醫(yī)學《簡簡單單看心電-心電圖分析的11個步驟》課件

簡簡單單看心電—心電圖分析的11個步驟竇性心動過速正常心電圖2023年9月17日呼吸科心電圖檢查★★急性下壁、高側壁、廣泛前壁心肌梗死？冠脈三支血管病變？1.復查心肌損傷標志物和肌鈣蛋白共計10次，CKMB和肌鈣蛋白均在正常范圍內，僅有肌紅蛋白在入院當日高于正常。（9月16日12:02~9月18日13:11）?！⒖贾?/p>

2.結合該患者心電圖提示廣泛導聯(lián)S-T段抬高，三天動態(tài)心電圖無明顯變化，不具有定位性?！鴱V泛前壁心肌梗死：v1S-T段不抬高？▲下壁心肌梗死：II導聯(lián)S-T段抬高，III、avF導聯(lián)S-T段不抬高？▲前降支包繞心尖？▲兩支血管同時閉塞可能性？？體格檢查體溫38.5℃，脈搏125次/分，血壓158/93mmHg，呼吸24次/分。一般狀態(tài)不佳。雙下肺呼吸音弱，雙肺散在濕性啰音。心率125次/分，律齊，無雜音，可聞及心包摩擦音。雙側第8肋下叩診濁音，觸覺語顫減弱，聽診呼吸音粗咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部腫大，有握雪感。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫。未見皮膚瘀點、瘀斑

↓心包炎原發(fā)繼發(fā)↓↙↙↙↙圖中箭頭所指為縱隔積氣臨床診斷：縱隔積氣合并感染雙肺肺炎雙側胸腔積液繼發(fā)性心包炎重要的正常ECG間期和參數(shù)基本概念基本概念I.aVL左側觀察心臟前側面Ⅱ.Ⅲ.aVF觀察心臟下表面

Ⅲ右側觀察心臟下表面是3個導聯(lián)最不穩(wěn)定的從6個角度每隔30°觀察心臟額面電活動aVF小r,aVL大R-心臟橫位aVF大R,aVLaVRQS-心臟垂位基本概念ⅠaVL從6個角度觀察心臟水平面的電活動基本概念基本概念左室肥厚向量Ⅱ↑V5V6高R波RVH向量Ⅰ↑V1V2高R波左室越厚V1V2S波越深基本概念V1和V2導聯(lián)高R波的原因ECGComponentsDiagramStep1:心律和心率的評價STEP1流程圖II、V1導聯(lián)看P波！V1、V2導聯(lián)看束支阻滯！快？慢？心率的測量Step2:間期和阻滯的評價STEP2流程圖RBBB正常QRSRBBB向量II僅向左V1S波向量I不變V1小r無左室抵消向量IIIV1大R,V5-6.IS波RBBB正常QRSRBBB向量I不變V1小r向量II僅向左V1S波無左室抵消向量IIIV1大R,V5-6.I導S波時限＞RRBBBRBBB右束支阻滯與心肌梗死

RBBB急性前壁心肌梗死右室最后除極，無抵消相反向量，V1R‘.V6S波右束支和室間隔為同一動脈供血前壁心肌梗死間隔向量1消失，V1起始r消失而成q或Q波，V6原有小q也消失僅V1-2Q波不能定MIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141

A72-year-oldmalepatientpresentedtotheEDwithchestpain.Theexaminationwassignificantforpulmonaryedemaandborderlinesystemicperfusion.A,TheECGdemonstratesNSRwithRBBB.AnteriorwallSTEMIisnotedwithconcordantST-segmentelevationinleadsV1andV2.ExcessivediscordantST-segmentelevationisseeninleadV3.ConcordantST-segmentelevationisseenalsoinleadIandaVL,indicativeofalateralwallSTEMIaswell.AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141

