護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血

護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血1護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024

腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類(lèi)。常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類(lèi)的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢(shì)，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病的年齡有提前的趨勢(shì)。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢(shì)腦血管疾病概述2護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024蛛網(wǎng)膜下腔出血定義蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．3護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024分類(lèi)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%4護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024病因&發(fā)病機(jī)制病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見(jiàn)于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)):占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%5護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024病因&發(fā)病機(jī)制①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管6護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見(jiàn)的起病方式。患者或家屬常能清楚的描述發(fā)病的時(shí)間和情景。情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力、劇烈咳嗽、排便等是常見(jiàn)的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。7護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)

頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀，

常提示破裂動(dòng)脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重。8護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)4．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變

：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動(dòng)障礙．6．精神癥狀：急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神癥狀，2~3w自行消失9護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥A.再出血(recurrenceofhemorrhage)

是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，累計(jì)再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在

病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過(guò)170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大10護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥B.腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，大約20%--30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血形損傷可繼發(fā)腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開(kāi)始，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經(jīng)顱多譜勒(TCD)&數(shù)字減影血管造影(DSA)C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ)小腦天幕疝11護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024臨床表現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥D.急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水遺留后遺癥進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作

少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥12護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024輔助檢查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血13護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024內(nèi)科治療調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可用鈣離子通道阻滯劑、

受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。避免突然將血壓降的太低。高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300mg/d14護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024內(nèi)科治療(4)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過(guò)度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑

尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d,p.o,每日4-6次,共服21天，有報(bào)道可用到6-8周.必要時(shí)可靜脈使用尼莫通10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜滴,7-14日為一療程.c.早期手術(shù)通過(guò)去除動(dòng)脈瘤,移除血凝塊,避免了血凝塊釋放動(dòng)脈痙攣的物質(zhì),從而防止腦動(dòng)脈痙攣15護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血5/8/2024SAH腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡各年齡均見(jiàn)、以青壯年多見(jiàn)老年人（60歲以上）多見(jiàn)青壯年多見(jiàn)50歲~65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因動(dòng)脈瘤（先天性、動(dòng)脈硬化性）、血管畸形動(dòng)脈粥樣硬化各種心臟病高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病狀態(tài)多在動(dòng)態(tài)（激動(dòng)）時(shí)多在靜態(tài)時(shí)不定、由靜到動(dòng)時(shí)多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病緩急急驟（以分計(jì)）較緩（以時(shí)、日計(jì)）最急（以秒、分計(jì)）急（以分、時(shí)計(jì)）意識(shí)障礙少見(jiàn)，短暫無(wú)或輕度少見(jiàn)，短暫多見(jiàn)持續(xù)性昏迷血壓正常或增高多正常明顯增高通常顯著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈多見(jiàn)少有常見(jiàn)，較劇烈嘔吐最多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)多見(jiàn)瞳孔多正常多正?；紓?cè)有時(shí)大多正常眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血?jiǎng)用}硬化可見(jiàn)動(dòng)脈栓塞眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血偏癱多見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)無(wú)腦膜刺激征明顯無(wú)無(wú)可有頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征顱內(nèi)