護(hù)士-第1章－基護(hù)

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能章節(jié)目錄第一節(jié)護(hù)理程序第二節(jié)護(hù)士職業(yè)防護(hù)第三節(jié)醫(yī)院和住院環(huán)境第四節(jié)入院和出院患者的護(hù)理第五節(jié)臥位和安全的護(hù)理第六節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制第七節(jié)患者的清潔護(hù)理第八節(jié)生命體征的評(píng)估第九節(jié)患者飲食的護(hù)理第十節(jié)冷熱療法第十一節(jié)排泄護(hù)理第十二節(jié)藥物療法和過敏試驗(yàn)法第十三節(jié)靜脈輸液和輸血法第十四節(jié)標(biāo)本采集第十五節(jié)病情觀察和危重患者的搶救第十六節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第十七節(jié)臨終患者的護(hù)理第十八節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫第十九節(jié)常見癥狀第一節(jié)護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的基本框架。二、護(hù)理程序的步驟

評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)巧記：古鎮(zhèn)幾十家特點(diǎn)主觀資料患者的主訴，如頭暈、頭痛、乏力、惡心等客觀資料護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的患者的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、心臟雜音、體溫39.0℃等二、護(hù)理程序的步驟１．護(hù)理評(píng)估（１）評(píng)估：評(píng)估雖是護(hù)理程序的第一步，卻貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。（２）資料的來(lái)源①直接來(lái)源、主要來(lái)源——患者本人②間接來(lái)源ａ．患者的家屬及其他與之關(guān)系密切者；ｂ．其他衛(wèi)生保健人員；ｃ．目前或既往的健康記錄或病歷；ｄ．醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。（３）資料的內(nèi)容①一般資料②過去健康狀況；③生活狀況和自理程度；④護(hù)理體檢；⑤心理社會(huì)狀況。（４）收集資料的方法①觀察：視覺、觸覺、聽覺、嗅覺。②護(hù)理體檢：全面的體格檢查。③交談：抓住交談的主題，注意談話技巧。ａ．安排合適的環(huán)境；ｂ．說(shuō)明交談的目的和所需的時(shí)間；ｃ．引導(dǎo)病人抓住交談的主題。④查閱。（５）資料的整理與記錄①及時(shí)記錄。②主觀資料的記錄應(yīng)用患者自己的語(yǔ)言，并加引號(hào)。③客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，所描述的詞語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確，能正確反映患者的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。２.護(hù)理診斷（１）概念：關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。（２）護(hù)理診斷的組成定義陳述方式現(xiàn)存的護(hù)理診斷護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問題皮膚完整性受損：壓瘡

與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)危險(xiǎn)的護(hù)理診斷對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，是如不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生的問題有……的危險(xiǎn)健康的護(hù)理診斷對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥皾撛诘摹鰪?qiáng)”“執(zhí)行……有效”（３）護(hù)理診斷的3種陳述方式名稱分類陳述方式示例現(xiàn)存的三部分陳述法（PSE）P：護(hù)理診斷名稱S：癥狀和體征E：相關(guān)因素低效性呼吸形態(tài)（p）：發(fā)紺、呼吸急促（S）與胸部疼痛有關(guān)（E）潛在的二部分陳述法護(hù)理診斷名稱（P）+相關(guān)因素（E）有……的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（p）

與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）健康的一部分陳述法護(hù)理診斷名稱（P）潛在的……增強(qiáng)；執(zhí)行……有效潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)（P）（４）書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題①護(hù)理診斷所列問題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范。②一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問題。③避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。④護(hù)理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。⑤確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。⑥護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。（５）醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。合作性問題的陳述方式：“潛在的并發(fā)癥：……”。名稱研究對(duì)象描述內(nèi)容決策者職責(zé)范圍舉例臨床診斷對(duì)個(gè)體病理生理改變的臨床判斷在病程中保持不變醫(yī)師醫(yī)療肺氣腫護(hù)理診斷關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的臨床判斷個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)，可隨著患者反應(yīng)變化護(hù)理人員護(hù)理低效性呼吸形態(tài)（６）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別自我實(shí)現(xiàn)尊重愛與歸屬感安全需要生理需要疼痛３.護(hù)理計(jì)劃（１）設(shè)定優(yōu)先次序排序原則：首優(yōu)問題ａ．優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。ｂ．按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要（２）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）①目標(biāo)的分類ａ．近期目標(biāo)，一般指7天以內(nèi)可達(dá)到的目標(biāo)；ｂ．遠(yuǎn)期目標(biāo)，指需要較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。②陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)ａ．必須切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇；ｂ．主語(yǔ)是患者或患者身體的一部分；ｃ．必須具體、可測(cè)量，有具體日期；ｄ．具有明確針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷；ｅ．應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。舉例：出院前

