥，救護者一手置于病人前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰,另一手的手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，使病人牙齒幾乎閉合。15心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．托頸壓額法無頸部損傷的患者可用此法。病人平臥,救護者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側(cè)下按病人前額,使其頭后仰，頸部抬起。16心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

3．托頜法此法為疑有頸椎損傷的患者的首選安全方法?；颊哐雠P，急救人員將兩手置于病人頭部兩側(cè)，肘部支撐在病人所躺平面上，雙手手指放在患者下頜角，一面使頭后仰，一面將下頜角前移，即可打開氣道。這種技術(shù)對開放呼吸道非常有效，但急救者容易疲勞，操作技術(shù)要求較高。17心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（三）人工呼吸在人工規(guī)律吹氣條件下，可使血PaC0２達30～40mmHg，PaO2≥75mmHg,SaO2≥90%。

1．評估判斷有無自主呼吸的方法搶救者用耳貼近患者的口鼻附近，判斷要在10s內(nèi)完成。若開放呼吸道后，發(fā)現(xiàn)雖有呼吸，但呼吸微弱或不能確定呼吸是否停止，也應立即進行人工呼吸。（1）看

看患者胸部或上腹部有無起伏(呼吸運動)。（2）聽

聽患者口、鼻有無呼吸的氣流聲。（3）覺

搶救者用面頰感覺有無氣流的吹拂感。18心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．方法（1）口對口人工呼吸是一種快捷有效的通氣方法。急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，同時捏住患者的鼻孔，緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)2s以上，確保呼吸時胸廓起伏。如急救者只進行人工呼吸,頻率應為10～12次／min。如有特別面罩或通氣管，則可通過口對面罩或通氣管吹氣。（2）口對鼻人工呼吸適用于口周外傷或張口困難等病人。在保持暢通氣道的條件下，救護者于深吸氣后以口唇緊密封住病人鼻孔周圍，用力向鼻孔內(nèi)吹氣，吹氣時應用手將病人頦部上推，使上下唇合攏，呼氣時放開。其他要點同口對口人工呼吸。（3）人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時，由于過度通氣和過快的通氣都易發(fā)生胃擴張，尤其是兒童更容易發(fā)生。通過維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量起伏適度，就可能最大限度地降低胃擴張發(fā)生率。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應將患者側(cè)位安置，清除口內(nèi)返流物后，再將患者平臥，繼續(xù)CPR。19心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（四）循環(huán)支持

1．心前區(qū)捶擊在胸外心臟按壓前，應予以迅速心前區(qū)捶擊。方法：右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距離胸壁20cm～25cm高度，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。中等力量,每次1～2秒。捶擊不宜用力過猛，不宜反復進行，最多不超過兩次。觀察心電圖變化，如無變化，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。20心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．胸外心臟按壓手掌根部與胸骨長軸重合，雙肘伸直，有節(jié)奏上下按壓。（1）按壓部位胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間。（2）按壓手法雙手重疊，在下的一只手的掌根部接觸胸骨，垂直下壓。21心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（3）用力方式急救人員的上半身前傾，兩臂繃直，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，腰部上下活動，以上半身的力量垂直向下按壓，每次按壓后放松，使胸壁恢復到原來的位置，但掌根不要離開胸壁，以免移位。（4）按壓頻率復蘇者應用力、快速地按壓，按壓頻率為100次/分。（5）按壓深度使胸骨下段及相連的肋軟骨下陷4～5cm。胸骨下壓時間及放松時間相同。（6）按壓與人工呼吸比例心臟按壓必須同時配合人工呼吸。在氣道建立前，無論是單人還是雙人CPR，按壓/通氣均要求30：2。（7）間歇時間操作過程中，若救護者相互替換，可在完成一組按壓、通氣后進行，不得使復蘇搶救中斷時間超過5～7秒。（8）評價按壓效果按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓的有效標志：缺氧情況明顯改善；散大的瞳孔縮?。话磯簳r可捫及大動脈搏動；知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。22心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024二、進一步生命支持進一步生命支持(ACLS)是基礎(chǔ)生命支持的延伸，主要包括繼續(xù)BLS，使用先進設(shè)備和特殊技術(shù)，建立和維持有效的呼吸與循環(huán)，建立維持靜脈通路并應用必要的藥物。23心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（一）建立人工氣道

