精神科藥物治療筆記

PAGEPAGE7能夠用來治療精神病性癥狀的藥物稱為抗精神病藥物強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)阻滯劑最早被發(fā)現(xiàn)的是氯丙嗪藥理作用機(jī)制：阻斷多巴胺、去甲緊上腺素、乙酰膽大、組胺和5-羥色胺等藥理作用：1.抗精神病作用（阻斷多巴胺，主要是D2）a中腦-大腦皮層通路和中腦-邊緣體通路：消除和減輕幻覺、妄想及各種思維形式障礙，能減輕興奮激動。b結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)內(nèi)分泌和代謝改變c黑質(zhì)紋狀體錐體外系不良反應(yīng)d抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能具有誘導(dǎo)睡眠作用d新型抗精神病藥物多巴胺和5-羥色胺平衡拮抗，可能為副反應(yīng)小，而對陰性癥狀更為有效的原因2.鎮(zhèn)靜作用（可能阻斷中樞ɑ腎上腺素能）表現(xiàn)安靜，精神活動減慢。治療初期嗜睡，對刺激能反應(yīng)，不影響智能。鎮(zhèn)靜作用在持續(xù)用藥過程中可逐漸減輕或消失。適應(yīng)證：精神分裂癥的急性期和維持治療，特別適用于興奮躁動、幻覺、妄想等癥狀明顯的病人分裂情感性精神病躁狂發(fā)作伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作其他如急性精神病的輔助治療器質(zhì)性精神病，包括癡呆和精神活性物質(zhì)中毒出現(xiàn)精神病癥狀時，可用小劑量作為對癥處理作為心境穩(wěn)定劑用于心境障礙的輔助治療老人、兒童減量禁忌癥：嚴(yán)重過敏史嚴(yán)重肝病、造血功能障礙、錐體外系疾病者者避免使用妊娠早期、年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者慎用急性期治療：（6~8周）口服為主初次使用、年齡大、過于瘦小、軀體健康不良的患者起始劑量應(yīng)小，一般從最小規(guī)格開始，加量宜慢，約2~3周加至治療量體格健壯、在原服用抗精神病藥物基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)、更換抗精神病藥物時起始劑量可相應(yīng)大些，增量可快些，約1~2周加至治療量病情嚴(yán)重、缺乏自知力、不配合、拒絕治療患者深部肌肉注射：氯丙嗪5mg/次，氟哌啶醇5mg/次，每日1~2次。半小時產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，維持4~6h必需時，氯丙嗪200mg+500ml補(bǔ)液中，靜脈滴注＞2h，嚴(yán)密觀察血壓（低），心律（紊亂）確定個體化治療劑量，維持至少4周，癥狀消失，自知力恢復(fù)，病情緩解后，觀察下逐步減少劑量。4周以上未見效，可換藥無鎮(zhèn)靜作用，一日兩次，反之宜晚上服用小劑量晚上一次服用，大劑量0--最早、最明顯是鎮(zhèn)靜作用，先后控制：興奮躁動→幻覺妄想→思維聯(lián)想障礙→情感障礙維持期治療：治療劑量的-0--自知力缺乏、拒絕服藥、難以堅持長效制劑：氟奮乃靜葵酸酯針25~50mg/2w，五氟利多20~40mg/w一般維持治療至癥狀消失后至少2年，主張長期維持不良反應(yīng)及其處理：過度鎮(zhèn)靜和嗜睡：最明顯的莫過于氯丙嗪、泰爾登、氯氮平無有效的拮抗藥，可通過安排有規(guī)律的生活習(xí)慣，增加戶外活動和體育鍛煉來減輕。錐體外系不良反應(yīng)：機(jī)制：對黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體的阻斷作用，使多巴胺和乙酰膽堿失平衡，臨床約有的病人出現(xiàn)主要表現(xiàn)形式：帕金森綜合征：一般用藥數(shù)周后，出現(xiàn)肌張力增高，肌強(qiáng)直（鉛管樣、齒輪樣），運(yùn)動不能，運(yùn)動減少，遲緩不靈活，尤其是啟動困難，走路時前部，雙手不擺動，面具臉，流涎，靜止性震顫抗膽堿藥口服對抗急性肌張力障礙：多出現(xiàn)在治療早期，年輕病人；多見于頸、眼、下頜肌受累，偶見軀干肌肉，表現(xiàn)角弓反張、動眼危象、嘴合不攏，患者極為難受和緊張，常大汗淋漓，易被誤診為急性腦炎或其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病東莨菪堿針劑0.3mg肌肉注射立竿見影靜坐不能：自覺心神不定，坐立不安，難以描述，常來回走動，一會坐一會兒站，手腳不停，煩躁不安，有時會來糾纏工作人唄，“不寧腿綜合征”（癥狀與體征分離，安靜狀態(tài)下表現(xiàn)嚴(yán)重，夜晚或休息一段時間后癥狀更為嚴(yán)重，活動后消失，多發(fā)生在夜間睡眠時。