病人

每隔一日

排出

柔軟成形的大便評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀諾謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)三日后

病人

拄拐

行走

50m評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀諾謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)（３）設(shè)定護(hù)理計(jì)劃（制定護(hù)理措施）類型特點(diǎn)舉例依賴性的護(hù)理措施護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施遵醫(yī)囑執(zhí)行獨(dú)立性的護(hù)理措施護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考、判斷所決定的措施健康教育、病情觀察協(xié)作性的護(hù)理措施護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動(dòng)飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理（４）護(hù)理實(shí)施實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計(jì)劃之后。

（５）護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理活動(dòng)的最后一步，但評(píng)價(jià)實(shí)際上是貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過程之中。三、護(hù)理記錄單書寫采用PIO格式進(jìn)行記錄：P（problem）表示患者的健康問題；I（intervention）是針對(duì)患者的健康問題所采取的護(hù)理措施；O（outcome）是護(hù)理后的效果。第二節(jié)護(hù)士職業(yè)防護(hù)一、相關(guān)概念１．護(hù)士職業(yè)暴露：是指護(hù)士在護(hù)理過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物，以及受到心理、社會(huì)等因素的影響而損害健康或危及生命。２．護(hù)士職業(yè)防護(hù)：采取多種有效措施，使護(hù)士免受職業(yè)損傷因素的侵襲，或?qū)⑽：档阶畹汀＃常畼?biāo)準(zhǔn)防護(hù)：假設(shè)所有人的血液、體液和排泄物等均有潛在的傳染性，為避免傳播疾病而采取的防護(hù)措施及策略。二、危險(xiǎn)因素的分類

１．生物性因素（１）細(xì)菌:常見的致病菌為葡萄球菌、鏈球菌。（２）病毒:最危險(xiǎn)的、最常見的是艾滋病病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。２．化學(xué)性因素（１）化學(xué)消毒劑（２）化療藥物３．物理性因素（１）機(jī)械性損傷跌倒、扭傷、撞傷、負(fù)重傷（腰椎間盤突出癥）（２）銳器傷：導(dǎo)致血源性傳播疾病的最主要因素。（３）放射性損傷（４）溫度性損傷（５）噪聲４.心里社會(huì)因素：工作壓力大、護(hù)患糾紛三、常規(guī)職業(yè)防護(hù)１．洗手①直接接觸病人前后，從同一病人污染部位到清潔部位；②接觸病人的黏膜或破損皮膚或傷口前后；③無(wú)菌操作前后，接觸清潔、無(wú)菌物品前，處理污物后；④穿脫隔離衣前后，脫手套后；⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后；⑥處理藥物或配餐前。２．戴手套（1）有傷口時(shí)需要戴手套。（2）手套破損時(shí)須立即更換。（3）接觸血液、體液等，須戴清潔手套。（4）脫手套后，仍需洗手。３．防護(hù)用物帽子、口罩、防護(hù)鏡、隔離衣、手套等。特殊情況的職業(yè)防護(hù)銳器傷的防護(hù)及護(hù)理１．安瓿需劃開后墊紗布掰開。２．單手戴針帽，用過的針頭禁止重套針帽。３．刺傷后，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓?；熕幬锏膿p傷及防護(hù)１．不可將藥液排入空氣。２．操作后，脫手套后洗手。３．化療藥物外漏后及時(shí)清洗干凈。負(fù)重傷的防護(hù)搬重物時(shí)，伸直腰部，雙腳分開，屈髖下蹲。第三節(jié)