B,RepeatECGbeforeemergentcoronaryangiographydemonstratedprogressiveST-segmentchangesnotonlyintheanterolateralleadsbutalsointheinferiordistributionconcordantST-segmentdepression.CoronaryangiographyrevealedproximalLADocclusionwiththrombusformation.Thisobstructionwassuccessfullystented.Thepatientultimatelydiedofmultiorganfailureintheintensivecareunit1weeklater.AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141LBBB向量Ⅰ室間隔除極由右向左向量Ⅰ室間隔除極由左向右向量I

V1

QS或rS向量II從左向右I.aVL.V5-6粗頓R波向量III由右向左，V6R'被逆轉！V5、V6的q波消失LBBB由于左室除極過程顯著異常，導致V1-4ST段異常上抬由于LBBB擾亂了正常向量方向，LBBB時無法診斷LVH、ST上抬、V1-3R波漸增不良、心肌損傷竇性心動過緩，LBBB

LBBBLBBBV5、V6的q波消失①V5、V6呈寬大、平頂或有切跡的P波，期前無q波；（4）ST-T改變

①②③完全性左束支傳導阻滯②V1多呈rs或 QS波S波寬大Ⅰ、avL導聯(lián)圖形與V5相似Ⅱ、Ⅲ、avF與V1相似凡QRS波向上的導聯(lián)Ⅰ、avL、V5等ST段下移，T波倒置凡QRS波向下的導聯(lián)Ⅲ、avR、V1等ST段抬高，T波直立左束支阻滯與心肌梗死

RBBB急性前壁心肌梗死LBBB間隔除極向左，因而V5V6無Q波LBBB伴前間壁心肌梗死，間隔向量向后向右，V5V6可有明顯Q波Wackes標準（1981）

發(fā)生前壁之外導聯(lián)的Q波、T波、ST段改變：1.I、aVL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波2.V2-V4導聯(lián)S波有切跡3.I、aVL、V5、V6導聯(lián)R波的升支有切跡4.Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波（特異性91％

）5.aVF導聯(lián)Q波時限超過50msV2-V4導聯(lián)S波有切跡I、aVL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波左束支傳導阻滯（LBBB）右束支傳導阻滯（RBBB）診斷標準1.QRS≥120ms2.I、V5和V6有寬大、粗頓和單向R波（±S波，如果心臟擴大）3.I、V5和V6無Q波4.ST、T波與QRS主波方向相反5.±PRWP、LAD、下壁導聯(lián)有Q’s1.QRS≥120ms2.右胸前導聯(lián)呈rsR’型3.I、V5和V6寬S波QRS波群病因冠狀動脈疾病（CAD）、高血壓（HTN）、心肌?。–MP）、傳導組織退行性變正常變異、CAD、HTN、肺心病、CMP、VSD\ASD、Brugada、致心律失常右室心肌病左前分支傳導阻滯（LAHB）左后分支傳導阻滯（LPHB）診斷標準1.LAD（電軸＞-30°，常＞-60°）2.I呈qR波群；III呈rS波群3.QRS＜120ms1.RAD（電軸＞+110°）2.I呈rS波群；III呈qR波群3.QRS＜120ms病因正常變異、CAD、HTN、CMP、主動脈瓣狹窄（AS）極少正常、CAD、HTN、CMP、AS心電圖簡單看左束支分支阻滯左前分支阻滯（LAH）左前分支細長，只接受左冠狀動脈前降支的血液供應，因此易受損。心電圖特征：①額面QRS電軸≥-45%②QRS形態(tài)：II、III、AVF導聯(lián)呈rS型，SIII＞SII；I、AVL呈qR型，RAVL＞RI③QRS時間在0.10~0.11秒診斷時應注意排除直背綜合征、下壁心肌梗塞、預計綜合征等。Step3:非特異性室內阻滯和預激綜合征的評價STEP3流程圖STEP3流程圖V1和V2導聯(lián)高R波的原因WolffParkinsonWhiteSyndrome預激綜合征示意圖WPW綜合征（預激綜合征）V1和V2高R波QRS間期>0.11s,V3-V5可見delta波提示W(wǎng)PWWPW綜合征（A型預激綜合征）V2-V5可見明顯delta波，短PR間期。注意：該圖形與下壁心肌梗死類似WPW綜合征（B型預激綜合征）健康男性，35歲，B型WPW綜合征。心電圖與LBBB極為類似。IVCD：室內阻滯IVCD:室內阻滯起搏器心電圖Step4:ST段抬高或下移的評價STEP4流程圖ST段抬高的形態(tài)

