冠心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1

)

有

典

型

的

心

絞

痛

癥

狀

并

排

除

主

動(dòng)

脈

瓣

病

變

或>(

2

)

有明

確的

陳舊

性

心

肌

梗

死的

病

史

或

(

3

)

有明

確

的

急

性

心

肌

梗

死

的

病

史

或(4)CAG發(fā)

現(xiàn)

有>

=

7

0

%

的

冠

脈

狹

窄其他輔助檢查(如ECG、

CT、MRI、SPECT、心脅彩超

等)

反有提示作用，不能確診冠心病除極時(shí)，檢測(cè)電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波形，

背離除極方向時(shí)產(chǎn)生向下的波形復(fù)極時(shí)，檢測(cè)電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向下

的波形

，背離除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波形正常人復(fù)極波的方向常與除極波主波方向一致

，

這

是

因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，復(fù)極則從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，這可能是心外膜下的心肌的溫度較心內(nèi)膜下心肌高，心室收縮時(shí)，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜處心肌復(fù)極過程發(fā)生較早心室除極首先

自室間隔開始，從心內(nèi)膜

下心

肌向心外膜心

肌

推

進(jìn)>起始0

.

01

-

0

.

02sQRS向

量為室間隔

及

心內(nèi)

膜下

心

肌的向量，0

.

03-

0

.

04s

QRS向量代表右

室

及

大

部

分

左

室除

極

產(chǎn)

生的

向量>體表所

采

集的心臟電位強(qiáng)

度

與下

列因素

有

關(guān)：心肌

細(xì)

胞數(shù)、電極和心

肌

細(xì)

胞間的

距離、電極

方向和

心

肌除

極

方向所

構(gòu)

成的

角

度心

肌

缺

血

時(shí)

，由

于

代

謝

異

常

、

離

子

通

道

功

能異

常

、電

解質(zhì)的變化及內(nèi)分泌環(huán)境紊亂等致使細(xì)胞膜電位異常主要的變化有

：

靜息電位減小

、

除極異常

、

動(dòng)作電位時(shí)間縮短或延長(zhǎng)靜息電位減小的原因：細(xì)胞外K+

濃度增加是其主要原因細(xì)胞外

K+

濃

度增

加

可

能

與以下因

素

有

關(guān)

：>缺血使心肌細(xì)

胞能

量

代

謝障

礙

，

ATP減少

、ADP增

加

，從而激活A(yù)TP敏感性K+

通道，使

K+

向細(xì)胞外流出

增

加伴隨著細(xì)

胞內(nèi)陰離子

如

乳

酸

根

及

磷

酸

根

等

排出

細(xì)

胞外

使

K+

流出增多細(xì)胞膜N

a+-K+泵功能失活

使

細(xì)

胞

攝

取K+

減少心肌缺血

使

細(xì)

胞

外K+流

走困

難細(xì)胞膜

損

傷

使

細(xì)

胞

膜

對(duì)

K+

的通

透

性

增

加除極異常：主要有除極電壓降低和除極速度減慢>

主

要

原

因

是

靜

息電

位

減

小

使Na+

通

道

活

性

減低

，

除

極

時(shí)Na+急

速

流

入

受

到

抑

制此外

，

還與以下因素有關(guān)

：在

缺

血

部

位

增

加的

兒

茶

酚

胺

刺

激B受

體，

使Na+內(nèi)

流

受

到

抑

制靜

息電

位

減

小

和間

質(zhì)

兒

茶

酚

胺

增

加

產(chǎn)

生Ca+

依賴

性電位有

毒

的中

間

代

謝

產(chǎn)

物

如

溶

磷

脂

膽

堿

增

多

和ATP減

少

使Na-K泵功能障礙細(xì)

胞內(nèi)

酸中

毒，H+

濃

度

增

加，

激

活

細(xì)

胞

膜Na/H

交

換

蛋白

，

使Na

流入

增加

，Na

增

加

又

激

活Na/Ca

交

換

蛋白，

使

細(xì)

胞內(nèi)Ca+

增加，,

細(xì)

胞內(nèi)

Ca+增

多

可

使

細(xì)

胞

與

細(xì)

胞間

脫

偶

聯(lián)學(xué)動(dòng)作電位時(shí)間縮短的機(jī)制：急

性

缺

血

時(shí)，

細(xì)

胞內(nèi)的ATP

減

少，

ADP增

多

細(xì)

胞

膜

ATP敏感性

K+

通

道

活

性

增

加，

使

K+

流出

增

多，

動(dòng)

作

電

位

時(shí)

間

縮

短

，

而

細(xì)

胞

外

K+

增

加

進(jìn)

一

步

使

細(xì)

胞

膜

對(duì)K+的

通

透

性

增加，

加

重

K+

的

外

流，

使

動(dòng)

作電

位

時(shí)

間

進(jìn)

一

步

縮

短>

其

他

如

溶

磷

脂

酶

增多

使L

型

Ca+

通

道

失

活，

Ca+內(nèi)流減少也使

動(dòng)

作

電

位

時(shí)

間

縮

短在急性心肌缺血時(shí)，動(dòng)作電位時(shí)間縮短，Ca+

內(nèi)流減少，心肌收縮

功能下降，

心肌

氧耗減少，這對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)起很重要的作多動(dòng)作電位時(shí)何延長(zhǎng)的機(jī)制：目前還不完全清楚可

能的

機(jī)

制

有

：與

ATP

的

一

過

性

增

加

有

關(guān)Ca+

在

動(dòng)

作電

位時(shí)間

延

長(zhǎng)中

可

能

起

很

重

要的

作

用>由輕度除極

快

速

激

活的K+

通

道

障

礙

可

能

是

動(dòng)

作電

位時(shí)間

延

長(zhǎng)的

原因缺

血時(shí)

增

加的

溶

磷

脂

膽

堿

等

使K+通

透

性降

低Na+

通

道活

性降

低

使Na+

內(nèi)