醫(yī)院和住院環(huán)境一、醫(yī)院任務(wù)：醫(yī)療（中心）+教學(xué)科研+預(yù)防、指導(dǎo)和計(jì)劃生育。種類：（三級(jí)十等）一級(jí)——城市街道衛(wèi)生，農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院。二級(jí)——市、縣醫(yī)院，省、直轄市的區(qū)級(jí)醫(yī)院。三級(jí)——國(guó)家、省、市直屬的市級(jí)大醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院。二、門診部１.門診的護(hù)理工作①預(yù)檢分診（第一步）。②安排候診和就診：ａ．開診前，檢查環(huán)境，備齊用物等ｂ．開診后，如遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等患者，應(yīng)安排提前就診或送急診室處理。ｃ．門診結(jié)束后，收回門診病案，消毒環(huán)境。③開展健康教育④實(shí)施治療護(hù)理⑤嚴(yán)格消毒隔離：傳染病或疑似傳染病患者，應(yīng)分診到隔離門診并做好疫情報(bào)告。⑥做好保健門診護(hù)理工作２.急診的護(hù)理工作（１）預(yù)檢分診通過一問、二看、三檢查、四分診，根據(jù)疾病的輕重緩急，及時(shí)分診。危重病人——值班醫(yī)生+搶救室護(hù)士法律糾紛交通事故——醫(yī)院的保衛(wèi)部門/公安部門刑事案件災(zāi)害性事件——護(hù)土長(zhǎng)+有關(guān)科室（２）搶救工作①急救物品準(zhǔn)備急救物品做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌及定期檢查維修，急救物品完好率達(dá)到100％。②配合搶救ａ．實(shí)施搶救措施；ｂ．做好搶救記錄（病人和醫(yī)生到達(dá)的時(shí)間，搶救措施落實(shí)的時(shí)間，執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容和病情的動(dòng)態(tài)變化）；ｃ．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，當(dāng)雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑與處方（６小時(shí)以內(nèi)），各種急救藥品的空安瓿要經(jīng)兩人查對(duì)，記錄后再棄去，輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一放置，以便查對(duì)。（３）留觀室：急診科（室）應(yīng)設(shè)急診觀察室，有一定數(shù)量的觀察床，留觀時(shí)間一般為３～７天。三、病區(qū)環(huán)境１．空間：兩床之間不小于1m。２．聲音：白天病區(qū)35-40dB。為了更好地控制噪聲，護(hù)理人員在工作中應(yīng)做到：（1）四輕：說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。（2）病室的門、窗、桌、椅腳應(yīng)釘上橡皮墊。（3）推車的輪軸應(yīng)注潤(rùn)滑油并定期檢查。（4）向病人及家屬宣傳保持病室安靜的重要性。３．溫度：18-22℃（一般病室）22～24℃（嬰兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房）24-26℃（早產(chǎn)兒）４．濕度：50%-60%為宜。濕度高，易感染，排尿增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)。濕度低，對(duì)氣管切開、呼吸道感染病人不利。５．通風(fēng)：每次30分鐘左右，避免對(duì)流風(fēng)。6.光線：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、子癇、高熱驚厥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)避免陽(yáng)光刺激。7.裝飾：注意過敏疾病（哮喘）。8.醫(yī)院的管理環(huán)境著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的規(guī)章制度。四、鋪床法１．備用床目的：準(zhǔn)備接收新病人。（１）床旁桌距床20cm，床旁椅距床尾15cm。（２）枕頭開口背門。２．暫空床：目的：供暫時(shí)離床的病人使用。３．麻醉床：便于接受、護(hù)理麻醉手術(shù)后病人。（1）鋪麻醉床時(shí)，應(yīng)全部換為清潔被單。（2）橡膠單和中單鋪在床中部時(shí)，上端距床頭45~50cm，中單要全部遮住橡膠單。（3）將蓋被縱向呈扇形三折于床的一側(cè)，開口向門。枕頭橫立于床頭，開口背門。４．鋪床法注意事項(xiàng)（１）病室有患者進(jìn)行治療、護(hù)理或進(jìn)餐應(yīng)暫停鋪床。（２）遵循節(jié)力原則，鋪床時(shí)，身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩膝稍彎曲以降低重心，兩腳分開，以擴(kuò)大支撐面。第四節(jié)

