第十七章 骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理課件

第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理郭麗琴第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理

學習指導

本章重點是骨折病人的護理、髖關(guān)節(jié)脫位病人的護理措施、化膿性骨髓炎病人的護理評估及護理措施、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理評估及護理措施、骨腫瘤病人的護理評估及護理措施、截癱病人的護理評估及護理措施、骨腫瘤病人的護理評估；學習難點是如何理解牽引病人、脊柱骨折病人、截癱病人、化膿性骨髓炎病人的病理變化，根據(jù)病理變化、臨床表現(xiàn)制定護理計劃、采取不同的護理措施；在學習本章內(nèi)容的過程中應注意理論聯(lián)系實際、發(fā)揚吃苦耐勞的精神、勤實踐、勤觀察、勤總結(jié)。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨與關(guān)節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學習帶來一定的困難，嚴重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負擔。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第一節(jié)骨折病人的護理包括概述和常見骨折兩部分第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折概述骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。

連續(xù)性的中斷完整性的中斷。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病因和發(fā)病機制

骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起來可有以下兩種：

1.外傷性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外傷性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應力：傷力較弱，但長期反復作用于骨的某個部位，導致骨折。如行軍足。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理①直接暴力②間接暴力第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理③牽拉暴力跑步時，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉髕骨發(fā)生骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導致骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理腫瘤引起病理性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理發(fā)病機制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理開放性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理閉合性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類

(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類

(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理X線片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類

(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。

(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類

(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。

(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導致誤診或漏診。

(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分斷裂，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類

(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。

(10）星狀骨折多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

(11）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理X線片骨骺分離

星形骨折壓縮性骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的分類5.依據(jù)骨折復位是否穩(wěn)定分類

(1）穩(wěn)定性骨折（stablefracture）骨折不易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。

(2）不穩(wěn)定性骨折（unstablefracture）骨折端易移位或復位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩(wěn)定骨折。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)休克、發(fā)熱2.局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疼痛和壓痛、腫脹和瘀斑、功能障礙特有體征：畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查血鈣、血磷檢查尿常規(guī)檢查影像學檢查X線檢查CT和MRI檢查骨掃描第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形-爪形手第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折后骨的愈合

可人為的分為三個階段：①血腫機化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復日?；顒?。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復骨的原形，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理血腫機化期

（1）血腫機化期第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當有：過度牽引、復位不及時或復位不當、固定不妥、手術(shù)操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻挕５谑哒?骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折愈合的標準

1.臨床愈合標準：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反?；顒?。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨折愈合的標準

2.骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項：

1.④、⑤兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2.臨床愈合時間為最后一次復位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理概述處理原則現(xiàn)場急救用最簡單有效的方法搶救生命、傷口包扎、保護患肢、妥善固定并迅速轉(zhuǎn)運。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理概述處理原則臨床處理復位解剖復位、功能復位手法復位、切開復位第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理概述處理原則臨床處理固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：鋼針、螺絲釘、接骨板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板、假體、自體或異體植骨片等功能鍛煉第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估

病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護操作；是否發(fā)生過感染。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理常見骨折的護理臨床上常見的骨折有：鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺橈骨雙骨折橈骨下端骨折股骨頸骨折脛腓骨骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理常見骨折的概要鎖骨骨折：鎖骨呈“S”形，于皮下可觸及整個長度。鎖骨中段下面有鎖骨下動脈、靜脈、臂叢神經(jīng)通過。當受暴力作用，尤其是間接暴力時，易發(fā)生中外1/3處骨折。多發(fā)生在兒童及青壯年。其治療一般選用手法復位，背“8”字繃帶外固定。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理肱骨干骨折概述多發(fā)于青少年。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3骨折。其中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。其治療一般選用手法復位外固定，也可選用手術(shù)復位內(nèi)固定。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理肱骨干骨折手術(shù)治療交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

鋼板固定第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理肱骨髁上骨折概述為兒童肘部骨折首位。多發(fā)生于10歲以下兒童，5～8歲為發(fā)病高峰。以間接暴力所致多見，如跑步中跌到或交通事故或高出墜落時，手掌先著地所致。在臨床上可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，容易合并正中神經(jīng)、肱動脈損傷和骨筋膜室綜合征。其治療一般選用手法復位石膏外固定，失敗者可用切開復位克氏針內(nèi)固定。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折線髁上骨折損傷神經(jīng)、血管第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理尺橈骨雙骨折概述