流

速

度

減

慢

也

可

使

動(dòng)

作電

位

時(shí)

間

延

長(zhǎng)>

缺血區(qū)

兒

茶

酚

胺

增

加

使

復(fù)

極

早

期

激

活的K+

通

道

受

到抑

制，

造

成

動(dòng)

作電

位

時(shí)間

延

長(zhǎng)ST

段異常包括：

拾高和降低ST

段

抬

高的

機(jī)

制：由

于

損

傷區(qū)

細(xì)

胞除極

不

全

，Na+

內(nèi)

流

減

少

,

使

細(xì)

胞

表

面陽(yáng)

離

子

增

多，

與

正

常

細(xì)

胞

表

面間

存在電

位

差，

形

成

損

傷電

流

。

這

種

損

傷

電

流

在

收

縮

期

持

續(xù)

存

在，

且

這

種

損

傷電

流的

陽(yáng)

極

向

著

缺

血

期

的

心

肌

，

故

使

ST

段

抬

高ST

段降

低的

機(jī)

制

：

與

ST段

抬

高的

機(jī)

制

完

全

相

同

，

實(shí)

際

上

是

心內(nèi)

膜

ST段

的

鏡

像

改

變ST段

的改變可以反映心肌缺血的程度：如果缺血的程度輕，僅局限于心

內(nèi)

膜側(cè)，心電圖表現(xiàn)為ST

段下移；如果缺血嚴(yán)重，造成心

臟穿壁性

缺血，

則

心電

圖主要表現(xiàn)為ST

段抬高T

波的改變包括：高尖和倒置T波

高

尖的

形

成

機(jī)

制：當(dāng)

嚴(yán)

重的

急

性

心

肌

缺

血時(shí)

，

心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間縮短

，

使心外膜面過早復(fù)極

，這樣使復(fù)極電壓增大

，

而復(fù)極的陽(yáng)極方向未變

，

故在心

電

圖

上

形

成

巨

大

的

直

立T

波

，

此

時(shí)

多

與ST段

抬

高同

時(shí)

存在T

波倒

置(冠狀T

波

)的

形

成

機(jī)

制：冠

狀

T

波

一

般

在

慢

性缺血及心肌梗死超急性期過后逐漸產(chǎn)生

，

此時(shí)缺血處

的心肌的動(dòng)作電位時(shí)間已處于延長(zhǎng)期

，

缺血區(qū)心肌除極

減

慢

，

非

缺

血

區(qū)

先

復(fù)

極

細(xì)

胞

外

先

變

陽(yáng)

極

，

這

樣

與T

波

高

尖相反

，

復(fù)極過程為陰極向著缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)

，

形成倒置的

T波病理性0波及其形成原因>病理性Q波：除AVR

導(dǎo)

聯(lián)

外，

如

果Q波寬度>=0

.

04s及Q/R

比>=0

.25

,則

稱

為

異

常的Q波大

多

數(shù)

心

肌

梗

死

發(fā)

生

在

左

室，

梗

死向

量

背

離

梗

死

區(qū)

，

在梗

死區(qū)的

導(dǎo)

聯(lián)

上

出

現(xiàn)

壞

死

性Q波或QS

波

，

對(duì)

應(yīng)

的

導(dǎo)

聯(lián)

則

出

現(xiàn)

增

高

R

波出

現(xiàn)

病

理

性

Q

波

并

不

一

定

都

發(fā)

生了

心

肌

梗

死。

在

心

肌

嚴(yán)

重

缺

血

時(shí)由

于

心

肌

細(xì)

胞的

生

物電

活

動(dòng)

能

力

的

暫

時(shí)

喪

失

，

也

可出

現(xiàn)

一

過

性的

病

理

性Q波，

當(dāng)

心

肌

供

血

恢

復(fù)

正

常

功

能

，病

理

性

Q

波

消

失病理性Q

波的形成機(jī)制，包括“綜合向量學(xué)說”和“窗口學(xué)說”>綜合向量學(xué)說：壞死心肌喪失了生物電活動(dòng)能力，以致某

一方向由心肌動(dòng)作電位所產(chǎn)生的心電向量喪失

，

而對(duì)應(yīng)健康心肌所產(chǎn)生的心電向量相對(duì)增大

，

位于心肌壞死部位的電極在心室除極時(shí)記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方問

，

所以在

常

規(guī)

心電圖

上

表

現(xiàn)

為

異

常

Q波，

如

此

時(shí)

總向

量

只

是

幅

度

減

小

，

則

在

心電圖

上

可

不

出

現(xiàn)

異

常Q波，

只

表

現(xiàn)

為QRS綜

合

波

幅

度

減

小窗口學(xué)說：梗死區(qū)域的心肌喪失了生物電活動(dòng)能力，梗死的心肌如同打開了一個(gè)

“

窗口

”

,使面對(duì)壞死心肌電極所記錄到的電活動(dòng)是透過壞死心肌窗口的心腔內(nèi)負(fù)電位

，

表現(xiàn)在心電圖上即為

異

常

Q

波冠

心

病

與P

波

改

變一般認(rèn)為，

PtfV1<=-0.02mm.s,提示左室受累或早期

冠

心

病。

發(fā)

生

機(jī)

制

為

左

室

收

縮

及

舒

張

功

能

障

礙，

左

房

壓

升

高

導(dǎo)

致PtfV1

負(fù)向

絕

對(duì)

值

增

大PtfV1是指V1

導(dǎo)聯(lián)P

波

終

末電

勢(shì)，

又

稱

Morris指數(shù)PtfV1

測(cè)量方

法

：V1

導(dǎo)

聯(lián)

終

末

部

分

振

幅

(mm)和

時(shí)間(s)

的

乘

積。

若

P

波

呈

雙向

或

負(fù)向

，

則

均以

其

負(fù)

