橫紋肌溶解綜合癥

橫紋肌溶解綜合征

山大一院腎內(nèi)科并不少見5/8/20241橫紋肌溶解綜合癥專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素5/8/20242橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合征

并不少見5/8/20243橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的定義

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運動、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細胞內(nèi)的成分進入細胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。5/8/20244橫紋肌溶解綜合癥論述提綱背景介紹及流行病學病因及發(fā)病機制橫紋肌溶解及急性腎損傷診斷治療5/8/20245橫紋肌溶解綜合癥背景最早報道的一份橫紋肌溶解癥案例。

1881年，歐洲發(fā)生的一場戰(zhàn)爭中，5個士兵被瓦礫長久壓在戰(zhàn)壕中，獲救后出現(xiàn)受壓部位腫脹、醬油色尿、無尿等癥狀，不久就都死亡了。5/8/20246橫紋肌溶解綜合癥背景第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)

1944年，Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。越南戰(zhàn)爭反恐戰(zhàn)爭汶川地震小龍蝦事件5/8/20247橫紋肌溶解綜合癥背景1995年日本阪神地震1999年土耳其馬爾馬拉地震2005年巴基斯坦地震等，擠壓綜合征的發(fā)生率超過15%，病死率為13.4%，有60.8%～77%患者需要立即血液透析，否則可能有更多的被前線志愿者冒著生命危險救下來的傷員死于擠壓綜合征、急性腎衰等二次災難。1989年國際腎臟病學會(ISN）成立了“腎臟災難援救特遣隊”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都發(fā)揮了重要作用。5/8/20248橫紋肌溶解綜合癥流行病學美國國內(nèi)統(tǒng)計RM年發(fā)病率約為2/10000人國內(nèi)尚缺統(tǒng)計數(shù)據(jù)在戰(zhàn)爭或巨大災難中，擠壓綜合征致RM發(fā)病率驟增約85%嚴重創(chuàng)傷者出現(xiàn)RM橫紋肌溶解綜合征并不少見5/8/20249橫紋肌溶解綜合癥流行病學總體死亡率約5%1.由血管炎引起的RM死亡率約32%2.主要由藥物和酒精引起的RM死亡率約3.4%3.ICU中RM合并AKI患者死亡率可高達50%以上5/8/202410橫紋肌溶解綜合癥病因橫紋肌溶解病因多種多樣已有超過200多種相關病因物理性和非物理性5/8/202411橫紋肌溶解綜合癥擠壓與創(chuàng)傷

運動及肌肉過度活動

電擊

高熱

藥物毒物感染電解質(zhì)紊亂自身免疫性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病物理性原因非物理性原因橫紋肌溶解癥的病因5/8/202412橫紋肌溶解綜合癥物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷

任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導致橫紋肌溶解。地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。5/8/202413橫紋肌溶解綜合癥物理性原因--運動性橫紋肌溶解癥

劇烈運動或長時間不運動后的突然運動，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導致橫紋肌溶解，稱為運動性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進行劇烈運動及濫用利尿劑，會增加運動性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風險。新兵訓練第1周相當一部分人出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高。5/8/202414橫紋肌溶解綜合癥物理性原因--肌肉過度活動

肌肉過度活動狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用“搖頭丸”等毒品后過度興奮、持續(xù)運動。5/8/202415橫紋肌溶解綜合癥物理性原因--高熱勞力型熱射病，高溫和運動（體力勞動）疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。

氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)橫紋肌溶解。熱射病是體溫過高導致橫紋肌溶解癥的另一原因。5/8/202416橫紋肌溶解綜合癥非物理性原因--藥物鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥奮乃靜、氯丙嗪成癮藥降脂藥他汀類貝特類

其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等5/8/202417橫紋肌溶解綜合癥他汀類藥物引起橫紋肌溶解

的危險因素

大劑量給藥高齡女性腎臟或肝臟功能不全、糖尿病合用貝特類、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、華法令、地高辛等藥物5/8/202418橫紋肌溶解綜合癥

非物理性原因--毒物

有機磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲的毒液以及蛇毒等常見。急性有機磷中毒后并發(fā)橫紋肌溶解主要發(fā)生在重度中毒的患者，其中以1605農(nóng)藥最多，甲胺磷次之。5/8/202419橫紋肌溶解綜合癥

非物理性原因-感染

病毒和細菌感染均可導致橫紋肌溶解。病毒感染:流感病毒A和B感染。

細菌感染:肺炎球菌和軍團菌感染所致的細菌性肺炎。5/8/202420橫紋肌溶解綜合癥

非物理性原因--電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥低磷血癥低鈉血癥低鈣血癥

5/8/202421橫紋肌溶解綜合癥

非物理性原因--自身免疫性疾病

多發(fā)性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有橫紋肌溶解，包括皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征的患者。5/8/202422橫紋肌溶解綜合癥