多發(fā)生在青少年，臨床上較為常見。由于不同部位肌肉的牽拉方向不同，可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。單一橈骨干骨折較少見，尺骨干單骨折極少見。其治療為手法復位小夾板或石膏外固定，失敗后選用切開復位內(nèi)固定。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理橈骨下端骨折概述

以Colles骨折最多見，常發(fā)生在中老年人，多為間接暴力所致。骨折遠端移向背橈側(cè)，近端移向掌尺側(cè)。其治療主要以手法復位石膏外固定為主。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理股骨頸骨折

多發(fā)生于老年人，尤以老年女性較多，由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，即可引起骨折。由于股骨頸血供的特殊性，骨折不愈合率較一般骨折為高，易發(fā)生股骨頭壞死及塌陷。股骨頸骨折的治療主要是手術(shù)治療。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理脛腓骨骨折

是四肢最常見的骨折之一，約占10～15%。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。脛骨營養(yǎng)血管在骨干后中上1/3處進入，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易愈合。脛腓骨干骨折大多由直接暴力損傷所致，但也能見到間接暴力損傷。其治療主要是外固定支架和手術(shù)治療。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點及反應第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理健康史

除本節(jié)概述的健康史之外，應重點評估：上肢受傷以跌倒后手掌著地所致骨折多見，也可見到撞擊物的直接作用。股骨頸骨折以跌到后身體旋轉(zhuǎn)坐地多見。股骨和脛腓骨干骨折以直接暴力作用多見。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

1．鎖骨骨折皮下可觸到移位的骨折斷端，傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，身體向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，身體向患側(cè)傾斜。少數(shù)病人可出現(xiàn)手指麻木、活動受限等臂叢損傷的表現(xiàn)。2．肱骨干骨折上臂出現(xiàn)劇烈疼痛，上肢短縮，可有成角畸形，腫脹極為廣泛明顯，有時波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活動障礙，有反?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮?。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

3．肱骨髁上骨折肘部彌漫性腫脹、淤斑、起水泡，疼痛，活動受限，有時呈槍托樣雙曲畸形；神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的皮膚感覺喪失，運動功能障礙，正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”；手指伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀，對于早期診斷骨筋膜室綜合征有重要的參考價值，但若神經(jīng)缺血同時存在，則此征可為陰性。4．尺橈骨雙骨折前臂腫脹、疼痛、活動受限，外觀可出現(xiàn)成角畸型。5．橈骨下端骨折Colles骨折的典型表現(xiàn)為傷側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，側(cè)面呈“餐叉”樣畸形，正面呈“槍刺”樣畸形。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理肱骨髁上骨折橈骨下端骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

6．股骨頸骨折髖部疼痛，不能站立行走，患肢呈現(xiàn)輕度屈髖屈膝、內(nèi)收、外旋短縮畸形。大粗隆上移，髖部有壓痛，縱向叩擊痛陽性。7．脛腓骨骨折傷肢有無進行性的腫脹、皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動脈減弱、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等骨筋膜室綜合征征象。腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂，感覺、運動障礙。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理股骨頸骨折第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理心理-社會狀態(tài)

通過與病人交談了解病人及其家屬對骨折的心理反應、認知狀態(tài)和對骨折復位后康復知識的了解程度及心理反應。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理輔助檢查除手術(shù)前的常規(guī)檢查外，重點是X線的檢，查通過拍X線片，明確診斷，了解骨折的程度和類型，指導治療，驗證治療效果，掌握骨折愈合情況。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理治療要點及反應

上肢的治療主要以恢復上肢的活動功能為主，尤其是前臂，不僅要恢復屈伸功能，還要恢復旋轉(zhuǎn)功能；下肢主要是恢復負重、行走功能。根據(jù)骨折情況可采用手法復位外固定，也可采用切開復位內(nèi)固定。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理診斷及合作性問題

1．疼痛與腫脹、壓迫、活動有關(guān)2．自理能力缺陷綜合征與肢體固定后活動障礙或功能受限有關(guān)3．有廢用綜合征的危險與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)4．知識缺乏缺乏骨折后預防并發(fā)癥和上下肢康復鍛煉的知識第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理目標