心肌缺血、損傷和壞死的ST段演變急性心肌梗死心電圖的再分期急性心肌梗死心電圖再分期急性心肌梗死急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期圖中B、C、D相當于急性期的3個亞期，只是B圖中的T波倒置應為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期超急性期：T波改變⑴出現(xiàn)的時間心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時急性心肌梗死心電圖再分期⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期⑶超急性期T波改變的機制機制不清，可能與動作電位時間縮短，復極電位增大有關⑷T波改變與Q波的關系超急性期T波改變后出現(xiàn)Q波時，出現(xiàn)Q波的導聯(lián)與T波超急性期改變的導聯(lián)一致⑸無超急性期T波改變的原因T波改變持續(xù)的時間短，未能捕捉到超急性期T波的改變微細而疏漏同時出現(xiàn)ST段抬高掩蓋了T波改變急性心肌梗死心電圖再分期病理性Q波傳統(tǒng)標準時限≥40ms振幅≥同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限≥30ms振幅≥1mm需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標準不適合用在V1和AVR導聯(lián)，因為正常時這兩個導聯(lián)可無初始R波Ⅲ、aVF、aVL也可無初始R波：垂位心aVL見QS波

橫位心Ⅲ見QS波病理性Q波標準心肌梗死

I

II

IIIaVRaVLaVF

V1

V3

V5

V2

V4

V6

下壁側壁前間壁右冠脈前降支間壁、前壁、廣泛前壁基本概念梗死相關動脈定位伴鏡像性下移伴鏡像性下移圖19-46獨特的胸前導聯(lián)ST段和T波改變。圖中為8例前壁AMI發(fā)病后記錄的第一份12導聯(lián)心電圖顯示胸前導聯(lián)ST段沿著J點斜形下移，高聳的直立T波。大多數(shù)患者aVR導聯(lián)輕度的ST段抬高。所有的8例患者都接受了CAG證實為LAD近端閉塞。266伴R波漸增不良伴R波漸增不良梗死相關動脈定位梗死相關動脈定位前降支過長繞過心尖部引起下壁心肌梗死的特點：同時出現(xiàn)前壁和下壁雙部位梗死圖形多支痙攣？肌橋+痙攣？為什么運動后痙攣？研究表明ECG

ST↑aVR＞ST↑V1預測acute

LMCA閉塞敏感性為81%，特異性為80%預測的準確性為81%。ST↑aVR=1.5mm,有助于預測預后，其敏感性，特異性，準確性分別為75%，75%，75%。右冠脈（產生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL導聯(lián)的ST段下移V1導聯(lián)ST段抬高（近段）V4R導聯(lián)ST段抬高>1mm（近段）機制：III導聯(lián)探查電極向右向下

V1、V4R對著右下梗死相關動脈定位右冠脈閉塞時，心肌除極向量向下、向右，靠近III導聯(lián)。回旋支（產生輕微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL導聯(lián)的ST段抬高3.V1導聯(lián)R波抬高4.

avR導聯(lián)ST段壓低≧1.0mm機制：II導聯(lián)向左向下，

avL導聯(lián)對著高側壁

.