向

部

分

來

計(jì)

算；

若P

波

為

正向

而

有

切

凹

者

，

則以

其

切

問

后的

部

分

來

計(jì)

算。

所

得

的

乘

積

隨

P

波

是

正

或

負(fù)向

而

得

正

值

或

負(fù)

值冠

心

病與0

RS

波群改變1、QRS

電

軸改

變2、

異

常

Q波>3、間隔

q波的

消

失4、R

波

振

幅的

改

變5、

等

位

性

Q波1、QRS電

軸

改

變

：與心肌缺血引起左前分支(左前降支病變，

心

電

軸

左

偏

)

或

左

后

分

支(

左

前

降

支

、回

旋

支、

右

冠

三

支供血，右偏

)

傳

導(dǎo)

障

礙

有

關(guān)2、

異

常

0

波

：可表現(xiàn)為QS

、QR

、Qr型。QS型提示在穿壁性壞死的

表

面

無(wú)

殘

存

的

存

活

心

肌

，

而QR

或

Qr

型

提

示

在

家

壁

性

壞

死

的

表

面有

殘

存

的

存

活

心

肌

，R(r)

可

能由

殘

存

的

存

活

心

肌由

于

梗

死

周

圍

阻

滯而興奮延遲產(chǎn)生

，

其振幅反映殘存的存活心肌范圍大小3、間隔q

波

的

消

失

：很多正常人由于室間隔先除極，使I、aVLV5

、V6上出

現(xiàn)q波

，

稱

為

間

隔q波

。

當(dāng)

心

室

間

隔

發(fā)

生

梗

死

時(shí)

，

間

隔q波

消

失

；

此

外

，

當(dāng)

右

室

有

嚴(yán)

重

缺

血

或

發(fā)

生

梗

死

時(shí)

，

也

可

有

間

隔q

波

的

消

失4、R

波

振

幅

的

改

變

：可能與心肌內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的變化和左室容量

的變化有關(guān)5、

等

位

性Q

波：是指在臨床上雖未出現(xiàn)典型的病理性Q波，但有

些心電圖改變?cè)谂R床意義上相當(dāng)于病理性Q波

，

也提示發(fā)生了心肌梗死，這些心電圖改變稱為等位性Q

波。包括：(

1

)

小Q

波

(q

波

)(2)R

波

振

幅

變

化(

3)

進(jìn)

展

性Q

波

(4)QRS波

起

始

部

位出

現(xiàn)

頓

挫

和

切

跡(5)病

理

性Q波區(qū)(

6

)心電圖

一

過

性

偽

正

常

化小0波：主要是因?yàn)楣Ｋ澜撤e過小，常見的表現(xiàn)有：(1)Q波深度

不

及

后

繼R波的1/4,但寬度>=0

.

04s,

且

Q波內(nèi)

出

現(xiàn)粗頓和切跡(2)V1、V2

導(dǎo)

rS

型

之

前出

現(xiàn)q

波，

提

示

室

間

隔

梗

死

的

存

在

，

但

應(yīng)排

除

右

室

肥

厚(V3R、V4R導(dǎo)出

現(xiàn)qR

型，

且電

軸

右

偏

)

和

左

前

分

支阻

滯(

第

三

肋間

相當(dāng)于V1、V2部

位

描

記

，q

波

更明

顯，

而

于

第

五

肋相

應(yīng)

部

位

q波

消

失

)(3)V3-V6

導(dǎo)

的Q波

未

達(dá)

到

病

理

性Q波的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)，

但Q

波的深度

和

寬

度

超

過

下

一

導(dǎo)

的Q波，如Qv3>Qv4,Qv4>Qv5,Qv5>Qv6(

4

)陳舊

性下

壁

心

肌

梗

死Ⅱ、I、aVF導(dǎo)的Q波

很

難

都

達(dá)

到

病

理性

Q

波的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)。

一

般Ⅱ

導(dǎo)的Q波

達(dá)

到

病

理

性Q

波的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

，aVF

的

Q波寬度>=0

.

02s,Ⅱ

導(dǎo)能

看到

小q

波即

可

肯

定

下

壁

心

肌

梗

死

的

診

斷；

另

外，

若aVR

導(dǎo)

出

現(xiàn)

起

始

的r波

對(duì)

下

壁

心

肌

梗

死

也

有

診

斷

價(jià)

值學(xué)只波振幅變化：也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心

肌梗死，常見的情況有：(1)R波

振

幅

進(jìn)

行

性

降

低

：

即

在

觀

察

過

程

中R波

振

幅

進(jìn)

行

性

降

低

，

如同時(shí)伴有

ST-T

變

化

，

診

斷

價(jià)

值

更

大(2)胸前導(dǎo)R波

逆

向

遞

增

：

如Rv1>Rv2、Rv3>Rv4或

Rv4>Rv5提示有心肌梗死的存在，如同時(shí)伴有

ST-T變

化

，

則

可

明

確

診

斷(3)V1、V2導(dǎo)

R波

振

幅

增

大

：

正

后

壁

心

肌

梗

死

時(shí)

胸

前

導(dǎo)

可

出

現(xiàn)心肌梗死的鏡面像

，

由于后壁產(chǎn)生的向量消失

，

向前的向量增大

，

V1或

V2導(dǎo)

R波

振

幅

增

大

，同

時(shí)

伴

有

ST段

壓

低

和T

波

高

聳進(jìn)展性Q波

—是指觀察過程中，Q

波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化如Q

波

加

深

和

加

寬，

原

無(wú)Q

波的

導(dǎo)

聯(lián)出

現(xiàn)

小q波等

。

要

診

斷

進(jìn)展性

Q波

應(yīng)

排

除

間

隙

性

束

支

傳

導(dǎo)

阻

滯

和

預(yù)

激

綜

合

癥≥QRS

波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡V4-V6

導(dǎo)R

波起始部

位出現(xiàn)>0

.