病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復；病人能主動參與鍛煉，肌力、關(guān)節(jié)的活動功能得以恢復；病人能主動進行上下肢鍛煉，并能敘述預防并發(fā)癥的相關(guān)知識。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施

（一）一般護理（二）病情觀察（三）疼痛的護理（四）控制感染（六）功能鍛煉第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理一般護理

1．體位上肢骨折采用上肢制動抬高，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時穿戴釘鞋。長期肢體固定應放置于功能位。2．生活護理協(xié)助病人飲水、進食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3．飲食建立良好的飲食習慣，定時進餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病情觀察

急診病人、手術(shù)后病人均應觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時的出入量、輸液輸血反應及療效。開放性骨折和手術(shù)后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理疼痛的護理

引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴密觀察，仔細傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護理操作中，動作準確、輕柔。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理控制感染

開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應爭取及早清創(chuàng)，及時引流，勤換藥，必要時遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強全身營養(yǎng)支持，促進傷口愈合。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理功能鍛煉

肱骨干骨折可于2～3周后進行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，4～6周進行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，8周后進行環(huán)轉(zhuǎn)活動。肱骨髁上骨折一周內(nèi)進行握拳、伸指、伸腕活動。Colles骨折復位后進行握拳、運動手指，逐漸進行肩關(guān)節(jié)的各種運動，3～4周后解除外固定，進行腕關(guān)節(jié)的活動。下肢主要鍛煉髖關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，踝關(guān)節(jié)的背屈、跖伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評價

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正?；顒庸δ埽袩o關(guān)節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進行上下肢鍛煉和預防并發(fā)癥的相關(guān)知識。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理

第六節(jié)骨腫瘤病人的護理

趙小義第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理骨腫瘤概述骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）的腫瘤。按來源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。按組織學可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤生長較慢，預后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護理骨腫瘤病人時，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護理，更應注意心理護理。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理脛骨上端的良性腫瘤股骨下段的惡性腫瘤第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估

（一）健康史評估年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有無癌前病變和其他臟器的腫瘤；家族中有無類似疾病發(fā)生，如有目前狀況如何。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

有些腫瘤平時表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導致腫瘤發(fā)生，但可促進腫瘤的發(fā)展，加速病理進程。1．腫塊是腫瘤最常見、最早、最重要的一個癥狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有腫塊應注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度及其生長速度。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

2．疼痛是惡性骨腫瘤的一個最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。隨著病程的進展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。3．浸潤、壓迫癥狀壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)的運動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應功能障礙。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理身體狀況

良、惡性骨腫瘤的鑒別鑒別要點良性腫瘤惡性腫瘤癥狀先有腫塊、生長緩慢、疼痛輕或無；無全身癥狀先有疼痛、生長迅速、疼痛重，夜間為主；發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部腫塊邊界限清楚、表面光滑無壓痛、無轉(zhuǎn)移、很少復發(fā)邊界不清楚、與周圍組織有浸潤粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴張、壓痛明顯；可轉(zhuǎn)移、復發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長、邊界限清楚骨皮質(zhì)完整或變薄、無骨膜反應浸潤性生長、界限不清楚、早期有破壞骨膜反應明顯病理活檢分化成熟、近乎正常；細胞排列可紊亂異形明顯、大小不等、排列紊亂、核大深染、有核分裂象化檢多無異常貧血、血沉增快、堿性磷酸酶可增高愈后愈后好死亡率較高第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理心理-社會狀況

病人骨腫瘤對于預后、手術(shù)、康復知識了解很少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引起焦慮心理；擔憂巨額醫(yī)療費用，家庭經(jīng)濟承擔困難，得不到社會的有效支持，表現(xiàn)出淡漠、焦慮；擔憂殘疾、化療放療引起的自我形象改變、社會的遺棄，對生活喪失信心，產(chǎn)生悲觀絕望心理。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理輔助檢查

1．影像學檢查主要是X線檢查，其次是CT、MR、核素掃描。（1）X線檢查目的是明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍、對骨破壞的程度及決定治療方案。X線片顯示：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理良、惡性腫瘤的X線片第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理輔助檢查

