第十六章 病情觀察及危重患者的管理課件

第十六章病情觀察及危重患者的管理

安醫(yī)一附院體檢中心尹麗萍16－1第十六章病情觀察及危重患者的管理課程內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重癥患者的管理第三節(jié)常用急救技術(shù)16－2第十六章病情觀察及危重患者的管理

第一節(jié)病情觀察病情觀察的概念及意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容16－3第十六章病情觀察及危重患者的管理一、病情觀察的概念醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程16－4第十六章病情觀察及危重患者的管理一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等16－5第十六章病情觀察及危重患者的管理二、護(hù)士應(yīng)具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄16－6第十六章病情觀察及危重患者的管理三、病情觀察的方法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他16－7第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察發(fā)育與體型發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關(guān)系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良16－8第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等體位：身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位姿勢與步態(tài)皮膚與黏膜16－9第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓16－10第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)嗜睡(somnolence)意識模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷16－11第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察嗜睡(somnolence)：是最輕的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能用言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊(confusion)

：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯(cuò)亂。16－12第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察昏睡(stupor)：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、血壓、心率無明顯改變。16－13第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失，呼吸不規(guī)則、血壓可下降。。16－14第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變小：<2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒16－15第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對稱性變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對光反應(yīng)16－16第十六章病情觀察及危重患者的管理四、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng)16－17第十六章病情觀察及危重患者的管理第二節(jié)危重癥患者的管理搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理危重患者的護(hù)理16－18第十六章病情觀察及危重患者的管理常用急救藥品類別

用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉等強(qiáng)心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺16－19第十六章病情觀察及危重患者的管理常用急救藥品類別

用藥物抗心絞痛藥硝酸甘油平喘藥氨茶堿促凝血藥垂體后葉素、維生素K1

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥哌替啶、地西泮、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松16－20第十六章病情觀察及危重患者的管理二、危重患者的護(hù)理危重患者的病情監(jiān)測保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理危重患者的心理護(hù)理16－21第十六章病情觀察及危重患者的管理（一）保持呼吸道通暢清醒患者：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等16－22第十六章病情觀察及危重患者的管理（二）危重患者的心理護(hù)理表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋對進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的16－23第十六章病情觀察及危重患者的管理

第三節(jié)常用急救技術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù)氧氣吸入法（詳見第八章）吸痰法（詳見第八章）洗胃法人工呼吸器16－24第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念心肺復(fù)蘇

(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。16－25第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basiclifesupport，BLS)又稱為現(xiàn)場急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場，對患者實(shí)施及時(shí)、有效的初步救護(hù)，是專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預(yù)技術(shù)兩個(gè)方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施搶救。16－26第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇意外事件器質(zhì)性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)和麻醉意外水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂藥物中毒或過敏16－27呼吸心跳驟停的原因第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血16－28突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持技術(shù)【目的】通過實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進(jìn)心跳、呼吸功能的恢復(fù)16－29第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇【步驟】識別有無意識判斷是否有頸總動脈搏動立即呼救擺放心肺復(fù)蘇體位16－30第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：部位：胸骨中、下1/3交界處16－31第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處16－32第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：手法及姿勢使胸骨下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時(shí)間之比為1﹕216－33第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇打開氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應(yīng)取下打開氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法16－34第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇16－35打開氣道方法第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張→吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復(fù)原情況頻率：8～10次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml16－36第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對鼻人工呼吸法：對象：用于口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法：對象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次/min16－37第十六章病情觀察及危重患者的管理一、心肺復(fù)蘇【注意事項(xiàng)】患者仰臥，爭分奪秒就地?fù)尵龋苊庖虬釀友诱`時(shí)機(jī)按壓部位要準(zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒15:2，新生兒3:116－38第十六章病情觀察及危重患者的管理二、氧氣吸入法詳見第八章16－39第十六章病情觀察及危重患者的管理三、吸痰法詳見第八章16－40第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16－41第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【操作前準(zhǔn)備】評估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準(zhǔn)備

16－42第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法16－43毒物種類常用溶液禁忌藥物

酸性物鎂乳、蛋清水①、牛奶堿性物5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶氰化物3%過氧化氫溶液②引吐，1:15000～1:20000高錳酸鉀洗胃敵敵畏2%～4%碳酸氫鈉溶液、1%鹽水、1:15000~1:20000高錳酸鉀溶液1605、1059、4049（樂果）2%～4%碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀③敵百蟲1%鹽水或清水，1:15000～1:20000高錳酸鉀堿性藥物④DDT（滅害靈）666溫開水或生理鹽水洗胃，50%硫酸鎂導(dǎo)瀉油性藥物酚類50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，溫開水或植物油洗胃至無酚味為止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護(hù)胃黏膜液體石蠟河豚、生物堿、毒蕈1%～3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:15000～1:20000高錳酸鉀巴比妥類（安眠藥）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉⑤硫酸鎂異煙肼（雷米封）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉滅鼠藥1.磷化鋅1:15000～1:20000高錳酸鉀、0.5%硫酸銅洗胃、0.5%～1%硫酸銅⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一次，配合用壓舌板等刺激舌根引吐⑥雞蛋、牛奶、脂肪及其它油類食物⑦2.抗凝血類（敵鼠鈉等）催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉碳酸氫鈉溶液3.有機(jī)氟類（氟乙酰胺等）0.2%～0.5%氯化鈣或淡石灰水洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等發(fā)芽馬鈴薯1％活性炭懸浮液

常用洗胃溶液第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法電動吸引器洗胃全自動洗胃機(jī)洗16－44第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導(dǎo)患者每次飲液量約300～500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復(fù)自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無味16－45第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【操作步驟】電動吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開動吸引器，負(fù)壓宜保持在13.3kPa左右，吸出胃內(nèi)容物關(guān)閉吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再開動吸引器吸出灌入的液體反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無味為止16－46第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【操作步驟】全自動洗胃機(jī)洗胃法通電，檢查機(jī)器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物；再按“自動”鍵，機(jī)器即開始對胃進(jìn)行自動沖洗，直至洗出液澄清無味為止16－47第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【注意事項(xiàng)】注意了解患者中毒情況準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等16－48第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【注意事項(xiàng)】急性中毒患者，應(yīng)緊急采用“口服催吐法”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。16－49第十六章病情觀察及危重患者的管理四、洗胃法【注意事項(xiàng)】洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的面色、生命體征、意識等；警惕洗胃并發(fā)癥的發(fā)生注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復(fù)的信心洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制16－50第十六章病情觀察及危重患者的管理五、人工呼吸器概念人工呼吸器（theuseofartificialrespirator）是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。16－51第十六章病情觀察及危重患者的管理五、人工呼吸器【目的】維持和增加機(jī)體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥16－52第十六章病情觀察及危重患者的管理用物準(zhǔn)備簡易人工呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機(jī)分定壓型、定容型、混合型等。必要時(shí)準(zhǔn)備氧氣裝置：

16－53第十六章病情觀察及危重患者的管理五、人工呼吸器【操作步驟】攜用物至床旁，核對患者床