急危重患者的識別與診斷思維

急危重癥

識別與診斷思維5/8/20241急危重患者的識別與診斷思維醫(yī)生，守護生命的哨兵！醫(yī)院是沒有硝煙的戰(zhàn)場輕、急、重、危，病譜廣泛，混雜不一，變幻莫測急危重癥突發(fā)性快速性致命性隱匿性

5/8/20242急危重患者的識別與診斷思維我們的首要任務?評估、甄別最危及生命….5/8/20243急危重患者的識別與診斷思維病情緊急、瀕危，需要盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或導致死亡往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝、腎、凝血等多系統(tǒng)功能衰竭急危重癥的含義5/8/20244急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義急：真急？假急？真急有無危險？原因？急：不一定危，但往往急里隱藏著危患者主觀感覺；醫(yī)者客觀表現(xiàn)重：不危不急；危急；危而不急5/8/20245急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義危：危及生命；危及臟器功能可逆或不可逆現(xiàn)實危險和潛在危險病人能否感受到（醫(yī)學常識）醫(yī)生能否認識到（經(jīng)驗、責任心）危：不一定表現(xiàn)為急或重處理一定要急5/8/20246急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義男性，25歲，突發(fā)左下腹持續(xù)劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難——左輸尿管結石——急而不危，風險不大5/8/20247急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義男性，35歲，一周前突發(fā)左側胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)，心電圖：II、III、avF導聯(lián)ST段壓低。未進一步診治，回家途中突發(fā)胸悶、大汗——AMI——危而不急（醫(yī)生視而不見），風險巨大5/8/20248急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義男性，65歲，間斷胸痛半天，自行緩解。心電圖：急性心肌梗死。病人因癥狀緩解拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內(nèi)科，但是，2小時后死亡——AMI——危而不急（病人主觀感覺不到），風險巨大5/8/20249急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義女性，21歲，白血病M4，未化療，重癥肺炎。欠費出院未結帳，滯留搶救室。家屬簽字拒絕檢查及轉他院，要求做一般對癥處理，對預后有清楚認識，對醫(yī)院、醫(yī)生無要求?！６患保ㄡt(yī)生、家屬對預后達成一致認識），風險不大5/8/202410急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的含義女性，27歲，孕27周。常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴容后血壓恢復正常，但腹痛不緩解，煩躁不安。入院確診，手術后卻植物狀態(tài)——主動脈夾層——既危且急，風險巨大5/8/202411急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準5/8/202412急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡5/8/202413急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥5/8/202414急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥5/8/202415急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥Ⅳ級（semiurgent）——風險危重癥5/8/202416急危重患者的識別與診斷思維急危重癥嚴重程度分級加拿大急診類選分級（CTAS）目前公認的急危重癥分級標準Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥Ⅳ級（semiurgent）——風險危重癥Ⅴ級（nonurgent）——急而不危危重癥5/8/202417急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的嚴重程度分級Ⅰ級（Resuscitation）——瀕臨死亡病人面臨死亡的危險或呼吸心跳已經(jīng)停止，需采取強力措施搶救病人的生命

醫(yī)生必須立即（0分鐘）接診病人5/8/202418急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的嚴重程度分級Ⅱ級（emergency）——現(xiàn)實危重癥病人生命體征不平穩(wěn)，有現(xiàn)實生命危險，若不立即處理，可能在短時間內(nèi)危及生命醫(yī)生必須在15分鐘內(nèi)接診病人5/8/202419急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的嚴重程度分級Ⅲ級（urgent）——潛在危重癥病人有潛在生命危險，但生命體征平穩(wěn)，如若未及時干預、發(fā)現(xiàn)風險和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況醫(yī)生應在30分鐘內(nèi)接診病人5/8/202420急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的嚴重程度分級Ⅳ級（semiurgent）——風險危重癥病人情況與年齡相關，年齡是病情危重的獨立因素，有潛在惡化可能，多種疾病風險并存，易被忽視醫(yī)生診治病人的時間在60分鐘之內(nèi)5/8/202421急危重患者的識別與診斷思維急危重癥的嚴重程度分級Ⅴ級（nonurgent）——急而不危危重癥病人可能急性發(fā)作，但病情并不緊急；或慢性發(fā)作，無證據(jù)顯示可能惡化的傾向，可能延遲處理或指派病人到其他地方就診醫(yī)生處理病人的時間在120分鐘之內(nèi)