1．非確定性緊急人工氣道（1）口咽氣道口咽氣道主要應用于淺昏迷而不需要氣管插管的患者?？谘蕷獾揽墒股喔x開咽后壁，解除氣道梗阻。將通氣管由舌面上方壓入后作180度翻轉(zhuǎn)，直至通氣管前端開口面對聲門。放置時要特別注意，因為插入過深或暴力插入反而造成阻塞。（2）鼻咽氣道適用于牙關(guān)緊閉以及頜面部損傷，不能置入口咽通氣導管的患者。鼻咽通氣管長約15cm，導管外涂潤滑油，插入鼻孔一氣呵成沿鼻腔下壁插入至下咽部。如果導管過長將進入食管或刺激喉部致喉痙攣。插管技術(shù)要求高，鼻粘膜易損傷出血。（3）喉罩喉罩插入不需用喉鏡，尤其適用于頸部損傷患者。采用標準插管位置入咽部，在遠端開口進入下咽部感覺有阻力時，向罩內(nèi)注入適量空氣，密封喉部，即可進行通氣。24心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．確定性緊急人工氣道（1）氣管插管氣管插管是保持呼吸道通暢、進行機械通氣最有效的方法之一,并有助防止誤吸，利于氣道吸引、使用多種通氣方式和氣管內(nèi)給藥。有條件時應盡早進行氣管插管，插管前給予患者充分供氧，操作要迅速，齊備，手法熟練，應在30s內(nèi)完成，以免停止心肺復蘇時間太長。常用的有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。（2）環(huán)甲膜穿刺適用于上呼吸道完全或部分阻塞但尚有自主呼吸的病人?；颊呷⊙雠P位，頭盡量后仰，先摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜，用粗注射針頭在環(huán)甲膜上垂直刺下，當有氣體沖出且病人的呼吸道阻塞癥狀明顯改善，說明穿刺成功。接上“T”形管輸氧，可立即緩解嚴重缺氧情況,為下一步氣管插管或氣管造口術(shù)贏得時間，為復蘇奠定基礎(chǔ)。（3）氣管切開術(shù)主要用于心肺復蘇后仍然長期昏迷的病人。氣管切開術(shù)是為了保持較長期的呼吸，易于清除氣道分泌物，減少呼吸阻力和解剖無效腔。25心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（二）氧療和人工通氣

1．簡易呼吸器操作要點如下：（1）患者取仰臥位，同時將下頜向前拉，頭后仰，以開放氣道，清除氣道分泌物，保持氣道通暢。（2）一手將面罩扣住口鼻(如為氣管插管或氣管切開患者，可將復蘇囊直接連接氣管插管或氣管套管)，并用拇指和食指緊緊按住，其他的手指則緊按住下額。用另外一只手擠壓呼吸囊(用均等壓力擠壓皮囊)，如有氧氣，則調(diào)節(jié)氧流量8～10L/min，每次送氣量控制在10mL/kg左右，吸呼比以1：2為宜，頻率12～15次/min，呼氣時面罩不需要離開患者。（3）在條件允許時，應由一人固定面罩和開放患者氣道，另一人擠壓呼吸囊，可提供足夠的潮氣量。如果通氣效果滿意，操作者可觀察到患者胸部上抬，盡可能讓吸氣時間少于呼氣時間，如果患者自主呼吸存在則應與其同步，即吸氣時給予擠壓，提供潮氣量。（4）觀察通氣效果缺氧狀態(tài)糾正，口唇皮膚紅潤，血氧飽和度逐步上升并穩(wěn)定在90%以上，生命體征平穩(wěn)，并注意有無并發(fā)癥發(fā)生，如有應及時處理。（5）持續(xù)的氣囊面罩正壓通氣數(shù)分鐘以上，應插胃管。26心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．機械人工呼吸和機械人工循環(huán)氣管插管呼吸機加壓給氧呼吸可保證足夠供氧，呼吸參數(shù)易于控制，是最有效的人工呼吸。人工通氣理想指標：PaC02降至35～45mmHg，Pa02上升超過80mmHg。為了減少急救者的體力消耗，解決人力不足問題，應提供更適當?shù)臄D壓頻率、深度和時間的胸外機械按壓裝置?，F(xiàn)有的電動的、氣動的和手動控制的胸外機械壓胸器，有的更兼施機械人工呼吸，有利于長途轉(zhuǎn)運中繼續(xù)進行胸外心臟按壓術(shù)。27心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（三）進一步循環(huán)復蘇