5mm

的

負(fù)向

波，

提

示

存

在

小

面

積

的

心

肌

梗

死病理性Q波區(qū)：如果某導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)，

可

在

該

導(dǎo)

聯(lián)的

上

下

左

右(

上

一

肋間、

下

一

肋

間

左

右

輕

度

移

位

)

描

記，如

均能

描

記出Q波，則

反映

存

在

病

理

性Q波區(qū)，

為

心

肌

梗

死

的

有

力

佐

證。

左

前

分

支

、

肺

氣

腫

等

許

多

非

梗

死

性

Q

波

則

不

存

在Q波

區(qū)心電圖一過性偽正常化：

急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12-24h可

能出

現(xiàn)

一

過

性

偽

正

常

化

。

臨

床

上

遇

到

胸

痛

發(fā)

作

1

2

-24h的

患

者

心電圖

正

常

時(shí)，

應(yīng)

想

到

可

能

是

一

過

性

偽

正

常

化

，

繼

續(xù)

觀

察，

可

出

現(xiàn)

有

診

斷

意

義

的

心電

圖

變

化冠

心

病與

ST

段

異

常>ST段

是

指QRS波

群

的

終

點(diǎn)

至T

波

的

起

點(diǎn)

，

反

映

心

室

的

部

分

復(fù)極過程

，

主要由心肌復(fù)極的平臺(tái)期形成ST段

的

測(cè)

量

：

應(yīng)

從J點(diǎn)后0.04s開

始

到T

波

開

始

，以

確

定

有

無(wú)

ST段

移

位

；

測(cè)

量ST段

有

無(wú)

下

移

時(shí)

，

應(yīng)

從

基

線

下

緣

量

至ST段下

緣，一

般以T-P

段

的

延

線

為

基

線

；

若ST段

上

移

時(shí)

，

應(yīng)自

基

線

上

緣量至

ST段

上

緣

，

采

用PR段

作

為

參

照

基

線>正

常

情

況

下

，ST

段多位于等位線上，降低不應(yīng)超過0

.

05mV(I導(dǎo)有時(shí)可降低0

.

1mV),

可抬高0.2-0.3mV,多

出

現(xiàn)

在V2-V4導(dǎo)(

早

期

復(fù)

極

綜

合

癥，

多

見

于

青

壯

年，

是

一

種

正

常

變

異

)>在評(píng)價(jià)ST段

改

變

的

臨

床

意

義

時(shí)

，

應(yīng)

參

考QRS波以

及T

波

是

否同

時(shí)

出

現(xiàn)

異

常

改

變

，

若QRS波電

壓

明

顯

減

小

或T

波

明

顯

低

平

甚

至倒置，即使

ST段

有

輕

微

的

下

移

也

多

為

異

常

的

表

現(xiàn)冠

心

病

與T

波異常正常T

波

的

方

向

多

與QRS

波

的

主

疲

方

向

一

致，

振幅也

與QRS波呈平

行

關(guān)

系

。

如QRS

波

呈R、qR、qRs

或

Rs,

則T

波

多

直

立

；

如QRS波呈QR、rS或

Qr型

，T

波

便

可

低

平

、

雙

向

或

倒

置

。正常T波

的

形

態(tài)

總

是

平

滑

而

呈

半

圓

形

但

雙

肢

不

對(duì)

稱

，

不

論

是

直

立或

倒

置T

波

，

其

前

半

部

波

形

平

緩

，

后

半

部

較

陡

峭在

肢

體

導(dǎo)

聯(lián)

和

胸

前

導(dǎo)

聯(lián)

，T波

的

振

幅

正

常

值

均

不

低

于

同

導(dǎo)R

波

的

1/10,否則為T

波低平>T

波

代

表

心

室

復(fù)

極電

位

變

化

，

與

3

相

動(dòng)

作電

位

在

心

室

肌

之

間

形

成

的

電

位

差

有

關(guān)

。

任

何

影

響

3

相

快

速

復(fù)

極

化

過

程

的

因

素

都

可

引

起T

波的改

變T

波

異

常

可

分

為由

心

室

除

極

順

序

異

常

而

引

起

的

繼

發(fā)

性

T

波

異

常

及

心室

除

極

順

序

正

常

的

原

發(fā)

性T波

異

常

，

心

肌

復(fù)

極

不

均

勻

也

可

造

成T波

異北士丁繼

發(fā)

性T

波異常多指左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯等時(shí)發(fā)生的

T

波改變?cè)?/p>

發(fā)

性T

波異常包括：(1)由心室跨膜動(dòng)作電位和時(shí)程變化引

起的T

波

異常，包

括

藥

物

或電

解

質(zhì)

紊

亂

造

成的

心

室

復(fù)極

異

常

；(2)強(qiáng)心甙類

藥

物引起的T

波異常；

(3)抗心

律失

常

藥

物引起的

T

波異常；

(4)芬塞秦類藥

物引起的

T波異常：

(5)離子紊亂：

高

血

鉀、

低

血

鉀

及

血

鈣

異

常引

起的T

波

異

常心肌復(fù)極不均勻造成T

波異常包括(1)缺血后T

波異常；(2)心包炎后

T

波異常；

(3)心肌損傷造

成的其

他

類型的T

波異常；

(4)腦血管意外的T波異常；

(5)植物神經(jīng)功能紊亂患者的

T波異常；

(6)

甲低患者的T

波異常

；(7)恐懼、焦慮和精神緊張引

起的

T

波異常；

(8

)

心

外因

素

如

過

度

換

氣、體

位

變

換、

餐

后、早

搏

后、心

動(dòng)

過

速

后

、

低

溫

、

冠

脈內(nèi)