惡性腫瘤的腫塊不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞、變薄、斷裂、缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應，其形狀可呈日光放射狀、蔥皮樣及Codman三角。良性骨腫瘤的腫塊外形示意圖日光放射狀及Codman三角示意圖第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理生化檢查

溶骨性的腫瘤，血鈣濃度增高。成骨性的腫瘤，如骨肉瘤，血中堿性磷酸酶明顯升高。男性酸性磷酸酶升高，要注意前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。尿液中出現(xiàn)本-周蛋白，要考慮漿細胞性的骨髓瘤。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病理學檢查

病理學檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查。骨腫瘤的病理學檢查主要是活組織檢查。在手術(shù)中進行活組織檢查，可決定手術(shù)方式。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理治療要點與反應

良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采用以手術(shù)為主、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療的綜合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢體功能。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體置換，近期效果較好，但遠期效果仍很差。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理診斷及合作性問題

1．焦慮與肢體功能障礙和對預后擔憂有關(guān)。2．慢性疼痛與腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)有關(guān)。3．潛在的并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理目標

病人焦慮緩解，能面對現(xiàn)實，適應身體的改變；疼痛減輕或消失。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施

一般護理1．體位與休息患肢置于舒適的體位，關(guān)節(jié)保持功能位，必要時進行固定制動。手術(shù)后根據(jù)不同麻醉采取不同體位，麻醉過后采取制動抬高患肢，促進血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應屈膝15o，屈踝90o，髖關(guān)節(jié)外展中立位。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施2.飲食腫瘤的消耗較大，化療、放療的副作用，使病人的營養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時進行靜脈補充營養(yǎng)。3.皮膚護理臥床病人及時翻身、拍背、局部按摩，保護皮膚，防止壓瘡發(fā)生。加強放療病人，皮膚護理，防止發(fā)生糜爛和潰瘍。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病情觀察

1．非手術(shù)及手術(shù)前觀察注意局部的疼痛、腫脹和畸形，如果疼痛、畸形明顯，可能是病理性骨折，及時報告醫(yī)生采取相應措施。病人如有體溫升高，胸痛、咳嗽、呼吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，應警惕肺、腦轉(zhuǎn)移。2．手術(shù)后觀察手術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無出血，出血量的多少。觀察引流情況，如是否通暢、引流的性質(zhì)和形狀的改變。傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。遠端肢體有無腫脹、感覺有無障礙、運動反射有無異常等。查明原因，做出針對性處理。截肢后注意有無髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有無幻肢痛。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理治療配合1．協(xié)助檢查骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查，耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的、意義、檢查過程、注意事項，減輕病人及家屬的焦慮心理，使其主動配合。2．手術(shù)前準備詳見本章的第一節(jié)骨折手術(shù)前的準備。3．化療、放療護理詳見本書第九章腫瘤病人的護理中的化療、放療護理。4．緩解疼痛采取舒適的體位；分散病人的注意力；壓迫引起者，解除壓迫；必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采用三級鎮(zhèn)痛（詳見本書第九章腫瘤病人的護理）。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理治療配合（四）心理護理

了解病人的心理變化，給予安慰和心理支持，消除恐懼和焦慮，正視肢體的缺如、放化療的副作用，保持樂觀的人生，積極配合醫(yī)護治療。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理健康教育

根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計劃，使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡性，最大程度的促進病人的生活自理能力。出院后繼續(xù)堅持放療和化療，定期門診檢查，防止復發(fā)。功能鍛煉，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷口愈合后，即可進行功能鍛煉；對骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定期間進行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵病人利用輔助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進行功能鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝假肢做好準備。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評價

病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極主動配合治療；疼痛是否緩解或消失。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理復習題1．評估骨腫瘤病人時，主要那些表現(xiàn)？2．骨腫瘤病人的護理要點有哪些？第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理第七節(jié)截癱病人的護理

第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理概述截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙。根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護理主要是預防并發(fā)癥。