1.胸內(nèi)心臟按壓開胸CPR指征：①胸部創(chuàng)傷引起心臟驟停者，胸廓畸形或嚴重肺氣腫、心包填塞心跳驟停伴有張力性氣胸、胸部解剖畸形，如嚴重駝背者；③心跳驟停伴有腹主動脈瘤破裂者。④經(jīng)常規(guī)胸外心臟按壓10～15分鐘（最多20分鐘）無效者。

2．主動按壓、減壓CPR在兩次按壓之間設(shè)法產(chǎn)生較大的胸部擴張，使胸腔產(chǎn)生負壓，加速靜脈回流及空氣吸入；使按壓時的胸內(nèi)壓增加，血流速度加快。與標準CPR相比，應用于心臟驟?？纱蟠笤黾有姆蔚难貉h(huán)。

3．插入式腹部反搏術(shù)即常規(guī)胸外按壓時，于兩次胸部按壓間隙，另一搶救者按壓一次腹部，以增加舒張期血壓，產(chǎn)生較大的主動脈返流。操作時，給予腹部加壓的急救者雙手應作用于中腹部，當胸部按壓時腹部放松，反之腹部按壓時胸部放松，因此內(nèi)臟器官不易被損傷。28心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

1．給藥途徑（1）靜脈給藥靜脈給藥為搶救心搏驟停的首選給藥途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。最好的途徑為經(jīng)肘靜脈到中心靜脈。（2）氣管給藥腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品等藥物可經(jīng)氣管插管或環(huán)甲膜插入氣管，迅速通過氣管、支氣管黏膜吸收進入血循環(huán)。（3）心內(nèi)注射給藥心腔內(nèi)注射給藥因有許多缺點，一般不主張采用。其缺點包括用藥過程中中斷CPR，操作不當可發(fā)生氣胸、血胸、心肌或冠狀動脈撕裂、心包積血等，且注入心腔內(nèi)的準確性不到50%。若將腎上腺素等藥物注入心肌內(nèi)，還可造成頑固性室顫。（四）藥物治療29心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．常用的藥物（1）腎上腺素為心臟驟停的首選藥物。目前主張早期、大劑量、連續(xù)使用，可酌情應用較大劑量直至5mg靜脈滴注。首次劑量lmg為較妥，若首次劑量無效，每隔3～5分鐘可重復給1～3mg，但總量不得超過O.2mg/kg。（2）利多卡因當心室顫動不易除去或因室性快速性心律失常導致心臟驟停，復蘇時首次推注1.0～1.5mg／kg，若有需要可3～5分鐘后重復一次；頑固性心室顫動或室性心動過速，可酌情再給一次，劑量為O.5～0.75mg/kg，3～5分鐘內(nèi)給完，總劑量不超過3mg。（3）阿托品有治療心室靜止和心電—機械分離的心臟驟?；颊呋蚪?jīng)復蘇自主循環(huán)恢復后心率慢至50次/分以下的心臟驟停病人。首次劑量1.0mg靜注，若疑有持續(xù)性心臟停搏，應在3～5分鐘內(nèi)重復給藥，總劑量不得超過0.04mg/kg；復蘇時應與腎上腺素同時或交替使用。30心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

