兒童呼吸道疾病課件

兒童呼吸道解剖生理特點(diǎn)兒童呼吸道疾病(2)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道:

鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)咽、喉下呼吸道:

氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡兒童呼吸道疾病(2)上呼吸道解剖特點(diǎn)

易鼻腔阻塞：嬰幼兒易患鼻竇炎：6個(gè)月后易患中耳炎：嬰幼兒易患扁桃體炎：1歲后易喉部狹窄：嬰幼兒兒童呼吸道疾病(2)下呼吸道解剖特點(diǎn)易呼氣性呼吸困難和肺氣腫：支氣管易阻塞易發(fā)生呼吸衰竭：肺泡數(shù)量少，缺乏代嘗能力易出現(xiàn)肺不張：<2歲無kohn氏孔兒童呼吸道疾病(2)胸廓解剖特點(diǎn)肺擴(kuò)張不充分膈肌易疲勞膈肌位置高，呈橫位胸廓柔軟，易塌陷縱隔易移位縱隔周圍支撐組織松軟兒童呼吸道疾病(2)呼吸道生理特點(diǎn)隨年齡增大：呼吸頻率逐漸減慢隨年齡增大：呼吸形式從腹式呼吸轉(zhuǎn)成胸腹式呼吸隨年齡增大：氣管口徑逐漸擴(kuò)大，呼吸道阻力隨之降低兒童呼吸道疾病(2)肺炎復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童呼吸道疾病(2)定義由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥兒童呼吸道疾病(2)六種分類方法病理分類病因分類病程分類病情分類典型與非典型分類按住院48小時(shí)前后發(fā)生的肺炎分類兒童呼吸道疾病(2)病理生理特點(diǎn)1.呼吸系統(tǒng)通氣功能障礙（每分通氣量降低，Q/V比例失調(diào)）：

輕度：PaO2降低，PaCO2降低

中度：PaO2進(jìn)一步降低，PaCO2正常重度：PaO2明顯降低，PaCO2升高

換氣功能障礙（彌散面積減少和彌散膜增厚）：

PaO2降低和PaCO2降低通氣和換氣功能障礙（常見的類型）兒童呼吸道疾病(2)2.循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎：病原體、毒素與缺氧損害心肌

充血性心力衰竭：缺氧引起肺小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心后負(fù)荷增加

微循環(huán)障礙：病原體、毒素及缺氧酸中毒導(dǎo)致微循環(huán)障礙功能障礙兒童呼吸道疾病(2)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

高碳酸血癥：腦血管擴(kuò)張，通透性增加，腦細(xì)胞外水腫

缺氧、酸中毒：腦細(xì)胞代謝障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫病原體、毒素：腦細(xì)胞功能障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫結(jié)果：腦功能異常、顱內(nèi)壓增高兒童呼吸道疾病(2)4.消化系統(tǒng)

低氧血癥與酸中毒，病原體與毒素，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胃腸黏膜受損，黏膜出血及壞死。

胃腸道功能紊亂

中毒性腸麻痹出血壞死性腸炎兒童呼吸道疾病(2)5.

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

混合性酸中毒：

缺氧引起乳酸增多，代謝性酸中毒高碳酸血癥，引起呼吸性酸中毒

稀釋性低鈉血癥：

缺氧、CO2潴留，腎小動(dòng)脈痙攣，腎素-血管緊張素-醛固酮亢進(jìn)，水鈉潴留。缺氧常伴有ADH分泌增加，水潴留。缺氧、酸中毒，細(xì)胞鈉泵功能失調(diào)，使鈉內(nèi)流。