主要發(fā)生在下肢，尤其是小腿有一種難以表達(dá)的特殊不適感覺，迫使患者下肢不停地運(yùn)動，雙側(cè)同時受累或者在一側(cè)表現(xiàn)明顯。有時僅僅持續(xù)數(shù)分鐘，嚴(yán)重的則整夜不停，活動下肢可以使癥狀明顯減輕，但患者在休息或入睡后癥狀會明顯加重，成為嚴(yán)重失眠的主要原因。體征，夜間睡眠時，從一側(cè)下肢到另一側(cè)下肢出現(xiàn)交替性的、周期性的肌肉活動亢進(jìn)，可見下肢肌肉的交替性不適。）如果客觀觀察到患者手腳有類似動作，但病人沒有主觀痛苦或感覺，則歸為遲發(fā)性運(yùn)動障礙可和抗膽堿藥口服，效果欠佳，可用普萘洛爾10mg或苯二氮卓類如地西泮2.5~5mg，每日2~3次。遲發(fā)性錐體外系綜合征：多在較長期治療后，尤其是劑量變動之后，多為不可逆性，抗膽堿能藥可能使之加重早期發(fā)現(xiàn)后即停用或減量使用，或換用錐外副反應(yīng)輕的藥物。遲發(fā)性運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為口、頰、舌不規(guī)則運(yùn)動，手指、手臂、腿、軀干的舞蹈樣運(yùn)作，不自主運(yùn)動，自己無法控制，做其它自主動作時，不自主動作減輕或消失，睡眠時可完全消失，患者常不能意識到自己的異常運(yùn)動，可能與大腦前葉功能失調(diào)有關(guān)。遲發(fā)性肌張力障礙表現(xiàn)為持久的斜頸，頭后仰等。處理：抗膽堿能藥為主，口服鹽酸苯海索2mg/片，0.2mg/片，每天1~3次，每次1片，若非反應(yīng)嚴(yán)重，不一定需要一日3次服用，可先放在白天服；氫溴酸東莨菪堿針劑0.3mg/支，第次一支；氯丙嗪50mg+氫溴酸東莨菪堿針劑0.3mg，或氟哌啶醇5mg+氫溴酸東莨菪堿針劑0.3mg肌肉注射；其他可使用卞托品1mg，2~3次/日；減量，換藥。惡性綜合征：機(jī)制：可能與DA功能下降有關(guān)；藥物更換過快、劑量驟增驟減、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥信賴者、男性或年輕病人是危險因素臨床：肌緊張（強(qiáng)直）植物神經(jīng)功能紊亂：高熱、心動過速、血壓升高、出汗意識障礙實驗室：白血球升高、尿蛋白陽性、肌紅蛋白尿、磷酸激酶活性升高、血鐵鎂鈣降低。病程數(shù)小時~7天嚴(yán)重死于急性腎臟、呼吸功能衰竭，死亡率20-30%處理：立即停藥支持和對癥：補(bǔ)液、降溫、防感染、抗痙攣、吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡、心血管（包括血壓）處理大劑量胞二磷膽堿可增加DA受體活性，金剛烷胺，DA激動劑溴隱亭ECT有效，不宜使用抗膽堿能藥物神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)：機(jī)制：催乳素分泌增高（低效價常見，與劑量有關(guān)）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂（停經(jīng)，不排卵、不育、雌激素水平低）、泌乳、性功能障礙（性欲減退、性感缺乏、勃起和射精障礙）、體重增加（氯氮平突出）無對應(yīng)處理辦法，鼓勵多活動，增加消耗，適當(dāng)節(jié)食心血管不良反應(yīng)：（低效價如氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪多見）體位性低血壓：機(jī)制：阻斷ɑ腎上腺素能受體臨床表現(xiàn)：起立、起床時眼前發(fā)黑、頭暈?zāi)垦?、跌倒在地、血壓下降、心跳加快。處理：立即平臥，可好轉(zhuǎn)，去甲腎上腺素升壓，不能用腎上腺素（?