1．電除顫搶救心搏驟停的患者時，強調(diào)4個早期，即早期識別、求救，早期CPR，早期電除顫及早期高級生命支持，是保證CPR成功的關(guān)鍵因素。除顫是終止室顫最有效的治療方法。具體步驟如下:（1）在準備電擊除顫同時,作好心電臨護以確診室顫。（2）有交流電源(220V，50Hz)時，接上電源線和地線，將電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“交流”位置.若無交流電源，則用機內(nèi)鎳鉻電池(15V)，將電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“直流”位置。近年來以直流電擊除顫為常用，因交流電反復電擊易造成心肌損傷，對心功能擾亂更大。（3）按下胸外除顫按鈕和非同步按鈕，準確除顫。（4）按下充電按鈕，注意電功率數(shù)的增值，當增加至所需數(shù)值時，松開按鈕，停止充電。（5）電功率的選擇。成人首次電擊，可選用200J，若失敗可重復電擊，并可提高電擊能量,最大不超過360J。（6）將電極板涂好導電膏或包上浸有生理鹽水的紗布。將一電極板放于胸骨右緣第二肋間，另一電極板放在左乳頭的外側(cè),電極中心在腋中線上,電極板需要全部與皮膚緊貼。（7）操作者囑其他人離開患者床邊。兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床緣，雙手同時按下放電按鈕，進行除顫。（8）放電后立即觀察心電示波，了解除顫效果。如除顫未成功，第二次和第三次能量可仍是200J或提高到300J。（五）電擊與藥物復律31心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（9）注意事項①電極板位置放置準確，與病人皮膚接觸緊密，導電良好。②保證操作中安全，電擊時任何人不得接觸患者和病床,以免觸電。③對細顫型室顫者，先進行心臟按壓、氧療及藥物處理，變?yōu)榇诸澓笤龠M行電擊，提高搶救成功率。④開胸除顫時，電極直接放在心臟前后壁。除顫能量一般為5～10J。⑤電極板涂滿導電糊，減少電極板與皮膚間的接觸阻抗，以避免局部皮膚燒傷。如出現(xiàn)皮膚輕度紅斑、疼痛、肌肉痛，約3～5天后可自行緩解。32心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．緊急起搏心臟起搏是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動。（1）起搏器種類有單腔起搏器、雙腔起搏器、單功能或多功能程序可控型起搏器、抗快速心律失常起搏器。（2）起搏方式目前常用的是兩種經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏法（以VVI型起搏器為例）。①臨時性起搏②埋藏式起搏（3）注意事項①使用前及使用過程中均應注意檢查，以排除導線斷裂、接觸不良、電極脫落等。②在起搏過程中應嚴密觀察血壓、脈壓等情況。如發(fā)現(xiàn)有缺脈，說明起搏電壓不足，應予以調(diào)整。③當起搏閾值增高時，常表現(xiàn)為起搏失靈或僅部分起搏有效。此時可將正負極對調(diào)或加大輸出幅度，常可恢復正常起搏。心電圖上出現(xiàn)心室綜合波表示起搏成功。④體外起搏不宜長時間應用，因為電刺激作用可引起肌肉抽動、疼痛。⑤中止使用起搏器時，頻率要逐漸減慢，電壓不變。繼續(xù)觀察脈搏和心電圖，待心室自搏性節(jié)律恢復后，再關(guān)心臟起搏器。33心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024三、延續(xù)生命支持