注

射

造

影

劑

、

起

搏

后

等

引

起

T

波

異

常引起非特異性

ST-T

改變的原因：(1)生理性因素：神經(jīng)因素、年令、體型、體位、呼吸、

性別、運(yùn)動(dòng)、飲食、妊辰、早期復(fù)極、持續(xù)性“幼稚型

”T

波

、

“兩點(diǎn)半”綜合征(2)藥物的影響：洋地黃制劑、抗心律失常藥、抗精神病

藥、其他(如抗腫瘤藥物)(3

)離

子

親

亂：K+、Ca++、Mg++異常>(4)冠心病以外的心臟病：心肌肥厚及心腔擴(kuò)大、心包炎、

心肌炎、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、Brugada

綜

合

征

、X

綜合征、心室起搏后T

波電張性調(diào)整、其他(如心肌淀粉樣變性、血色素沉著癥)(5)其他：腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血管炎癥性病變、低溫、其他(如急性膽囊炎、膽石征、急性胰

腺

炎

)學(xué)早期復(fù)極-綜合征與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)：>(1)ST

段形態(tài)：左側(cè)型ST

段保持正常凹面向上抬高，但J點(diǎn)明顯抬高使QRS

波呈qRSr型；右側(cè)型ST

段多呈馬鞍形或拱形抬高(2)ST

段抬高幅度：

小

，V3-V5可達(dá)3-5mm、V6抬高不明顯，如V3-V5

抬高幅度>=5-

10mm,V6>=2-3mm

可排除>(3)

ST-T

改變導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在V3-V5、右側(cè)型局限

在V1-V2,

均無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(4

)ST-T

改變

的

可

變

性：

差，持續(xù)多年不變(5

)對(duì)運(yùn)動(dòng)、過度換氣及藥物反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)ST

段迅速、短暫性

回到基線，過度換氣15s后出現(xiàn)短暫T

波倒置，使用普奈洛爾后ST

段抬高更明顯>(6

)

異

常Q波

：無(wú)(7

)心電圖動(dòng)態(tài)觀察和心肌酶學(xué)檢查：無(wú)，可做決定性診斷☆引起異常

Q

波的原因>(1

)

陳舊

性Q波性心肌梗死：

ECG

出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈

支

配區(qū)

一

致的

異

常Q波

伴

有

冠

狀T

波，

有

確

切的

心

肌

梗

死

病

史(2)Q

波的正常變異：人為性Q

波

、aVL導(dǎo)聯(lián)的Q

波

V1和

V2

導(dǎo)聯(lián)QS

波

、II和

aVF

導(dǎo)聯(lián)

的Q

波、正常

變

異

性心

前

過

渡區(qū)

右

移

、

位

置

性

Q波(3)出現(xiàn)異常0波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心

臟

病、心

肌

病、

傳導(dǎo)

異

常、

嚴(yán)

重

心

絞

痛

發(fā)

作時(shí)出

現(xiàn)

過

性Q波、急

性

心

肌

損

傷病理性Q

波的形成條件(1

)

梗

死

的

直

徑

一

般

大

于

2

0

-

2

5mm(2

)

梗

死的

厚

度

大

于

5

-

7mm,累

及

左

室

壁

厚

度

達(dá)

5

0

%(3)心室除極40ms前已

經(jīng)

除

極的

區(qū)

域

發(fā)

生

梗

死旁

有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q

波的機(jī)例：(1)

梗

死

部

位

在心

臟的

基

底

部，

不引

起QRS波

起

始向

量的

改

變(

2

)

梗

死

直

徑

較小

，

只

累

及

1

0

%

左

右

的

左

室(

3

)

梗

死

面

積雖

然

較

大，

但累

及

多

支

血

管

，

產(chǎn)

生

的

梗

死向

量

相

互抵消(

4

)伴

有

束

支

傳

導(dǎo)阻

滯

而

不

形

成

病

理

性Q波(5

)

心

肌

梗

死

為

多

個(gè)

散

在的

壞

死，

每

個(gè)

梗

死

范圍

小非

0

波性

心肌梗死的ECG

改

變

：ECG

上無(wú)病理性O(shè)

波，但可有以下變化(

1)

除aVR導(dǎo)

外

，

任

何

一

個(gè)

或

幾

個(gè)

導(dǎo)

聯(lián)

上J點(diǎn)后0

.08s的ST

段壓低>=0

.

1mV,伴

或

不

伴T

波

倒

置

，

在

對(duì)

應(yīng)

導(dǎo)

聯(lián)

上

無(wú)ST

段

抬

高(2)

對(duì)

稱

性T

波倒置，深度至少達(dá)0

.

1mV,伴

或

不

伴

有ST

段

輕

度

抬

高

，至

少

持

續(xù)

7

2h(

3

)

在

兩

個(gè)以

上的

前

胸

或

下

壁

導(dǎo)

聯(lián)

上，

或I

、aVL

導(dǎo)

J

點(diǎn)后0.02s的

ST

段抬高至少0

.

1mV,

伴

有

對(duì)

應(yīng)

導(dǎo)

聯(lián)的ST

段

壓低，未形成病理性

O

波急性心肌梗死后病理性

Q

波消失的機(jī)制(

1)Q

波出現(xiàn)時(shí)，心肌并沒有壞死，只是處于冬

眠狀態(tài)，

呈

一

過電靜

止，當(dāng)血

流

恢

復(fù)

后，電功能

恢復(fù)(2)在梗死灶內(nèi)有較多的存活心肌，當(dāng)血流恢復(fù)后，恢復(fù)電功能,

使

病

理

性

Q

波消失

(3)壞死的心肌疤痕化

，疤痕縮

小使

Q

波

消

失(4)新發(fā)生的傳導(dǎo)

阻滯

，掩

蓋

了病

理

性

Q

波(5)

由于對(duì)側(cè)部位發(fā)生再梗死，使

Q波消失(6)梗死區(qū)內(nèi)或周

圍心肌細(xì)胞肥大而使Q波消失急性心肌梗死的病理演變過程：分為五個(gè)階段第

一

周：

主

要

為

心

肌

纖

維的

凝

固

性

壞

死

伴

有

炎

性

細(xì)