受體），調(diào)整原劑量，或換用對腎上腺素能受體作用較輕的藥物，增加劑量要緩慢，大劑量口服或注射藥物后臥床1~2h，囑起床時運(yùn)作要慢竇性心動過速：不必特殊處理，可口服普萘洛爾10mgbid/tid高效價（氟哌啶醇、氟奮乃靜）較少產(chǎn)生植物神經(jīng)系統(tǒng)作用，低效價（氯丙嗪）可引起Q-T間期和P-R間期延長，ST段壓低，和T波低平，（甲硫達(dá)嗪）可引起Q-T和T波改變，嚴(yán)密觀察，必要時減少藥物劑量。植物神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：機(jī)制：外周抗膽堿能作用，ɑ腎上腺素能阻斷作用臨床表現(xiàn)：口干、便秘（可發(fā)展致嚴(yán)重麻痹性腸梗阻）、視物模糊、多汗、胃腸蠕動減少、尿潴留處理：抗膽堿能藥可加重此副反應(yīng)。一般無需特殊處理，注意兩便情況，及時潤腸通便，尿潴留誘導(dǎo)不能排出時可用新欺的明1mg肌內(nèi)注射。其它不良反應(yīng)：藥物過敏性皮疹及日光過敏：抗組胺藥，避免曬太陽，換其它抗精神病藥，嚴(yán)重者停藥，對癥處理肝損害：氯丙嗪多見，主要為SGPT升高，少數(shù)人黃疸，輕度肝功能異常不必停藥，繼觀，保肝治療，必要時減藥或換用肝損小的藥物，如氟哌啶醇。血象變化：氯氮平引起多見，發(fā)生率0.1~0.7%，合并卡馬西平加大風(fēng)險粒細(xì)胞減少：WBC下降至3000/mm3,中性粒下降至1500/mm3需監(jiān)測，WBC降至2000/mm3中性粒降至1000/mm3時需停用處理：定期監(jiān)測血象，支持療法，隔離防感染，輸血，使用升白藥，并發(fā)癥對癥處理，必要時骨竊檢查?；驌Q其它抗精神病藥。懷孕和哺乳問題：能通過胎盤屏障，可能影響胎兒多胺系統(tǒng)發(fā)育，可在懷孕最初3個月停止用藥，以后視情況而定，如果患者以前停藥即復(fù)發(fā)，則需堅持服藥，如要用，宜選擇高效價藥如氟哌啶醇或新型抗精神病藥物藥物可隨乳汁分泌，不宜母乳喂養(yǎng)驚厥問題：可降低驚厥閾值，特別是低效價的氯丙嗪和氯氮平，癲癇病人特別小心，必要時用抗癲癇藥控制代謝綜合征：糖代謝異常：空腹血糖≧110mg/dl脂代謝異常：甘油三脂≧150mg/dl（1.65mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），男﹤1.04mmol/L（﹤40mg/dl），女﹤1.3mmol/L（﹤50mg/dl）血壓升高：≧130/80mmHg腹型肥胖：男腰圍﹥102cm，女腰圍﹥88cm藥物的相互作用：氟西汀可增加抗精神病藥物的血漿濃度從而加重錐體外系不良反應(yīng)。巴比妥類和卡馬西平能加強(qiáng)抗精神病藥物的代謝從而降低其血濃度。藥物機(jī)制結(jié)果抗酸藥降低胃腸吸收降低抗精神病效應(yīng)抗凝藥抗精神病藥物可能抑制肝藥酶增加抗凝效應(yīng)抗抑郁藥物可能抑制肝藥酶增加抗抑郁藥物和抗精神病藥物的血濃度，協(xié)同作用抗膽堿藥不明降低抗精神病藥物血濃度和效應(yīng)酒及其他中樞抑制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用加強(qiáng)增加鎮(zhèn)靜苯丙胺及左旋多巴拮抗DA阻滯降低抗精神病效應(yīng)鋰鹽不明可能增加神經(jīng)毒性作用抗癲癎作用抗精神病藥物降低發(fā)作閾值降低抗驚厥作用?-阻滯劑和利尿劑協(xié)同作用加強(qiáng)降血壓作用常用抗精神病藥物的特點(diǎn)和臨床使用選擇：藥物作用特點(diǎn)不良反應(yīng)治療氯丙嗪較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和抗幻覺、妄想、思維形式障礙作用。對淡漠退縮和焦慮抑郁的作用弱嗜睡和錐體外系不良反應(yīng)較明顯，可引起肝功能異常和催乳素升高、泌乳、月經(jīng)變化，過敏反應(yīng)口服：S開始25~50mgbid,加至300~600mg，每次增幅50~100mg，維持量100~300mg。