PLS的重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治，即除了積極進行腦復蘇，應嚴密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對性的治療。34心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024腦組織對缺氧很敏感，在正常體溫下，心臟停搏3～4分鐘，即可造成“不可逆轉(zhuǎn)”的腦損傷。腦復蘇是復蘇的最終目的，直接關(guān)系到整個復蘇的成敗。缺氧對腦組織造成的損害：1.腦血管自動調(diào)節(jié)功能的喪失，腦血流量的減少心肺復蘇時，須用藥物提高平均動脈壓，以增加腦血流量。2．微血管和微循環(huán)的變化腦缺氧可引起腦內(nèi)微血管管腔狹窄，在復蘇恢復循環(huán)后，僅有部分腦組織得到氧供應，大部分于10～20分鐘后才能得到，直到30～40分鐘后，全部腦組織才有動脈血灌注。因而在恢復腦血流灌注前使用興奮呼吸中樞藥物（刺激代謝）或鎮(zhèn)靜藥物（抑制代謝)，效果均不佳。3.腦細胞代謝的紊亂腦代謝特性是耗氧量大，循環(huán)停止后腦血管中的含氧量于10秒鐘內(nèi)就耗竭。另一點是其能源貯備量很少，可在5～10分鐘耗盡。腦組織失去了能量供應，便破壞了正常運轉(zhuǎn)的鈉泵。Na+不但不能由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，反而由細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，而K+則由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，C1-可以自由進出細胞，它在細胞內(nèi)與Na+結(jié)合成NaCl并使細胞內(nèi)液的滲透壓增加，引起腦細胞水腫。（一)腦缺血缺氧的病理生理35心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024以上病理變化均可引起腦損傷，有的學者將復蘇后的腦損傷稱為“復蘇后綜合征”，大致可以分為三期。（1）充血期這是最初很短暫的時期，灌流可以超過正常時期，但分布不均勻。目前尚不清楚這些增加了的血流是否確切灌注了微循環(huán)。（2）低灌流期（無再灌流期）經(jīng)過充血15～30分鐘后，開始發(fā)生細胞水腫，同時出現(xiàn)血凝塊，血小板聚集，最終發(fā)生腦血管痙攣，此時腦血流顯著淤滯。這一低灌流現(xiàn)象在腦組織各部的嚴重程度并不一致，一般可持續(xù)18～24小時。（3）后期低灌流期以后，經(jīng)過救治，腦組織可能部分恢復功能，并逐漸完全恢復（這與搶救是否及時及所采取的措施是否得當有密切關(guān)系）；或持續(xù)性低灌流，導致長時間或永久性昏迷，甚至腦死亡。（一)腦缺血缺氧的病理生理36心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024(二)腦復蘇的措施治療原則：盡快恢復腦血流，縮短無灌注和低灌注的時間；維持適合的腦代謝；減少腦細胞損傷。1．維持有效循環(huán)循環(huán)停止后，腦血流灌注依賴于腦灌注壓，故應維持正?；蚵愿哂谡Ｋ剑苊庋獕哼^高或過低，防止加重腦水腫或其他臟器組織缺血、缺氧。同時糾正血容量不足、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，并監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氣分析。37心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

2．維持呼吸功能 大腦缺氧是腦水腫的重要根源，又是阻礙恢復呼吸的重要因素。因此在心臟驟停開始應及早加壓給氧，應用呼吸機過度通氣，使PaCO2降低，以糾正低氧血癥，在復蘇后期及早應用高壓氧治療。高壓氧的應用:高壓氧(hyperbaricoxygen，HBO)能快速、大幅度地提高組織氧含量和儲備，增加血氧彌散量及有效彌散距離。在復蘇后期，由于HBO具有增強組織活力及生命合成功能，促進側(cè)枝循環(huán)形成和重建，對神經(jīng)細胞的恢復及腦循環(huán)的重建有治療作用。（1）應用時間心跳停止時間越短及開展HBO治療越早，效果越好。（2）應用要求CRPR患者心臟復跳后，只要心率＞60次／min以上，血壓用升壓藥能維持,即使呼吸未恢復，也應及時進行HBO治療。最好24h內(nèi)進行，即在腦水腫及感染高峰出現(xiàn)前進行，可減輕神經(jīng)損傷，且有利于受損神經(jīng)細胞的恢復。38心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

3.降溫循環(huán)停止后，恢復中樞神經(jīng)細胞功能的兩個最重要的因素是腦循環(huán)狀態(tài)和腦溫，所以降溫是腦復蘇的重要措施之一。降溫的原則是及早降溫，平穩(wěn)降溫，深度降溫，持續(xù)降溫，緩慢升溫。（1）降溫開始時間越早越好，爭取在搶救開始后5分鐘內(nèi)用冰帽保護大腦。（2)降溫深度將體溫(肛表或鼻腔溫度)降至亞冬眠35℃或冬眠32℃水平。降低腦組織溫度為28℃。降溫可保護缺氧組織，停止顱內(nèi)充血(或出血)。（3)降溫持續(xù)時間根據(jù)病情決定，一般需2～3天，嚴重者可能要1周以上。為防止復溫后腦水腫反復和耗氧量增加而加重腦損害，故降溫持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開始恢復，以聽覺恢復為指標然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，一般每24小時將體溫提升1～2℃。（4)降溫方法①物理降溫，除在頸部、前額、腋下、腹股溝應用冰袋降溫外，還必須在頭部放置冰帽。②藥物降溫，應用冬眠藥物進行冬眠療法，物理降溫須和藥物降溫同時進行，方能收到較好效果。39心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

