損傷控制性復(fù)蘇

損傷(sǔnshāng)控制性復(fù)蘇第一頁，共68頁。1損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024心肺復(fù)蘇復(fù)蘇后綜合征如何讓病人恢復(fù)更順利小容量(róngliàng)液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇損傷控制性液體復(fù)蘇第二頁，共68頁。2損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024術(shù)中大失血的搶救(qiǎngjiù)：超大劑量例序性別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)名稱總失血量(ml)輸血(ml)晶體量(ml)血漿量(ml)佳樂施(ml)總?cè)肓?ml)尿量(ml)HCT最低時間(h)1男6865腹主A瘤切除12000950044902000800024000390017%82男5046食管下癌切除152008700449052009500324001245015%103男6460右肺上葉切除214001430012800450013500451001495012%94女3856盆底腫瘤切除250001020027000200021500607002600010%12超大劑量血定安用于搶救術(shù)中異常大失血四例,趙光瑜中華(Zhōnghuá)麻醉學(xué)雜志,2000年,11期第三頁，共68頁。3損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024中心思想(zhōnɡxīnsīxiǎnɡ)根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力(nénglì)向有利于病情恢復(fù)的方向傾斜：血壓—出血，容量—心肺功能第四頁，共68頁。4損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024起源(qǐyuán)：損傷控制性手術(shù)

第五頁，共68頁。5損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷(sǔnshāng)控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）損傷(sǔnshāng)控制性手術(shù)Damagecontroloperation（DCO）或稱DCS是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)(yǒngxiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則第六頁，共68頁。6損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)(chuántǒng)手術(shù)治療模式核心(héxīn)不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美(ōuměi)和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則第七頁，共68頁。7損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024起源可追溯到20世紀(jì)前期(qiánqī)，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能(kěnéng)產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形(chúxíng)DCS的起源第八頁，共68頁。8損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞(tiánsāi)止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施然而，1955年以后(yǐhòu)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用第九頁，共68頁。9損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用(yìngyòng)于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)(shìjì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)(chūxiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者第十頁，共68頁。10損傷控制性復(fù)蘇5/8/202410多年過去后，人們在總結(jié)上述(shàngshù)治療的結(jié)果時技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜(fùzá)的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜(fùzá)的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇(jīngqí)地發(fā)現(xiàn)！第十一頁，共68頁。11損傷控制性復(fù)蘇5/8/202420世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可(rènkě)，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%不必迷信(míxìn)新技術(shù)第十二頁，共68頁。12損傷控制性復(fù)蘇5/8/20241983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期(zǎoqī)若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅(wēixié)生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制(kòngzhì)外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出第十三頁，共68頁。13損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用(yìngyòng)DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)(wénxiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道1993年DCS發(fā)展(fāzhǎn)第十四頁，共68頁。14損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得(yíngdé)時間第十五頁，共68頁。15損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024大創(chuàng)傷(chuāngshāng)：體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者中心溫度明顯降低因第十六頁，共68頁。16損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024繼發(fā)：凝血機(jī)制(jīzhì)紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液(xuèyè)稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。第十七頁，共68頁。17損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024引起(yǐnqǐ)：代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)(tǐnèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。第十八頁，共68頁。18損傷控制性復(fù)蘇5/8/20241.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、大手術(shù)后患者不能存活，是因為死亡(sǐwáng)三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)第十九頁，共68頁。19損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024大量失血是嚴(yán)重(yánzhòng)損傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理(shēnglǐ)狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理(shēnglǐ)耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體(jītǐ)的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。第二十頁，共68頁。20損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024第二十一頁，共68頁。21損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024Burch等定量監(jiān)測(jiāncè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下(yǐxià)，死亡率將從40％增加到100％第二十二頁，共68頁。22損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14％在過去的5年中，多達(dá)13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為(zuòwéi)極有價值的預(yù)后指標(biāo)——血乳酸清除率可作為(zuòwéi)氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)研究(yánjiū)證明出血性休克病人第二十三頁，共68頁。23損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024三者互為因果(hùwéiyīnguò)低溫(dīwēn)代謝性酸中毒凝血障礙(zhàngài)惡性循環(huán)