回旋支閉塞損傷電流與avR導聯(lián)電軸成鈍角

梗死相關動脈定位回旋支閉塞時，心肌除極的向量向左、向下，更靠近II導聯(lián)右冠脈（產生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL導聯(lián)的ST段下移V1導聯(lián)ST段抬高（近段）V4R導聯(lián)ST段抬高>1mm（近段）機制：III導聯(lián)探查電極向右向下

V1、V4R對著右下回旋支（產生輕微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL導聯(lián)的ST段抬高3.V1導聯(lián)R波抬高4.

avR導聯(lián)ST段壓低≧1.0mm機制：II導聯(lián)向左向下，

avL導聯(lián)對著高側壁回旋支閉塞損傷電流與avR導聯(lián)電軸成鈍角

梗死相關動脈定位梗死相關動脈定位右冠狀動脈閉塞心電圖右冠脈（產生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL導聯(lián)的ST段下移V1導聯(lián)ST段抬高V4R導聯(lián)ST段抬高機制：III導聯(lián)探查電極向右向下

V1、V4R對著右梗死相關動脈定位回旋支閉塞心電圖回旋支（產生輕微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL導聯(lián)的ST段抬高3.V1導聯(lián)R波升高機制：II導聯(lián)向左向下，

avL導聯(lián)對著高側壁

ECG診斷流程預測急性下壁AMI靶血管JournalofElectrocardiology42(2009)120–127靶血管：RCA靶血管：LCX急性下壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死（I、avL、V1-V6ST段抬高）ST段壓低的形態(tài)急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）79歲老年女性，NSTEMI，左主干幾乎完全閉塞，LVEF10%。avR、V1ST段抬高I、II、III、avL、avF、V2-V6ST段壓低急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段下移和CK、CKMB升高，表明為非Q波型心肌梗死（NSTEMI）Step5:病理性Q波（即R波丟失的評價）NormalECGSTEP5流程圖STEP5流程圖圖2-17（A）III、avF導聯(lián)R波丟失（III、avF導聯(lián)病理性Q波，同時ST段抬高），II導聯(lián)輕微ST段抬高，I、avL導聯(lián)ST段有鏡像性下移，表明是典型的急性Q波型下壁心肌梗死圖2-17（B）II、III、avF導聯(lián)見寬且深的病理性Q波和ST段等電位線，表明是陳舊性下壁心肌梗死Fig2-17C:心臟轉位引起QRS波形的改變正常的中間位置極度順鐘向轉位極度逆鐘向轉位qR波形V3-V5導聯(lián)R波消失，病理性Q波圖2-18（A）V2-V5導聯(lián)無R波（病理性Q波伴異常ST段抬高），提示急性前壁心肌梗死圖2-18（B）V1-V3導聯(lián)無R波（病理性Q波伴ST段等電位線），T波倒置，提示前間壁心肌梗死，時期待定，梗死發(fā)生在1-12個月；需與之前ECG對比圖2-18（C）V2-V4導聯(lián)無R波（V2-V4導聯(lián)間病理性Q波但無急性ST段改變），提示陳舊性前壁心肌梗死。圖2-18（D）V4和V5導聯(lián)無R波，提示前壁心肌梗死，時期待定。圖2-19V4-V6導聯(lián)見病理性Q波，ST段符合陳舊性前側壁心肌梗死改變；有必要查詢臨床病史以證實陳舊性心肌梗死的存在。圖2-20V2-V5導聯(lián)R波遞增不良。