5/8/202422急危重患者的識別與診斷思維處理：先瞄準？先開槍？5/8/202423急危重患者的識別與診斷思維順向思維：先瞄準！一般情況5/8/202424急危重患者的識別與診斷思維逆向思維：先開槍！危及生命5/8/202425急危重患者的識別與診斷思維急危重癥，救命優(yōu)先！治病救人救人治病5/8/202426急危重患者的識別與診斷思維急危重癥特點之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯血、高血壓危象、AMI、惡性心律失常、手術大出血等5/8/202427急危重患者的識別與診斷思維急危重癥特點之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：猝死、呼吸心跳驟停、休克、大咯血、高血壓危象、AMI、惡性心律失常、手術大出血等時間就是生命5/8/202428急危重患者的識別與診斷思維美國心臟協(xié)會CPR(2010)5/8/202429急危重患者的識別與診斷思維3秒后----頭暈18秒后----腦缺氧30秒后----昏迷60秒后----腦細胞開始死亡6分鐘后----全部腦細胞死亡

不可逆損害呼吸心跳停止CPR強調(diào)“早”5/8/202430急危重患者的識別與診斷思維3秒后----頭暈18秒后----腦缺氧30秒后----昏迷60秒后----腦細胞開始死亡6分鐘后----全部腦細胞死亡

不可逆損害呼吸心跳停止CPR強調(diào)“早”5/8/202431急危重患者的識別與診斷思維爭分

奪秒大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能50%被救活4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活超過6分鐘存活率僅4%超過10分鐘存活率幾乎為0救命的黃金時刻黃金4分鐘5/8/202432急危重患者的識別與診斷思維成人高級生命支持流程

5/8/202433急危重患者的識別與診斷思維婦產(chǎn)科猝死性疾病婦科腫瘤圍術期血栓性栓塞人流術并發(fā)癥，心-腦綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等滋養(yǎng)細胞腫瘤致肺、腦轉移或血管栓塞介入時瘤栓致肺、心、腦栓塞婦科內(nèi)鏡診治并發(fā)癥，膨宮相關過敏、水中毒低血容量休克，異位妊娠破裂、腹腔大出血等孕產(chǎn)婦常見猝死原因，羊水栓塞、妊娠合并心臟病、子癇、重度子癇前期、肺栓塞、圍生期心肌病、產(chǎn)前/產(chǎn)后出血的低血容量休克等5/8/202434急危重患者的識別與診斷思維急危重癥特點之二以常見癥狀起病病情迅速進展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭5/8/202435急危重患者的識別與診斷思維女，62歲腹痛、嘔吐2天PE：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？病例5/8/202436急危重患者的識別與診斷思維PE：淺昏迷，球結膜水腫，

HR152bpm，氣促，雙肺大量細濕羅音，腹脹，膀胱內(nèi)壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)血：AMS2162U/L，Cr406umol/L,血氣分析：PH7.19，PCO27.6KPa，PO27.1KPa

，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，膈肌顯著上抬6小時后病情加重!!5/8/202437急危重患者的識別與診斷思維

診斷

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血代謝性酸中毒急性重癥胰腺炎5/8/202438急危重患者的識別與診斷思維急危重癥特點之三病情危重，起病多樣性（急/不急）癥狀不典型，容易漏診病例：腹腰痛、少尿表現(xiàn)的主動脈夾層病例：無胸痛的急性心肌梗死5/8/202439急危重患者的識別與診斷思維男，60歲，高血壓病史10余年突發(fā)腹痛2小時患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛原因待查？病例5/8/202440急危重患者的識別與診斷思維MRI檢查：胸、腹主動脈夾層5/8/202441急危重患者的識別與診斷思維主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動脈閉塞腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動脈腸麻痹乃至壞死和腎梗死5/8/202442急危重患者的識別與診斷思維主動脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫:喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征氣管呼吸困難5/8/202443急危重患者的識別與診斷思維男，58歲上腹痛伴惡心3小時診斷為“胃炎”用藥回家后病情無好轉，遂回院復診ECG示：急性下壁心肌梗死病例5/8/202444急危重患者的識別與診斷思維經(jīng)驗不足，首診未做ECG除典型癥狀外，更應了解不典型癥狀年齡＞45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG經(jīng)驗教訓5/8/202445急危重患者的識別與診斷思維上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)5/8/202446急危重患者的識別與診斷思維如何練就火眼金睛？在最短時間內(nèi)，識別！致命性？非致命性？輕？重？急？緩？危？經(jīng)驗積累，多科協(xié)作常見病、少見病5/8/202447急危重患者的識別與診斷思維