胞浸

潤(rùn)

，

間

質(zhì)充血和水腫第

二

周：

壞

死的

心

肌

纖

維

被

吞

噬

、

溶

解

，

梗

死

周

邊

出

現(xiàn)

肉

英

組

織第

三

周：

肉

芽

組

織

形

成

增

多

并

出

現(xiàn)

膠

原

纖

維第四

-

六

周

：

梗

死

區(qū)

膠

原

纖

維

形

成

較

顯

著第

七

-

八

周

：

梗

死

區(qū)

膠

原

纖

維

形

成已

較

致

密

，

梗

死

灶

愈

合心肌梗死的EeQ

分期及ECC

特點(diǎn)超

急

期

：(1)

T

波增高變尖：呈帳頂狀

，

是最早期的改變；(2)ST

段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，變化較快，在

幾

分鐘

或幾

十

分鐘內(nèi)抬高或下降可達(dá)1.0-2

.0mV;(3)急

性

損

傷

阻

滯：

表

現(xiàn)

為QRS

波

時(shí)

間

延

長(zhǎng)

、

振

幅

增

大

；(

4

)

對(duì)

側(cè)

性ST

段

下

移

及ST-T

的電交

替>

急性期：(1)ST段

抬

高：呈弓

背

向

上

型

，

與

直

立

的T

波連接，

形

成

單

極曲

線

；(

2

)

出

現(xiàn)

病

理

性Q波：1-

2d內(nèi)形成，3-4d

穩(wěn)定不變(3)T波

的

改

變

：

高

尖

的T

波逐漸降低，后變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T

波

及倒置的T

波；(

4

)

對(duì)

側(cè)

性ST

段下移改變：逐漸回到基線一

亞

急

性

期：(

1

)

病

理

性Q

波

及ST

段改變：病理性Q

波

相

對(duì)

穩(wěn)

定

，ST

段

降

至

基

線

或

呈

穩(wěn)

定

狀

態(tài)

；(

2

)T波

的

改

變

：T

波由直立逐漸轉(zhuǎn)

為

雙

向T

波及倒置的T

波或變淺呈直立的T波慢

性

期：(1

)

病

理

性Q波：可長(zhǎng)期存在或發(fā)生改變或全部消失；

(2)ST

段：多為正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型

下

移

，

如

有

室

壁

瘤

存

在

，

則

持

續(xù)

抬

高(

3

)T

波

：

多

為“V”形

倒

置

、雙

時(shí)

對(duì)

稱

波

公

小

銷

的

氯

出

下

波也

右

亦

為低

平

動(dòng)

直

立急

性下

壁

心

肌

梗死

的

心

電

圖

改

變主要在Ⅱ、

II、aVF

導(dǎo)

聯(lián)

上出

現(xiàn)

病

理

性Q波

和ST-T

的

且

常

伴AVB及

胸

前

導(dǎo)

聯(lián)的

ST段

鏡

面

下

移

等

改

變一般Ⅲ導(dǎo)的Q波>=0.04s

、深度大于R波的1/4,

aVF導(dǎo)聯(lián)Q波應(yīng)>=0.02s,Ⅱ

導(dǎo)

聯(lián)

也

應(yīng)

有

肯

定的q

波如果異常Q波

僅見于II或

IⅡ

與

aVF導(dǎo)

聯(lián)，

則

需

有

典

型的ST段和T

波的

動(dòng)

態(tài)

演

變

，

方

可

考

慮

有

下

壁

心

肌

梗

死下

壁

心

肌

梗

死

發(fā)

生AVB

的

機(jī)

制(

1)

與

AVN

血

供

障

礙

有

關(guān)：一般

AVN動(dòng)

脈

的

血

供來自

右

冠

的

后側(cè)

支

，

當(dāng)

右

冠

發(fā)

生

急

性

閉

塞

時(shí)

，出

現(xiàn)

下

壁

梗

死

，同

時(shí)AVN

動(dòng)

脈

缺

血

，引

起

AVB(2)Bezold-Jarisch發(fā)

射

：

當(dāng)AVN

缺血時(shí)，由于刺激此處的迷走神

經(jīng)

，

使

迷

走

神

經(jīng)

張

力

增

加

，

發(fā)

生

AVB(3

)從缺

血

細(xì)

胞中

釋

放的電

解

質(zhì)

及

代

謝

產(chǎn)

物(

如K+

和腺苷

)

與A

VB有

關(guān)(

4

)

側(cè)支

循

環(huán)

學(xué)

說

：

認(rèn)

為

在

前

降

支

病

變

影

響

間

隔

支向AVN供血時(shí)

，右

冠

閉

塞

容

易

出

現(xiàn)

AVB下

壁

心

肌

梗

死出

現(xiàn)

的AVB

多能自行恢復(fù)的原因(1)AVN

的

耗

氧

只

有

心

肌

細(xì)

胞

的

1

/

5

左

右

其

對(duì)

缺

氧

的

耐

受

性

較

強(qiáng)(2)AVN

內(nèi)

含

有

較

豐

富

的

糖

原

，

其

無(wú)

氧

代

謝

能

力

強(qiáng)(3)AVN

有

雙

重

血

供

，

左

冠

也

供

應(yīng)

部

分

血

流

，

故

在

右

冠

閉

塞

后

仍有少許來自左側(cè)的血供所以，在AVN

動(dòng)脈完全閉塞后，卻很少引起AVN

的環(huán)死，下壁心肌

梗死出現(xiàn)的AVB

多能自行恢復(fù)。急性前壁-心肌梗死的基本心電圖改變(1)急性

廣

泛

前

壁心

肌

梗

死

累

及

室間隔、左

室

前

壁

及

左

室

側(cè)壁，ECG

上

V1-V6、1、aVL

導(dǎo)