入院和出院病人的護(hù)理一、入院病人的護(hù)理１.住院處的護(hù)理工作項(xiàng)目?jī)?nèi)容辦理入院手續(xù)持住院證到住院處辦理入院手續(xù)。住院處接收患者后，立即電話通知病區(qū)做好準(zhǔn)備進(jìn)行衛(wèi)生處置對(duì)危、急、重癥患者及即將分娩者可酌情免浴。對(duì)傳染病或疑似傳染病患者，應(yīng)送隔離室處置。貴重物品和患者換下的衣服交家屬帶回，或按手續(xù)暫時(shí)存放在住院處護(hù)送患者入病區(qū)必要的治療(如輸液、吸氧等)不能中斷２.患者入病區(qū)后的初步護(hù)理（１）一般患者的護(hù)理①準(zhǔn)備床單位：暫空床，傳染病患者到隔離病室。②迎接新患者。③通知醫(yī)生診察患者。④測(cè)量與記錄。⑤介紹與指導(dǎo)：向患者及家屬介紹病區(qū)規(guī)章制度，指導(dǎo)常規(guī)標(biāo)本留取的方法。⑥填寫有關(guān)表格：紅筆在體溫單40℃～42℃橫線之間相應(yīng)入院時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院時(shí)間，按順序排列住院病歷（體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、住院病歷首頁(yè)、門診或急診病歷）。（２）急診患者的護(hù)理①通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。②準(zhǔn)備床單位：急診手術(shù)患者應(yīng)備好麻醉床。③做好搶救準(zhǔn)備。④認(rèn)真進(jìn)行交接。⑤配合搶救。３.分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容特級(jí)護(hù)理病情危重，需要隨時(shí)觀察甚至進(jìn)行搶救者。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷、急性大面積心梗、溶栓等專人24小時(shí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理病情危重，需要絕對(duì)臥床休息者，如大手術(shù)后、休克、昏迷、大出血、肝腎衰竭和早產(chǎn)嬰兒等每1小時(shí)巡視一次二級(jí)護(hù)理生活部分自理的患者每2小時(shí)巡視一次三級(jí)護(hù)理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者每3小時(shí)巡視一次二、出院病人的護(hù)理１.出院前的護(hù)理①通知患者及家屬：根據(jù)出院醫(yī)囑，通知出院。②辦理出院手續(xù)，患者出院后如需繼續(xù)服藥，護(hù)士憑處方領(lǐng)取藥物，交給患者并指導(dǎo)正確用藥。２.有關(guān)文件的處理①填寫出院時(shí)間：用紅色水筆在體溫單40℃～42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫出院時(shí)間。②注銷卡片。③整理出院病歷：住院病歷首頁(yè)、出院（或死亡）記錄、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。３.床單位的處理（１）污被服放入污衣袋，送洗衣房處理。（２）床墊、床褥、用紫外線燈照射消毒或日光曝曬6小時(shí)。（３）病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡。（４）病室開窗通風(fēng)。（５）鋪備用床，準(zhǔn)備迎接新患者。（６）傳染病患者床單位，按傳染病終末消毒法處理。三、運(yùn)送病人法１.輪椅運(yùn)送患者法（１）推輪椅時(shí)：病人身體向后傾（２）下坡時(shí)要減慢速度。（３）寒冷季節(jié)，毛毯蓋子輪椅上，上端應(yīng)高于患者頸部15cm。２.平車運(yùn)送法（１）挪動(dòng)法（２）單人搬運(yùn)法（３）雙人或三人搬運(yùn)法（４）四人搬運(yùn)法（１）挪動(dòng)法：將平車平行緊靠床邊，大輪端靠床頭。上車時(shí)：上半身、臀部、下肢下車時(shí)：先移下半身，再移上半身。（２）單人搬運(yùn)法：適用于體重較輕或兒科病人。平車頭端（大輪端）與床尾呈鈍角。（３）兩人或三人搬運(yùn)法：適用于病情較輕，但自己不能活動(dòng)且體重較重的病人。甲：托住頭頸肩部與腰部乙：托住臀部與腘窩處甲：托住頭頸部、肩部乙：托住腰、臀部丙：托住腘窩、小腿（４）四人搬運(yùn)法：適用于頸、腰椎骨折患者，或病情較重的病人。甲：床頭，托住頭頸肩乙：床尾，托住雙腿丙?。赫居诓〈埠推杰噧蓚?cè)四、搬運(yùn)注意事項(xiàng)１．注意節(jié)力，身體盡量靠近患者，兩腿分開。２．患者頭部應(yīng)臥于大輪端。３．護(hù)士站在患者頭側(cè)，以利于觀察病情。４．平車上、下坡時(shí)，患者的頭部應(yīng)在高處。５．