肌注：興奮不合作者25~50mg+東莨菪堿0.3mgim，每日1~3次奮乃靜作用與氯丙嗪相似，常用于幻覺比較明顯的病人和有軀體疾患的病人鎮(zhèn)靜作用弱些，對內(nèi)臟不良反應(yīng)少些，較晚引起錐體外系癥狀，氟奮乃靜及氟奮乃靜葵酸酯類似奮乃靜，對幻覺妄想及慢性衰退患者療效較好，一般用于維持治療和不合作病人，特別適合門診病人片劑：首次2mg，2次/天，至6~16mg/d，針劑：首次12.5~25mg.im，以后可至25~50mg，每2~4周1次甲硫達(dá)嗪與氯丙嗪相似，對抑郁、焦慮情緒有一定作用，常用于老年人鎮(zhèn)靜作用和錐體外系副反應(yīng)較氯丙嗪輕，抗膽堿能作用很強(qiáng)，故有明顯的口干、易發(fā)生便秘、小便困難、體位性低血壓和心電圖異常，較易發(fā)生性欲障礙泰爾登對焦慮、不安、緊張、抑郁等情緒有一定改善作用，抗精神病作用較弱鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)氟哌啶醇抗精神病作用與氯丙嗪相似，可用于治療Tourette綜合征對植物神經(jīng)及心、肝功能影響較小，錐體外系不良反應(yīng)明顯而常見口服：治療S始2~4mg/d，至10~40mg/d，分2~3次/日，治療tourette及其它精神行為問題，劑量應(yīng)小，2~10mg/d，肌注：興奮躁動，5~10mg/次，qd~tid舒必利較強(qiáng)的抗精神病作用，適合于淡漠退縮等陰性癥狀為主和木僵違拗等緊張癥狀為主的病人，有很強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用幾乎沒有鎮(zhèn)靜作用，沒有嗜睡乏力等不良反應(yīng)，錐體外系不良反應(yīng)較少。神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)較常見，如溢乳，月經(jīng)異常。增量過快可導(dǎo)致心電圖改變口服：400~1000mg/d，分2`3次，緊張癥狀者可200~600mg+500ml補(bǔ)液中ivgtt,qd氯氮平同時拮抗DA,5-HT2受體，有較強(qiáng)的抗精神病作用，對S陽性和陰性癥狀均有效，也可用于躁狂和興奮狀態(tài)，難治性S，錐體外系副反應(yīng)少而輕，有很強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，主要不良反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏，與劑量無關(guān)，尤其初期。常見為抗膽堿能不良反應(yīng)：流涎、便秘、心動過速，體重增加較明顯。部分病人有心電圖改變口服易吸收S始25~50mgbid,gcf200~600mg/d，僅用于鎮(zhèn)靜催眠作用的，劑量一般不超過75mg利培酮5-HT2T和DA受體平衡拮抗劑，藥理作用類似氟哌啶醇。對陽性、陰性和情感癥狀均有效錐體外系副反應(yīng)較氯丙嗪和氟哌啶醇輕，女性可出現(xiàn)月經(jīng)異常?？诜孜眨委焺┝?~6mg/d，5~6天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度奧氮平5-HT2T和DA受體平衡拮抗劑，對陽性陰性癥狀均有效，兼有抗焦慮作用抗膽堿能作用，錐體外系不良反應(yīng)少，可引起催乳素增高，體重增加，未報道有粒細(xì)胞缺乏喹硫平對5-HT2T受體的阻滯作用大于DA受體阻滯作用。對陽性陰性癥狀都有效錐外系副反應(yīng)發(fā)生率低，幾乎沒有搞膽堿能不良反應(yīng)和催乳素水平的增高，無粒細(xì)胞缺乏不良反應(yīng)二抗抑郁藥物能消除抑郁癥病人的情緒低落，并防止復(fù)發(fā)，卻不會使正常人興奮，但有可能誘發(fā)雙相障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。常用抗抑郁藥物類別藥名劑型與規(guī)格mg成人劑量mg/d三環(huán)類TCAs丙咪嗪片2550~200阿米替林片2550~250氯丙咪嗪片25針25/2ml50~250多塞平片2550~250四環(huán)類麥普替林片2550~200米安舍林片6030~90單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼片1545~75嗎氯貝胺片150300~600選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀片2020~80帕羅西汀片2010~50舍曲林片50，10050~150西酞普蘭片20，4010~40氟伏沙明片50，10050~300其他曲唑酮片50150~600NE及5-HT再攝取抑制劑（SNRI）萬拉法新片25，50，7575