第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病因與發(fā)病機制

導致截癱的原因較多，在外科最常見的是外傷，其次是腫瘤、結(jié)核。外傷中以脊柱骨折最多見。脊柱骨折脫位或附件骨折移位，使椎管容積變小，壓迫脊髓；有時骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓；有時椎管內(nèi)血腫形成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷。也能見到火器傷，直接造成脊髓損傷。脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤或壓迫脊髓造成損傷。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理病因與發(fā)病機制脊髓損傷可以是挫傷，也可以是橫斷傷，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失；馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷，導致會陰部、大腿根部內(nèi)側(cè)的感覺、運動、反射功能障礙。截癱后病人長期的臥床，可形成壓瘡并發(fā)感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可導致膿毒癥危及病人生命。此三大并發(fā)癥是截癱病人的主要死因。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估

（一）健康史了解暴力的性質(zhì)、作用部位、暴力大??；受傷后的搬動情況，有無扭曲、折疊、翻身、起坐、站立、行走等；詢問傷后的治療經(jīng)過、病情演變過程；了解有無其他臟器、組織的腫瘤，治療經(jīng)過及病情演變過程；了解有無結(jié)核病史，治療過程及療效。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估（二）身體狀況1．一般損傷表現(xiàn)脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身時疼痛加劇。2．脊髓損傷表現(xiàn)脊髓損傷的表現(xiàn)取決于損傷的類型及損傷平面的高低。一般表現(xiàn)為損傷平面以下感覺麻木或消失；軀干或肢體運動部分或全部喪失；生理反射（包括痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括約肌功能部分消失或完全消失（主要為大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截癱時，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，嚴重時呼吸心跳停止。損傷的早期為弛緩性癱瘓，傷后3～6周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估3．并發(fā)癥骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅、起水泡、糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，標志著肺部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱標志著泌尿系感染。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估4．估計癱瘓程度常以截癱指數(shù)來衡量癱瘓程度，截癱指數(shù)由運動、感覺和內(nèi)臟括約肌功能（大小便）障礙程度來決定，一般分為0、1、2三個級，0表示功能正常，1表示部分功能喪失，2表示功能完全喪失。將此三項的級別相加所得到的數(shù)值，則為截癱指數(shù)。在護理過程中，截癱指數(shù)越來越大，說明病情加重，指數(shù)越來越小，說明病情好轉(zhuǎn)。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估（三）心理-社會狀況病人對于突如其來的外傷所造成的截癱沒有心理準備，對日后的工作、生活的來源、社會支持狀況常充滿擔憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，有時會產(chǎn)生輕生念頭。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理評估（四）輔助檢查1．血、尿常規(guī)檢查了解有無泌尿系感染或其他部位感染。2．X線檢查了解有無脊柱骨折、骨折類型、部位、椎管有無狹窄；椎體有無破壞，有無腫瘤和結(jié)核征象；3．CT、MRI檢查主要了解脊髓受壓或損傷程度、損傷范圍。（五）治療要點及反應截癱早期主要是去除原發(fā)病，及早進行脊髓探查、減壓、按摩；后期重點是預防并發(fā)癥，鼓勵生活自理。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理診斷及合作性問題1．軀體移動障礙與四肢癱瘓有關(guān)。2．清理呼吸道無效與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)。3．有皮膚完整性受損危險與長期臥床、軀體不能活動有關(guān)。4．并發(fā)癥壓瘡、肺部感染、泌尿系感染。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理目標

病人在他人的協(xié)助下能進行翻身、移動肢體，生活能力逐漸恢復；能有效地咳嗽排痰；病人的皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施

一般護理1．協(xié)同搬運詳見本章第一節(jié)脊柱骨折護理。2．生活護理病人的生活自理能力低下或不能自理，在護理時盡量滿足病人的各種生活要求，照顧好病人洗漱、飲食及大小便，定期更換衣服、沐浴；保持會陰部、床單、被褥的清潔；調(diào)配飲食，根據(jù)病人的飲食習慣和口味，提供色、香、味俱全，營養(yǎng)豐富，易吸收，易消化的飲食，進而提高機體抵抗力；鼓勵病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通暢，減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；保持肢體于功能位，防止肢體畸形；鼓勵病人進行各種力所能及的自主活動，提高自理能力。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施

3．皮膚護理臥床期間，骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈，減輕壓迫；保持床單平整、干燥、清潔；每2小時翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起處可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出現(xiàn)壓瘡，應積極換藥，防止擴大，如組織缺損過大，待炎癥控制后，可行皮瓣移植手術(shù)。第十七章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理護理措施（二）病情觀察1．手術(shù)前