聯(lián)

發(fā)

生

相

應(yīng)

改

變(2

)急

性

前間

壁

心

肌

梗

死：

主

要

累

及

室間隔(主

要

包

括

室間隔中部和下部)及一

部

分

左

室

前

游

離

壁

，

ECG

上V1-V3(

或V4)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)相應(yīng)改變(3)急

性

前

側(cè)

壁心

肌

梗

死：

主

要累

及

心

尖

部

及高

側(cè)

壁

，ECG

上V4-V6、I、aVL

導(dǎo)

聯(lián)

發(fā)

生

相

應(yīng)改變(

4

)

急

性

局限

前

壁心

肌

梗

死：

主

要

累

及

左

室

前

壁

，

ECG上V2-V4導(dǎo)

聯(lián)

發(fā)

生

相

應(yīng)

改

變(5

)

室間隔中部心

肌

梗

死

：(

6

)

室間

隔

下

部

心

肌

梗

死：(

7)室間隔前下1/3心

肌

梗

死：,

急

性

前

壁

心

肌

梗

死

的

伴

隨

心

電

圖

改

變(1)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段

抬

高：

在

冠

脈

左

前降

支中

遠(yuǎn)

端閉

塞，且

左

前

降

支

較

長(zhǎng)，

能

繞

過

心

尖

部向

下

壁

供

血

，如

能

供

應(yīng)

下

壁

的1/3血液，則可

有

前

壁

和

下

壁的ST段

抬

高(

2

)

下

壁

導(dǎo)

聯(lián)S1

段降低：作為對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的下壁出現(xiàn)鏡像性改變，導(dǎo)致

ST段

下

移(

3

)

右

束

支

傳

導(dǎo)阻

滯：多

為

前

壁

梗

死

范

圍

較

大

，

直

接引

起

束

支

供血不足

，

發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯

，

為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(4)持

續(xù)

性ST段

抬

高：

是由

于

梗

死

部

位

收

縮

功

能降

低，出

現(xiàn)

室壁不運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)

，

造成梗死周圍心肌持續(xù)損傷引起

急

性后壁心肌梗死的心電圖改變>左室后壁主要指左室后基部或背部，多與

下壁

、側(cè)壁或右室

梗

死并

存急性正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)V7-V9

導(dǎo)

聯(lián)

ST

段抬高>0

.

1mV;(2)V9

導(dǎo)聯(lián)的Q

波>=0.04s;(3)V1導(dǎo)

聯(lián)

的R

波寬度>=0

.04s且R

波

振

幅

>

=S波

；(4)V2

導(dǎo)聯(lián)的R

波

振

幅

>

=S波

；(5)Tv2-Tv6>=0.38mV多急性石室心規(guī)梗死的基本心電圖改變旁(

1)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段拾高>V3R-V6R導(dǎo)

聯(lián)

ST

段

抬

高

0

.

1mV

或更多，其中V4R

的

敏

感

性

和

特

異性

最

高>

在V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中

，

ST

段

抬高的導(dǎo)

聯(lián)

越多，診斷右室

心

肌

梗

死的

敏

感

性

和

特

異

性

越

高>右室心肌梗死引起的ST段

抬高

一

般

持

續(xù)時(shí)間

短，

僅

在

幾小時(shí)

至

3天內(nèi)

消

失其他疾

病(如

肺動(dòng)

脈

狹窄、

左

室

肥

厚

、心

包

炎

、

左

束

支

傳

導(dǎo)

阻

滯

、陳舊性前

壁心

肌

梗

死

合

并

室

壁

瘤

)

也

可引

起

右

胸

導(dǎo)

聯(lián)

ST

段

抬

高，

要注

意

鑒

別(

2)右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形改變：僅根據(jù)V3R-V6R

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q

波很

難

作出

右

室心

肌

梗

死的

診斷

，

但

右

胸

導(dǎo)

聯(lián)出

現(xiàn)

病

理

性

Q波，

尤

其

是新出現(xiàn)的Q波，

應(yīng)

高

度

懷

疑

左

束

支

傳

導(dǎo)阻

滯、

肺

氣

腫

等

也

可

在

右

前胸

導(dǎo)

聯(lián)出

現(xiàn)QS

波，應(yīng)

注

意

鑒

別急

性

右室

心肌梗死的伴隨心電圖改變(1)V1-V5導(dǎo)

聯(lián)

ST段遞減性抬高(2)III導(dǎo)

ST

段

抬

高

>II

導(dǎo)

ST

段抬高>(3)V2

導(dǎo)

ST段下移/aVF導(dǎo)

ST

段抬高<=50%>(4)I

、Av1

、V5和

V6導(dǎo)聯(lián)間隔q

波消失右冠主干急性團(tuán)塞常常造成較大范圍的左室下壁或下后壁心肌極死，

與此同時(shí)可波及有室心服，單純的右室梗死較少見，臨床上℃拉根

據(jù)急性下壁或下后壁心肌梗死患者出現(xiàn)急性右心室泵功能衰竭(低

血壓、高中心靜脈壓、兩肺野清腑等)而做出急性右室梗死的診斷心房梗死的心電圖改變：診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)如

下

：(1)

P-Ta段(或PQ段)

改變：

I

導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段抬高>0.5mm

且伴有Ⅱ、

I導(dǎo)

聯(lián)

上P-Ta

段

的

對(duì)

應(yīng)

性

降

低

；V5

及V6導(dǎo)聯(lián)P-Ta

段

抬高>0

.

5mm且

伴

有V1

及

V2

導(dǎo)

聯(lián)

上P-Ta

段

的

對(duì)

應(yīng)

性

降

低

；

胸

前

導(dǎo)

聯(lián)

上P-Ta段

壓

低>1.5mm

或Ⅱ、

II

前

導(dǎo)

聯(lián)

上P-Ta段壓低>1

.