有引流管及輸液管時(shí)，要固定妥當(dāng)并保持通暢。６．運(yùn)送骨折患者，平車上要墊木板，骨折處固定好。７．運(yùn)送過程中保持車速平穩(wěn)，進(jìn)出門時(shí)，應(yīng)先開門，不可用車撞門。第五節(jié)臥位和安全的護(hù)理一、臥位1．臥位的分類主動(dòng)臥位病人自主采取的臥位被動(dòng)臥位患者自身無(wú)改變臥位的能力，臥于他人安置的體位，如昏迷、極度衰弱、癱瘓等患者。被迫臥位患者意識(shí)清晰，也有變換臥位的能力，由于疾病或治療的原因，被迫采取的臥位，如急性左心衰竭時(shí)，因呼吸困難而采取端坐臥位。２．常見臥位（１）仰臥位①去枕仰臥位全身麻醉后尚未清醒或昏迷患者，避免窒息。椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后６～８h，避免腦壓過低，牽張顱內(nèi)靜脈竇，引起頭痛?！就卣埂孔倒軆?nèi)麻醉1.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥2.硬脊膜外麻醉：平臥（無(wú)需去枕）②中凹臥位頭胸抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°休克患者③屈膝仰臥位ａ．腹部檢查的患者：腹肌放松，利于檢查；ｂ．導(dǎo)尿的患者：利于暴露操作部位。（２）側(cè)臥位①要求：患者側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿彎曲，必要時(shí)放置軟枕。②適用范圍ａ．灌腸、肛門、胃鏡、腸鏡檢查；ｂ．臀部肌內(nèi)注射（下腿彎曲，上腿伸直）；ｃ．預(yù)防壓瘡：與仰臥位交替減少受壓時(shí)間。（３）半坐臥位面部及頸部術(shù)后—減少出血心肺病的呼吸困難—膈肌↓、回心血量↓腹部術(shù)后—減輕切口張力胸腹盆腔術(shù)后／炎癥—炎癥局限,防膈下膿腫體質(zhì)虛弱的患者—體位過渡（４）端坐臥位①要求：搖起床頭支架呈70°～80°，膝下支架呈15°～20°，患者背部也可向后靠。②適用范圍：急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的患者，因極度呼吸困難而被迫端坐。（５）頭低足高位①肺部引流物引流（痰液）；②十二指腸引流（膽汁）；③妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫出；④跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引。（６）頭高足低位①頸椎骨折的患者顱骨牽引；②減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫；③顱腦術(shù)后。（７）其他臥位俯臥位：胰膽管造影及腰背部有傷口等；截石位：會(huì)陰肛門檢查及產(chǎn)婦分娩；膝胸位：乙狀結(jié)腸鏡，矯正胎位不正、促進(jìn)子宮復(fù)原、法洛四聯(lián)癥。3.更換臥位的方法（１）協(xié)助患者翻身側(cè)臥法搬運(yùn)法操作要點(diǎn)一人法先將患者肩、臀部移向護(hù)士側(cè)，再移雙下肢，護(hù)士一手扶肩一手扶膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向護(hù)士對(duì)側(cè)。兩人法兩位護(hù)士站在床的同側(cè)，一人托住患者的頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，兩人同時(shí)抬起患者移向近側(cè)，兩護(hù)士分別扶住患者肩、腰、臀及膝部，同時(shí)輕輕將患者翻轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。注意事項(xiàng)①至少每2h翻身一次；②不可拖拉，防止皮膚擦傷；③協(xié)助翻身前應(yīng)先安置妥當(dāng)，保持導(dǎo)管通暢；④手術(shù)后患者，先換藥再翻身；顱腦手術(shù)后患者頭部轉(zhuǎn)動(dòng)過劇可引起腦疝而導(dǎo)致突然死亡，因此一般只臥于健側(cè)或平臥；進(jìn)行骨牽引的患者翻身時(shí)不可放松牽引。⑤翻身時(shí)護(hù)士應(yīng)讓患者盡量靠近自己三、保護(hù)具的使用名稱作用床檔預(yù)防墜床約束帶用于躁動(dòng)或精神科患者支被架用于肢體癱瘓、極度虛弱的患者可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發(fā)癥也可用于燒傷患者暴露療法時(shí)保暖床檔寬繃帶：手腕肩部約束帶支被架膝部約束帶尼龍搭扣約束帶注意事項(xiàng)：1．向病人及家屬介紹保護(hù)具使用的必要性。2．制動(dòng)性保護(hù)具只能短期使用，須定時(shí)松解約束帶（一般每２小時(shí)松解一次）。3．使用約束帶時(shí)，局部必須墊襯墊，并經(jīng)常觀察局部皮膚顏色（15～30分鐘觀察一次)。第六節(jié)