注V5導聯(lián)QRS波為負向，由移行較晚所致，而不是由諸如前壁心肌梗死等原因引起R波遞增不良。此ECG為正常界限內心電圖。Step6:P波的評價評價P波有誤異常，包括心房肥大STEP6流程圖STEP6流程圖P波的形態(tài)改變左房擴大（LAE）右房擴大（RAE）ECGP波診斷標準＞120msecIIV1or＞40msec＞1mm＞25mm＞15mmorIIV1圖2-23V1導聯(lián)顯示雙房增大II導聯(lián)顯示右心房肥大導致P波高尖圖3-3V1導聯(lián)P波后半部分明顯負向，增寬，提示左房肥大P波幅度>3個格，寬度>0.12s，提示雙房增大P波高尖，提示右房肥大肺性P波圖3-533歲男性，右房肥大伴有肺纖維化，慢性肺源性心臟病，右室衰竭。肢體導致和V1-V3導聯(lián)異常高尖P波稱為肺性P波。Step7:左、右心室肥厚的評價（1）評價LVH（左心室肥厚）和RVH（右心室肥厚）。（2）注意：若存在束支阻滯，LVH和RVH的診斷就不適用了。應該首先在第2、3步除外LBBB、RBBBSTEP7流程圖左心室肥厚（LVH）圖2-25注意以半個電壓為標準，V1-V6導聯(lián)電壓明顯增大；V5-V6導聯(lián)ST-T改變，左心房肥大是左心室肥厚的典型特征。半壓！右心室肥厚（RVH）圖2-26（A）V1-V6導聯(lián)：V1導聯(lián)高R波，V1導聯(lián)的R/S的比率>1，V5或V6導聯(lián)R/S比率<1，是右心室肥厚的特征。（B）肢體導聯(lián)：電軸右偏+140。，II導聯(lián)可見高尖P波，右心房肥大，常與右心室肥厚伴隨發(fā)生。V1V2V3V6V5V4Step8:T波的評價（1）評價T波形態(tài)變化。（2）T波的變化通常是非特異性的。（3）T波倒置伴隨ST段下移或抬高提示心肌缺血。STEP8流程圖T波改變圖2-28V2-V5導聯(lián)T波倒置，無ST段改變；非特異性ST-T改變；不除外心肌缺血；圖2-29V2-V5導聯(lián)見深倒置的T波，同時伴隨V2-V4導聯(lián)ST段形態(tài)異常，與心肌缺血表現(xiàn)一致，可能為左前降支阻塞。本圖為52歲女性不穩(wěn)定性心絞痛患者，此時無胸痛發(fā)作。（A）高鉀血癥心電圖。K+>5.7mmol/L：T波高而窄（“帳篷樣”），PR間期可能延長；K+>7mmol/L：P波低平或消失，QRS增寬，出現(xiàn)S波K+>8mmol/L：S波變寬、變深，很快演變?yōu)門波，幾乎沒有水平ST段；偶爾可見ST段抬高（B）高鉀血癥的心電圖變化。第1天：K+濃度為8.6mmol/L，P波很難識別，QRS波時延長。第2天：K+濃度為5.8mmol/L時，P波可識別，PR間期0.24s,QRS波時限約0.1s,T波呈“帳篷樣”改變（C）低鉀血癥的心電圖變化。第1天：K+濃度為1.5mmol/L，T波與U波融合。第2天：K+濃度為3.7mmol/L時，心電圖正常。血鉀紊亂心電圖洋地黃中毒心電圖圖10-9地高辛中毒后房顫伴交界區(qū)心動過速（心率95bpm）。節(jié)律絕對整齊。魚鉤樣改變！Step9:電軸的評價（1）如果I導聯(lián)和avF導聯(lián)均向上，電軸正常。（2）電軸垂直于有最等相的或最小QRS波的導聯(lián)。STEP9流程圖心電圖電軸及導聯(lián)位置心電圖電軸電軸左偏定義：電軸＞-30度診斷：導聯(lián)ⅡS＞R病因左前分支傳導阻滯左束支傳導阻滯左室肥厚下壁心梗膈肌抬高心電圖電軸電軸右偏定義：電軸＞+90度診斷：導聯(lián)ⅠS＞R病因左后分支傳導阻滯右室肥厚側壁心梗

COPD(通常不＞110度）電軸左偏（-60o）最等相電位！圖2-31avR導聯(lián)是最等相電位：與avR導聯(lián)垂直的導聯(lián)是III導聯(lián)，表明電軸左偏-60o。I導聯(lián)有正常的小q波，III導聯(lián)有小r波，符合左前分支阻滯。Step10:評價其他情況快速完成對其他情況的評價。