而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損第二十四頁，共68頁。24損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024腹腔(fùqiāng)間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重擴(kuò)張、復(fù)蘇時大量輸液。腹內(nèi)壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和MOF。第二十五頁，共68頁。25損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治(jiùzhì)成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正第二十六頁，共68頁。26損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024DCS理念是將外科手術(shù)看作(kànzuò)復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力第二十七頁，共68頁。27損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度(xiàndù)，又最大限度(xiàndù)地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)適用于一下情況：第二十八頁，共68頁。28損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024（1）多發(fā)傷，損傷(sǔnshāng)嚴(yán)重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷；（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；第二十九頁，共68頁。29損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折(gǔzhé)血腫破裂或開放性骨盆骨折(gǔzhé)；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴(yán)重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。第三十頁，共68頁。30損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時度勢，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部(quánbù)出現(xiàn)，已是無力回天第三十一頁，共68頁。31損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷控制策略的實施方法損傷(sǔnshāng)控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù)第三十二頁，共68頁。32損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024包括3個方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流(yǐnliú)等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單救命(jiùmìng)手術(shù)第三十三頁，共68頁。33損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置(zhuāngzhì)）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。ICU復(fù)蘇(fùsū)第三十四頁，共68頁。34損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024（取出填塞/全面(quánmiàn)探查/解剖重建）計劃性再手術(shù)(shǒushù)第三十五頁，共68頁。35損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024其中關(guān)于救命(jiùmìng)手術(shù)的時間和計劃性再手術(shù)時機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)(shǒushù)后24～48h是實施第二次手術(shù)(shǒushù)的最佳時機(jī)若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密(yánmì)觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。第三十六頁，共68頁。36損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷控制性液體(yètǐ)復(fù)蘇基于一個重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)(zhǐbiāo)異常和大量輸血與病死率相關(guān)Como等收治創(chuàng)傷病人時發(fā)現(xiàn),接受10個單位以上濃縮紅細(xì)胞(PRBC),病死率高達(dá)39%;而接受PRBC0～4個單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%第三十七頁，共68頁。37損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇在院前急救時,這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。入院后也僅僅(jǐnjǐn)輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導(dǎo)致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常。第三十八頁，共68頁。38損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救(jíjiù)、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時,沒有將凝血機(jī)制異常的防治與液體治療相結(jié)合;新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復(fù)蘇液體不可否認(rèn),傳統(tǒng)的液本復(fù)蘇計劃對大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。第三十九頁，共68頁。39損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷控制性復(fù)蘇的基本(jīběn)原則迅速識別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險的病人通過液體(yètǐ)復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。低體溫是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立因素,近年來是創(chuàng)傷病人早期救治的重點(diǎn)。無論是平時急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施第四十頁，共68頁。40損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷控制性體液(tǐyè)復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。其次,以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,至少按與PRBC1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷病人,這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著(xiǎnzhù)降低病死率。