既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無尿如何分析？

1.樹立全局觀、整體觀5/8/202448急危重患者的識別與診斷思維

既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無尿如何分析？

1.樹立全局觀、整體觀腎前性：容量不足。休克、心衰…腎性：實質損害。腎小球管、腎破裂…腎后性：尿路梗阻。狹窄、結石、尿潴留…5/8/202449急危重患者的識別與診斷思維2.透過表象，看清深層本質5/8/202450急危重患者的識別與診斷思維病例患者，男，32歲，工人惡心、嘔吐伴四肢麻木乏力2天既往有類似病史，服“咸藥水”后好轉查電解質擬診“顱內(nèi)感染”

5/8/202451急危重患者的識別與診斷思維呼吸困難的原因？

入院后，出現(xiàn)呼吸困難!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……？

5/8/202452急危重患者的識別與診斷思維電解質血鉀1.8mmol/L，余正常醫(yī)生考慮顱內(nèi)感染腰穿檢查過程中，心跳停止遂做口對口呼吸，CPR請麻醉科醫(yī)生行氣管插管，最終死亡呼吸困難的原因？5/8/202453急危重患者的識別與診斷思維教訓：低級錯誤經(jīng)驗缺乏，周期性麻痹顱內(nèi)感染缺乏對低鉀可致呼吸衰竭的基本認識缺乏對低鉀可致心臟停搏的認識需豐富基礎的醫(yī)學知識配備人工氣道設施，口咽通氣道、面罩、簡易呼吸器、喉罩、氣管插管5/8/202454急危重患者的識別與診斷思維3.假定重病，舉輕若重

先排查致命性疾病，后非致命性疾病突發(fā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動脈夾層等而非僅僅想到急性胃炎、消化性潰瘍…5/8/202455急危重患者的識別與診斷思維3.假定重病，舉輕若重

先排查致命性疾病，后非致命性疾病突發(fā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動脈夾層等而非僅僅想到急性胃炎、消化性潰瘍…老年男性，頭暈、站立不穩(wěn)美尼爾綜合征？腦干梗塞！年輕女性，心悸、低血壓出汗虛脫？嚴重的心肌炎！死亡5/8/202456急危重患者的識別與診斷思維降階梯思維：重輕

頻死性致命性非致命性器官性功能性5/8/202457急危重患者的識別與診斷思維4.效率優(yōu)先，注重時效

首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血氣分析？心電圖？……

5/8/202458急危重患者的識別與診斷思維

病例男性，63歲頭暈半天、暈厥1次查體：神情，偶有胡言亂語Bp164/85mmHg，心肺（-）雙側巴氏征（+）5/8/202459急危重患者的識別與診斷思維當日頭顱CT5/8/202460急危重患者的識別與診斷思維口齒不清，雙下肢乏力

PE：雙巴氏征（+）血生化……Na109.5mmol/LCl70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L次日5/8/202461急危重患者的識別與診斷思維教訓？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時效!!

兩天!!低鈉血癥!!5/8/202462急危重患者的識別與診斷思維意識改變/昏迷原因意識改變中風中毒PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床邊血氣分析：3分鐘！！…5/8/202463急危重患者的識別與診斷思維圍生期心肌病妊娠相關微血管病變血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）子癇HELLP綜合征………………..5.熟悉常見病，不忘少見病

5/8/202464急危重患者的識別與診斷思維妊娠并發(fā)癥妊娠合并癥子癇前期產(chǎn)科出血羊水栓塞心衰急性胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒…………6.分清并發(fā)癥與合并癥

5/8/202465急危重患者的識別與診斷思維產(chǎn)科急重癥的專業(yè)特殊性來勢兇猛變化快涉及多學科多專業(yè)7.建立快速反應團隊（RRT）

5/8/202466急危重患者的識別與診斷思維產(chǎn)科急重癥的專業(yè)特殊性來勢兇猛變化快涉及多學科多專業(yè)