人工起搏器：如果確定為電起搏，通常無法再從ECG做其他診斷。

長QT綜合征：見表2-25中正常的QT參數(shù)。STEP10流程圖急性心包炎圖10-3ST段廣泛抬高，除avR和V1導聯(lián)外的所有導聯(lián)均凹面向上。avR導聯(lián)可見PR段上移PR段上移！QT間期延長，伴T波電交替圖10-6QT間期延長，粗測約為600ms，伴有T波電交替。此為慢性腎病患者透析后心電圖。QT間期延長T波電交替低鉀血癥圖10-7低鉀血癥多見于使用利尿劑時。當K+為2.7mmol/L時，Na+為124mmol/L，Ca2+為9.2mg/dL。心電圖提示ST段下移，T波低平，U波明顯。起搏器心電圖圖2-35ECG顯示電起搏和心室奪獲，心率為60bpm右位心正常心電圖15歲女性，右位心心電圖Step11:心律失常的評價早搏和緩慢性心律失常窄QRS波群心動過速寬QRS波心動過速STEP11流程圖STEP11流程圖早搏和緩慢性心律失常

房性早搏三聯(lián)律圖11-1房性早搏三聯(lián)律：每一個竇性激動后跟隨成對房性早搏。室性早搏圖11-6室性早搏：ST段與QRS波群的方向相反。室性早搏成對和連續(xù)三個出現(xiàn)短陣非持續(xù)性室性心動過速竇性心動過速、I度房室傳導阻滯圖11-12竇性心動過緩：心率為118bpmPR延長至0.28s;I度房室阻滯II度I型房室阻滯：莫氏I型圖11-13II度I型房室傳導阻滯。II度II型房室傳導阻滯圖11-15（A）II度II型房室阻滯。在心跳脫落前，兩個連續(xù)PR間期是相同的。

下傳的心跳有正常的PR間期和右束支阻滯。第4個搏動是右心室早搏。（B）高II度房室傳導阻滯。竇性節(jié)律伴2:1和3:1房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯圖11-17伴有心室自主節(jié)律的III度房室傳導阻滯。QRS波增寬，心室率36bpm。窄QRS波群心動過速

竇性心動過速（規(guī)則）室上性心動過速（AVNRT）（規(guī)則）圖11-21（A）室上性心動過速患者肢體導聯(lián)心電圖：心率184bpm。注意：III導聯(lián)QRS波群的終末部有假S波：（B）同一個患者V1導聯(lián)心電圖。注意：QRS波終末部變形呈假r’波。房性心動過速（規(guī)則）圖11-23.P波在I導聯(lián)很少能識別出，在II、III、avF導聯(lián)倒置。存在2:1房室傳導阻滯。心房率264bpm，心室率132bpm。心房撲動（規(guī)則）心房顫動（不規(guī)則）圖11-35心房顫動伴心室率156bpm。寬QRS波群心動過速(QRS≥0.12s)

寬QRS波心動過速的分類室性心動過速80%室上性心動過速20%伴室內差異性傳導伴束支傳導阻滯伴預激旁路前傳SVTATAFLAfib旁路前傳型AVRT寬QRS心動過速的機制正常傳導

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速寬QRS波心動過速的機制室性心動過速(1)器質性心臟病所致室性心動過速(2)特發(fā)性室性心動過速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT寬QRS波心動過速的機制2.室上性心動過速(SVT) (1)SVT伴差異性傳導(aberrantconduction) (2)SVT伴束支阻滯（bundlebranchblock) (3)SVT伴旁路前傳（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT正常心室除極順序

正常心室除極室間隔中部→左右心室游離壁→左室基底部與右室肺動脈圓錐部心室肌這種規(guī)律的除極順序，對于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要正常位心臟normal