4．藥物治療（1）冬眠藥物目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。（2）脫水劑為了防止腦水腫，在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，應用脫水劑，通常選用呋塞米(速尿)或20%甘露醇。20％甘露醇靜脈注射或快速靜滴，30min滴完；呋塞米20mg靜脈注射，視病情重復使用。也可選用20％甘露醇與50％葡萄糖交替使用。（3）激素的應用最好選用作用強而水鈉潴留作用較小的皮質(zhì)激素制劑，地塞米松常為首選藥物。（4）鈣離子通道阻滯藥選用的基本原則是阻滯鈣離子向細胞內(nèi)流及擴張動脈的作用強，常用藥物有尼莫地平、利多氟唪、鎂等。（5）巴比妥類巴比妥是鎮(zhèn)靜、安眠、止痙的藥物，對不全性腦缺血、缺氧的腦組織具有良好的保護作用，常用藥物有硫噴妥鈉。40心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

5.糾正酸中毒心臟停搏時間長的病人,在復蘇后隨著微循環(huán)的改善,組織內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物可能不斷被帶入血液,造成“洗出性酸中毒”,并且由于長時間組織缺血缺氧導致代謝性酸中毒,應用碳酸氫鈉糾正，并根據(jù)動脈血氣監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用量。6．轉(zhuǎn)歸

不同程度的腦缺血、缺氧，經(jīng)復蘇處理后可能有四種轉(zhuǎn)歸。（1）完全恢復。（2）恢復意識，遺留有智力減退、精神異常或肢體功能障礙等。（3）去大腦皮質(zhì)綜合征，多數(shù)患者將停留在“植物性狀態(tài)”。（4）腦死亡，包括腦干在內(nèi)的全部腦組織的不可逆損害。41心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024四、復蘇后的監(jiān)測與護理（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

1.心電監(jiān)護復蘇后的心臟功能是不穩(wěn)定的，應予以心電監(jiān)護。密切觀察心電的變化及血壓、脈搏、心率。如出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動過速等心律失常時，給予相應的處理；血壓一般維持在90～100/60～70mmHg。脈壓差小于20mmHg時，可用血管活性藥物。藥物的濃度可根據(jù)血壓回升情況及心率變化而適當調(diào)節(jié)。2.中心靜脈壓（CVP）測定

CVP正常值為5～12cmH2O。中心靜脈壓準確地反映循環(huán)灌注及心臟功能，對于輸液和藥物的應用具有重要的指導價值。CVP低、血壓低，表示血容量不足，應加快補液；CVP正常、血壓低，表示血容量不足或者心功能不全，可做補液試驗，（于5～10min內(nèi)靜脈輸入250mL的生理鹽水，若血壓升高、CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?，而CVP升高、血壓不變?yōu)樾墓δ懿蝗?；CVP高、血壓低，表示心功能不全，應減慢補液速度并給予強心劑；CVP＞(15cmH2O)表示右心功能不全或外周血管阻力增加；CVP＞20cmH2O則表示充血性心力衰竭。42心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

1．保持呼吸道通暢加強呼吸道管理，注意呼吸道的濕化，及時清除呼吸道分泌物。

2.應用人工呼吸機的注意事項①根據(jù)病情變化，調(diào)整潮氣量、吸氣與呼氣之比及呼吸的頻率。②必須加強氣道濕化。③氣管切開者注意更換局部敷料，預防感染。觀察有無導管阻塞、銜接松脫、氣管黏膜潰瘍、皮下氣腫、通氣過度或通氣不足等現(xiàn)象。④控制吸氧濃度及流量。（三）腎功能的監(jiān)護

1．使用血管活性藥物時應每小時測尿量1次，每8小時小結(jié)出入量1次，每24小時總計,盡量避免使用腎血管收縮的藥物。

2．觀察尿的顏色及比重，如血尿和少尿同時存在，且尿比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，應及時分析原因，警惕腎功能衰竭。43心臟驟停與心肺腦復蘇護理措施5/8/2024

（四）腦缺氧的監(jiān)護

1．腦缺氧在復蘇后仍然存在，是造成復蘇失敗的關(guān)鍵原因之一。因此復蘇后應密切觀察患者的意