非物理性原因--內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病

內(nèi)分泌疾病

甲狀腺危象嗜鉻細胞瘤糖尿病高滲性非酮癥昏迷

遺傳代謝疾病

遺傳性碳水化合物代謝紊亂肌肉磷酸化酶缺乏癥先天性磷酸果糖激酶缺乏癥磷酸甘油酸轉換酶缺乏癥肉毒堿棕櫚酰轉移酶缺乏癥5/8/202423橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制病因引起細胞破壞的機制擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運動或肌肉活動過度、電擊直接損傷肌細胞膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細胞缺血缺氧肌細胞ATP耗竭，進而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響Na+-K+泵的功能細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。

共同通路5/8/202424橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的病理生理

主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導致急性腎衰竭。嚴重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。

任何原因所致的橫紋肌溶解肌細胞內(nèi)的物質(zhì)進入細胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學變化5/8/202425橫紋肌溶解綜合癥大量骨骼肌細胞破壞肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細胞內(nèi)肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機制急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻5/8/202426橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解與急性腎損傷RM是常見的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間5%-25%AKI患者的病因可歸結為RM總體統(tǒng)計，RM合并AKI患者的長期生存率約80%ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高達50%以上5/8/202427橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-11導致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)如皮肌炎、一氧化碳中毒等

2橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)3橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、DIC等5/8/202428橫紋肌溶解綜合癥局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿5/8/202429橫紋肌溶解綜合癥輔助檢查--血肌酸激酶增高肌酸激酶（CK）是反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時內(nèi)開始升高，1-3天達到高峰，3-5天后開始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷。CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。5/8/202430橫紋肌溶解綜合癥◆血清肌酶學指標▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標★CK﹥1000U/L,提示肌肉損傷★CK﹥20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿輔助檢查--血肌酸激酶增高

5/8/202431橫紋肌溶解綜合癥◆肌紅蛋白▼血肌紅蛋白陽性率為50%▼肌紅蛋白﹥0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿▼肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗陽性▼肌紅蛋白在肝中代謝較快，且代謝率難以預測，血中或尿液中肌紅蛋白檢測敏感性不高

輔助檢查--血、尿肌紅蛋白增高

5/8/202432橫紋肌溶解綜合癥

輔助檢查--血、尿肌紅蛋白增高

正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。

5/8/202433橫紋肌溶解綜合癥尿沉渣檢查可見色素管型多種色素管型

肌紅蛋白免疫染色陽性

5/8/202434橫紋肌溶解綜合癥輔助檢查—血生化■腎功能異?！鬜M相關AKI中肌酐上升速度比其他類型AKI快◆血尿素氮/肌酐比率低正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1,

橫紋肌溶解時會降至6:1或更低?！鰞?nèi)環(huán)境紊亂◆高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥◆代謝性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克■血小板減少或DIC◆PLT減少，纖維蛋白原降低

◆PT、APTT延長5/8/202435橫紋肌溶解綜合癥輔助檢查■肌活檢◆50%的RM無肌肉損傷癥狀◆肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段◆病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細胞浸潤■影像學檢查◆MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號加強◆斑點征有助于確定肌肉壞死的范圍◆結合臨床和實驗室指標，影像學檢查有助于診斷5/8/202436橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的診斷

病因診斷

有明確引起橫紋肌溶解的病因1橫紋肌溶解癥的診斷

典型表現(xiàn)、輔助檢查2合并癥的診斷

急性腎衰竭等35/8/202437橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥診斷的注意事項

臨床懷疑橫紋肌溶解時，應檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。

肌紅蛋白的血漿半衰期短,敏感性不高,因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解,而陽性對該病有診斷價值。5/8/202438橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷

急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時或無尿24小時以上，經(jīng)補液及利尿劑激發(fā)試驗排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。

擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題（nephrologicalproblems）：

(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血鉀>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血鈣<2mmol/LSeverMS,etal.KidneyInt.2001,60:1114

5/8/202439橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解癥的治療1病因治療2橫紋肌溶解本身的治療

3并發(fā)癥或合并癥的防治5/8/202440橫紋肌溶解綜合癥病因治療針對導致橫紋肌溶解的原因進行相應的處理

長時間、大面積、嚴重擠壓后解除壓力前，要考慮、評估、預防解壓后鉀離子等細胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來的危險。擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫藥物所致的停用可疑藥物皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等注意5/8/202441橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解本身的治療

治療原則：及時、積極地補液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。5/8/202442橫紋肌溶解綜合癥補液治療盡