醫(yī)院感染的預(yù)防和控制一、醫(yī)院感染１．概念住院患者、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。不包括入院前已感染、入院時(shí)處于潛伏期的感染２．分類外源性內(nèi)源性交叉感染，病原體來(lái)自于患者體外，通過各種途徑，傳播給患者所引起的感染。自身感染，體內(nèi)的正常菌群在機(jī)體免疫功能低下時(shí)引發(fā)的感染。二、清潔、消毒和滅菌１．概念（１）清潔用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。（２）消毒清除或殺滅除細(xì)菌芽孢外的所有病原微生物。（３）滅菌殺滅所有微生物，包括細(xì)菌的芽孢。物理消毒滅菌法熱力輻射電離、微波（不能用于金屬物品的消毒）、過濾除菌（燒傷）干熱：燃燒、干烤

濕熱：煮沸、壓力蒸汽滅菌日光、紫外線燈臭氧（醫(yī)院污水）２．物理消毒滅菌法最常用（１）燃燒法：一種簡(jiǎn)單、迅速、徹底的滅菌方法。用途①無(wú)保留價(jià)值的污染物品，如污染的紙張（肺結(jié)核）、感染的敷料（破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單胞菌）等；②金屬器械及搪瓷類物品急用且無(wú)條件用其他方法消毒時(shí)，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。方法①金屬器械可在火焰上燒灼20秒；②搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，注意燃燒時(shí)不可中途添加乙醇。（２）煮沸消毒法方法用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術(shù)器械的滅菌。注意事項(xiàng)①將物品刷洗干凈，全部浸沒在水中，物品不超過容量的3/4。②將軸節(jié)或蓋打開，大小相同的碗、盆不能重疊。③將碳酸氫鈉加入水中，配成1%～2%的濃度時(shí)，可提高沸點(diǎn)達(dá)105℃，增強(qiáng)殺菌作用，還可去污、防銹。④消毒時(shí)間從水沸后計(jì)時(shí)，如中途加入物品，則在第二次水沸后重新計(jì)時(shí)⑤玻璃器皿應(yīng)用紗布包裹好后，從冷水或溫水中放入，橡膠制品用紗布包好，待水沸后放入。⑥海拔每增高300m，消毒時(shí)間延長(zhǎng)2min（３）壓力蒸汽滅菌法：臨床應(yīng)用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法。注意事項(xiàng)①臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm②布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕③裝物品的容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關(guān)上滅菌效果監(jiān)測(cè)①物理監(jiān)測(cè)法；②化學(xué)監(jiān)測(cè)法最常用；③生物監(jiān)測(cè)法最可靠。（４）光照消毒法①日光暴曬法：用于床墊、毛毯、書籍等消毒，日光下曝曬６小時(shí)。（５）其他方法①臭氧滅菌燈消毒法：空氣、污水、診療用水、物品表面消毒，消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入。②電離輻射滅菌（冷滅菌）：不耐熱的物品如橡膠、塑料等