必要時,還可給予重組Ⅶa。第四十一頁，共68頁。41損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024對于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫啟動“大量輸血程序”。即按血漿、PRBC、血小板各6個單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。最大程度地減少晶體(jīngtǐ)液的輸入,僅使用晶體(jīngtǐ)液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。第四十二頁，共68頁。42損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的使用可能也是一項重要的損傷控制性措施,是防止過度輸注晶體(jīngtǐ)液并進(jìn)而引起凝血機(jī)制障礙的有力措施心中有數(shù)第四十三頁，共68頁。43損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時產(chǎn)后出血不止，考慮羊水栓塞，導(dǎo)致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宮后仍不能止血集全院力量進(jìn)行搶救輸入液體超過1萬，術(shù)中失血6000ml血水(xuèshuǐ)滲出、昏迷、消耗性低凝第四十四頁，共68頁。44損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024第四十五頁，共68頁。45損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024損傷(sǔnshāng)控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓積紅、血漿按照1：1比例，間斷輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等2）小劑量肝素抗凝，終止DIC對凝血因子的消耗3）控制性低血壓：運(yùn)用(yùnyòng)鎮(zhèn)靜劑和去甲腎上腺素，把血壓控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血動力；4）因不除外羊水栓塞，應(yīng)用甲潑尼龍80毫克靜點(diǎn)；5）糾正酸中毒。第四十六頁，共68頁。46損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024第四十七頁，共68頁。47損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024復(fù)蘇(fùsū)結(jié)果啟動損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時患者出血逐漸減少，1小時后成功關(guān)閉腹腔6小時后意識恢復(fù)，15小時后尿量恢復(fù)正常20小時后停止血管活性藥血壓穩(wěn)定(wěndìng)48小時后順利取出填塞紗墊，術(shù)中出血狀況顯示凝血功能良好成功避免了輸血后肺損傷、休克后多臟器功能衰竭第四十八頁，共68頁。48損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024收獲(shōuhuò)：AEMJcasereport第四十九頁，共68頁。49損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024勇于探索和實踐

醫(yī)教研可以(kěyǐ)是一體的第五十頁，共68頁。50損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫（升降溫毯、血濾裝置）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原，不僅(bùjǐn)限于此?。。。┰贗CU繼續(xù)(jìxù)復(fù)蘇重點(diǎn)是第五十一頁，共68頁。51損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈(jìngmài)血栓抗凝治療第五十二頁，共68頁。52損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024充分評估出血風(fēng)險和抗凝益處(yìchu)抗凝強(qiáng)適應(yīng)癥肝素500-1000U/hAPTT:50-70s第五十三頁，共68頁。53損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024男性，51歲，胃穿孔、出血，失血性休克(xiūkè)，脾包膜下血腫第五十四頁，共68頁。54損傷控制性復(fù)蘇5/8/202410月20日開始(kāishǐ)抗凝：125u/h第五十五頁，共68頁。55損傷控制性復(fù)蘇5/8/202456適宜的輸液(shūyè)策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液，含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量(róngliàng)的丟失小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量(róngliàng)，充分評估容量(róngliàng)輸注后的循環(huán)反應(yīng)第五十六頁，共68頁。56損傷控制性復(fù)蘇5/8/202457EGDT液體(yètǐ)復(fù)蘇法在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初六小時內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%手段：包括輸血、補(bǔ)液、使用血管活性藥物等治療手段完成。由于實施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大(guǎngdà)ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施。Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.第五十七頁，共68頁。57損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024容量復(fù)蘇的觀念在不斷(bùduàn)變化第五十八頁，共68頁。58損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024即刻復(fù)蘇與延遲(yánchí)（控制）復(fù)蘇對失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管(xuèguǎn)活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發(fā)癥的危險。第五十九頁，共68頁。59損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024Bickell，Martin等對比(duìbǐ)研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ml延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組的各項實驗室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h成活率為65%。但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。第六十頁，共68頁。60損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024低溫(dīwēn)復(fù)蘇指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫(dīwēn)能降低腦組織氧需要量,抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。低溫(dīwēn)對最易受損傷的腦都有保護(hù)作用,對臟器乃至整個機(jī)體可能也具有保護(hù)作用。第六十一頁，共68頁。61損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024低溫(dīwēn)復(fù)蘇Steizemann等對創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時21%患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為,宜采用中度低溫復(fù)蘇(亞低溫),既能降低組織的代謝和氧耗,節(jié)約能量,又能避免重度低溫對心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。結(jié)合人工呼吸機(jī)的應(yīng)用和液體(yètǐ)復(fù)蘇等措施,還可避免寒顫和血液黏稠度增加。第六十二頁，共68頁。62損傷控制性復(fù)蘇5/8/2024小容量(róngliàng)復(fù)蘇即靜脈快速輸注小容量