血鉀增高或正常：

腎素-血管緊張素-醛固酮亢進(jìn)，排鉀增多

缺氧、酸中毒，細(xì)胞鈉泵功能失調(diào)，使鉀外流兒童呼吸道疾病(2)肺炎常見臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)發(fā)熱：熱型不一，可正?；蝮w溫不升（早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良）咳嗽：初干咳，后有痰；口吐白沫（早產(chǎn)兒，新生兒）氣促及呼吸困難：呼吸頻率快，伴輔助呼吸運(yùn)動(dòng)。鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、點(diǎn)頭狀呼吸道、呼氣性呻吟、口唇紫紺肺部羅音：固定的細(xì)濕羅音兒童呼吸道疾病(2)2.循環(huán)系統(tǒng)(心力衰竭的臨床表現(xiàn))呼吸突然加快:>60次/分,不能以哭吵、發(fā)熱等原因解釋心率突然加快:嬰兒>180次/分，幼兒160次/分，不能以哭吵、發(fā)熱、缺氧等原因解釋肝臟迅速增大:達(dá)肋下3cm以上，或短期進(jìn)行性增大，不能以橫膈下移等原因解釋心音明顯低鈍：可以伴有奔馬律突然煩躁不安：伴面色蒼白或多或少發(fā)灰，不能由原發(fā)病解釋尿少或無尿：可以伴顏面和下肢浮腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎、vitmineB1缺乏等原因兒童呼吸道疾病(2)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦功能障礙：輕度出現(xiàn)躁動(dòng)，嗜睡；重度出現(xiàn)昏迷，驚厥顱內(nèi)壓增高：頭痛，囟門突出,瞳孔改變，

球結(jié)膜水腫，呼吸改變兒童呼吸道疾病(2)4.消化系統(tǒng)腸功能紊亂：納差、嘔吐、腹脹中毒性腸麻痹:腹脹明顯、腸鳴音消失壞死性小腸炎：便血、腸壞死、腸穿孔毒血癥狀：神萎或煩躁不安、面色灰白、四肢末梢涼、DIC兒童呼吸道疾病(2)5.常見的肺炎并發(fā)癥膿胸:常由葡萄球菌引起,G-桿菌次之；導(dǎo)致胸膜炎癥膿氣胸：肺邊緣膿腫破裂，膿液與氣體進(jìn)入胸腔肺大泡：細(xì)支氣管因炎癥形成活瓣樣部分阻塞，氣體只進(jìn)不出兒童呼吸道疾病(2)支氣管肺炎(bronchopneumonia)兒童呼吸道疾病(2)大葉性肺炎(lobarpneumonia)兒童呼吸道疾病(2)肺炎的治療一般治療：環(huán)境溫度和濕度,

氣道護(hù)理營養(yǎng)支持病原治療:

抗生素治療

抗病毒治療兒童呼吸道疾病(2)對(duì)癥處理：氧療：保持呼吸道通暢：祛痰、擴(kuò)張支氣管、濕化氣道和保證液體攝入心力衰竭的處理：強(qiáng)心、擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜、利尿腹張的處理：禁食、胃腸減壓，糾正低鉀血癥并發(fā)癥的處理：并發(fā)膿胸、膿氣胸者，應(yīng)進(jìn)行抽膿、抽氣，必要時(shí)可進(jìn)行閉式引流激素療法：

中毒癥狀明顯，嚴(yán)重喘憋，伴腦水腫、中毒性腦病、感染性休克，胸膜有滲出兒童呼吸道疾病(2)兒童支氣管哮喘復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院兒童呼吸道疾病(2)兒童哮喘的概念氣道慢性炎癥——嗜酸細(xì)胞，肥大細(xì)胞，

T淋巴細(xì)胞氣道高反應(yīng)性——?dú)獾缹?duì)刺激物反應(yīng)亢進(jìn)，支氣管痙攣、狹窄主要臨床表現(xiàn)——反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶和呼氣性呼吸困難，具有可逆性

兒童呼吸道疾病(2)兒童哮喘的病因內(nèi)在因數(shù)：機(jī)體特應(yīng)性，有一定遺傳傾向外部原因：致敏原病原體感染

哮喘誘因：特異性和非特異性誘因兒童呼吸道疾病(2)發(fā)病機(jī)理

1.慢性氣道特應(yīng)性炎癥

肥大細(xì)胞,嗜酸細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞

2.非特異氣道高反應(yīng)性（BHR）粘膜下神經(jīng)末梢暴露，導(dǎo)致氣道神經(jīng)放射亢進(jìn)表皮松弛因子(Ep-DRF)下降3。誘因觸發(fā)哮喘發(fā)作吸入特異性和非特異性刺激物，誘發(fā)哮喘發(fā)作。

兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)癥狀---冰山的一角癥狀炎癥兒童呼吸道疾病(2)哮喘的病理生理兒童呼吸道疾病(2)1.起?。簨胗變合嘤珊粑啦《靖腥菊T發(fā),起病較緩慢;

兒童哮喘多在吸入過敏原后發(fā)作,呈急性發(fā)作過程;

劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入刺激性氣體，也可誘發(fā)哮喘發(fā)作2.癥狀:前驅(qū)：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽

喘息:呼氣性呼吸困難,喘鳴,夜間加重

嚴(yán)重時(shí)：端坐呼吸,大汗淋漓,說話斷續(xù)臨床表現(xiàn)兒童呼吸道疾病(2)

3.體征:胸廓飽滿(病久可形成桶狀胸）呼吸音降低,哮鳴音嚴(yán)重者發(fā)紺,呼吸音明顯降低,哮鳴音消失4.哮喘持續(xù)狀態(tài):哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物無效持續(xù)達(dá)12小時(shí)以上臨床表現(xiàn)(2)兒童呼吸道疾病(2)1.周圍血象:嗜酸性粒細(xì)胞增高

2.X-線胸片:肺紋理增多,肺氣腫,感染時(shí)可見

斑片狀陰影.

3.皮膚試驗(yàn):皮膚挑刺,明確過敏原.4.血清學(xué)檢測(cè):lgE增高,過敏原特異性lgE陽性.

5.肺功能測(cè)定:PEFR,FVC,FEV1降低;殘氣量增加.6.血?dú)夥治?初期:PaO2,PaCO2降低

嚴(yán)重:PaO2降低,PaCO2升高輔助檢查

兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)峰流速值的具體應(yīng)用個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測(cè)量兩周所吹得最高PEFR值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值。最高PEFR值-最低PEFR值

日間變異率=—————————————╳100%

最高PEFR值+最低PEFR值

2正常情況下，每日測(cè)得PEFR值不能低于個(gè)人最佳值（或預(yù)計(jì)值）的80%及日間變異率不能大于20%。

兒童呼吸道疾病(2)兒童呼吸道疾病(2)嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.喘息反復(fù)發(fā)作≥3次；2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音；呼氣相延長3.具有特應(yīng)性體質(zhì)4.父母有哮喘病等過敏史5.除外其他引起喘息的疾病

有以上第1、2、5條即可診斷嬰幼兒哮喘。喘息發(fā)作2次，并具有第2、5條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時(shí)具有第3和（或）第4條時(shí)，可考慮給予治療性診斷兒童呼吸道疾病(2)

3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原有關(guān)）。2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.支氣管舒張劑有明顯療效。4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：（1）用β2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；（2）1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15分鐘后，觀察有無明顯療效。兒童呼吸道疾病(2)

咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月，常在夜間和（或清晨）發(fā)作、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染癥象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。2.氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷備件）。3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷。4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。兒童呼吸道疾病(2)治療原則去除病因

控制發(fā)作

預(yù)防復(fù)發(fā)哮喘治療兒童呼吸道疾病(2)一。去除病因避免接觸過敏原治療和清除感染灶去除各種誘發(fā)因素兒童呼吸道疾病(2)二?？刂瓢l(fā)作(1)支氣劑管擴(kuò)張(緩解癥狀)

β受體激動(dòng)劑:沙丁氨醇,特布他林,克侖特羅茶堿:氨茶堿

抗膽堿能藥:溴化異丙阿托品(2)糖皮質(zhì)激素(消除炎癥)

靜脈:氫化可的松,地塞米松口服:強(qiáng)的松(3)抗菌素并有細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用兒童呼吸道疾病(2)三。哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療1.吸氧:FiO240%,保持PaO270~90mmHg2.補(bǔ)液、糾正酸中毒：補(bǔ)液防止氣道痰栓形成,

糾酸改善B受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性3.靜