2mm(2)P

波形態(tài)異常：出現(xiàn)M型、W型、不規(guī)則型或切跡型P波

>(3)房性心律失常

：可出現(xiàn)任何房性心律失常(如心房纖顫、室

上

速

、房

早

、

房

性

游

走

性

心

律

等

)心房梗死還需要與心房負(fù)荷增加、心絞痛和急性心包炎式愿的房損傷相鑒別根據(jù)心電圖改變對(duì)診斷心房便死的敏感性和特異性均較低，

放自

前這些標(biāo)準(zhǔn)僅用于心室梗死時(shí)的參考診斷必心房梗死的診斷主要依據(jù)其臨床特征心房梗死的臨床特點(diǎn)：(1)右心房梗死明顯多于左心廢：這是由于右心房主要由竇房結(jié)動(dòng)

脈

供

血

，而左心

房除

左

冠回旋

支

分

支外

還

可從心

房

腔

直

接

吸

取

氧

分(2)心房梗死常為穿透性：這是因?yàn)橐话阈姆康墓Ｋ啦?/p>

位常

位于

房

室

溝，

而

此

處

房

壁

很

薄(3)心房梗死多與心室梗死同時(shí)存在，故心房梗死的

癥狀往往容易被忽略(4)心房梗死常有很多并發(fā)癥：如房性心律失常、心

房附壁血栓

形

成

和

栓

塞、心

房

破

裂、引

起

血

流

動(dòng)力

學(xué)

改

變

等左

主干閉

基的心電

圖特

點(diǎn)類

似

左

前降

支

近

段

阻

塞的

心電

圖

改

變

，

但

其V1

、V2導(dǎo)

聯(lián)的ST-T

改

變

可

能

不

如

左

前

降

支

近

段

阻

塞

時(shí)明

顯

，Ⅱ

、IIⅡ、aVF

導(dǎo)聯(lián)

的ST段下移可能較重>

6

0

%出

現(xiàn)

增寬的QRS波

(QRS>0.12s)對(duì)

有

典

型的

心

肌

梗

死的

癥

狀，

同

時(shí)

發(fā)

生

增

寬

的QRS波

伴

急

性

左

心

功能障礙的患者要高度懷疑有否左主干的急性閉塞左前降支

閉塞的心電圖改變左

前

降

支

主

要

支

配

左

室

前

壁

、

前

側(cè)

壁以

及

室

間

隔

前

2

/

3

,

個(gè)

別

還

可以繞過心尖支配左室下壁左

前降

支閉

塞

可以

出

現(xiàn)以

下

部

位

心

肌

梗

死

：

間

壁

(V1-V2)

、前壁(V3

-V4)、

前間

壁

(V1-V4)、側(cè)壁

(1、aVL、V5-V6)

、前側(cè)壁

(1

、aVL、V3-V6)、

高側(cè)壁

(I、aVL)、廣泛前壁

(

1、aVL、V1-V6),個(gè)

別

病

人

還

可

合

并

下

壁

心

肌

梗

死≥左前降支在發(fā)出第4間隔支近段閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)(1

)合并完全性右束支傳導(dǎo)阻微：

是預(yù)后不良的表現(xiàn)，由于右

束支由左前降支的間隔支

供

血，急

性

前

壁心

肌

梗

死的患

者當(dāng)

合并

新出現(xiàn)的完全性右

束

支

傳導(dǎo)阻

滯

，應(yīng)高度

懷

疑

是

左

前降

支

在發(fā)出第1間隔支

近

段閉塞(2)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST

段抬高：

由間隔支閉塞使心室基底部壞死導(dǎo)

致，但由于梗

死范圍

較

大，可

累

及

左

室

下

側(cè)

壁，

其

鏡

像

性ST段下移

可掩蓋aVR導(dǎo)

聯(lián)

的

ST

段抬高>(3)V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高明顯：提示室間隔嚴(yán)重缺血，說明右冠圓

錐

支

較

小(4)V5導(dǎo)聯(lián)的ST

段降低：為前間隔心底部損傷所致ST

段抬高的鏡

像改

變(5)V5-V6

導(dǎo)聯(lián)的小q

波消失：提示室間隔發(fā)生了梗死左前降支在發(fā)出第1對(duì)角支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)主

要

支

配

高

側(cè)

壁

，

發(fā)

生閉

塞

時(shí)

除

前

壁

外

還

發(fā)

生

側(cè)

壁

的

壞

死，

出

現(xiàn)I、aVL

導(dǎo)

聯(lián)的ST段

抬

高

，

特

別

是aVL

導(dǎo)

意

義

最

大，

如以aVL

導(dǎo)

有

否

病

理性

Q波

來

判

斷

則

準(zhǔn)

確

性

增

加≥左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對(duì)角支近端(定前降

支近端

)閉集時(shí)的心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死>

其

他

對(duì)

此

處閉

塞

診

斷

最

有

價(jià)

值

的

為III

導(dǎo)的

ST

段

降

低aVL

導(dǎo)的

ST段

抬

高

也

提

示

左

前

降

支

近

端

發(fā)

生

了

閉

塞如

果以

Ⅲ

導(dǎo)

的

ST段

降

低

的

程

度

大

于aVL

導(dǎo)的

ST段

抬

高

的

程

度

做

標(biāo)準(zhǔn)

，

則診斷左前降支近端閉塞的敏感性

、

特異性

、

準(zhǔn)確性均大大提高學(xué)左前降支在發(fā)出第1間隔支和第下對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞時(shí)的

心電圖表現(xiàn)多表現(xiàn)為局限性前壁心肌梗死如果前壁心肌梗死不伴有II

導(dǎo)

聯(lián)

的ST

段降低，則提示左前降支在發(fā)出

第1間隔

支

和

第1

對(duì)

角

支

遠(yuǎn)

端閉

塞有時(shí)在以前壁導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高為