；③微波消毒滅菌：食品、餐具、單據(jù)、票證的消毒，不能用于金屬物品的消毒；④過濾除菌：手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房３．化學(xué)消毒滅菌法（１）使用原則消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。消毒物品應(yīng)全部浸沒在消毒液內(nèi)，器械的軸結(jié)應(yīng)打開、套蓋應(yīng)掀開，管腔灌滿消毒液。浸泡消毒后的物品使用前應(yīng)先用無(wú)菌生理鹽水沖洗，氣體消毒后的物品使用前應(yīng)待氣體散發(fā)完全，以免殘留消毒劑刺激組織。（２）常用方法浸泡法。

噴霧法。擦拭法。

熏蒸法純?nèi)樗幔好苛⒎矫?.12ml；食醋：每立方米５～10ml。（３）化學(xué)消毒劑的分類分類常用消毒劑滅菌劑戊二醛、過氧乙酸、甲醛、環(huán)氧乙烷高效類消毒劑如過氧化氫、部分含氯消毒劑中效類消毒劑如碘酊、碘伏、乙醇、部分含氯消毒劑低效類消毒劑如氯己定（洗必泰）、苯扎溴銨（新潔爾滅）可殺滅芽孢（４）常用化學(xué)消毒劑①２%戊二醛常用于精密儀器，如內(nèi)鏡等注意事項(xiàng)：對(duì)碳鋼類制品如手術(shù)刀片等有腐蝕性，使用前應(yīng)加入0.5%亞硝酸鈉防銹。②含氯消毒劑將排泄物５份加含氯消毒劑１份后攪拌，放置２～６小時(shí)。③碘酊、75%乙醇：不能用于黏膜消毒。三、無(wú)菌技術(shù)１．原則（１）環(huán)境：操作前半小時(shí)停止清掃。（２）工作人員：要求著裝符合無(wú)菌操作要求。（３）操作：①操作者身體與無(wú)菌區(qū)保持一定距離，手臂保持在腰部水平以上或操作臺(tái)面以上；②無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)；無(wú)菌物品疑有或已有污染時(shí)不可再用，應(yīng)予以更換或重新滅菌。③一套無(wú)菌物品僅供一位患者使用，以防交叉感染。（４）物品管理①無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品須分別放置且有明顯標(biāo)志；②無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，無(wú)菌包或無(wú)菌容器外須標(biāo)明物品名稱及滅菌日期，并按日期先后順序排放；③無(wú)菌物品有效期7d，一旦過期或受潮須重新滅菌。２．無(wú)菌技術(shù)操作（１）無(wú)菌持物鉗（鑷）①存放方法：消毒液液面需浸沒軸節(jié)以上２～３cm或鑷子1/2處。容器底部應(yīng)墊無(wú)菌紗布。②取出：保持鉗端閉合，垂直取出，不碰容器內(nèi)壁及口沿。③使用：在腰部以上，鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)。取遠(yuǎn)處無(wú)菌物品，應(yīng)將無(wú)菌持物鉗放入容器內(nèi)一同搬移。④放回：立即鉗端閉合，垂直放回⑤注意事項(xiàng)ａ．每個(gè)容器只放一把無(wú)菌持物鉗，只能用于夾取無(wú)菌物品，不能夾取油紗布、換藥、消毒；ｂ．無(wú)菌持物鉗被污染或可疑污染時(shí)，不可放回容器內(nèi)，應(yīng)重新消毒滅菌；ｃ．干燥存放應(yīng)每4h更換一次。（２）無(wú)菌容器【目的】盛放無(wú)菌物品并使之處于無(wú)菌狀態(tài)。手持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)托住容器底部打開蓋，蓋的內(nèi)面向上取無(wú)菌物品時(shí)，不能觸及容器邊緣及內(nèi)面無(wú)菌物品一經(jīng)取出，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。（３）取用無(wú)菌溶液查對(duì)：標(biāo)簽、瓶蓋、瓶壁、溶液開瓶塞：打開瓶塞，消毒瓶口倒溶液：手握標(biāo)簽，先沖洗瓶口，再由原處倒出

不可將物品伸到溶液中蘸取，

已倒出的溶液不可再倒回蓋瓶塞：消毒后立即蓋好記錄：注明開瓶日期、時(shí)間（可保存24h)（４）無(wú)菌包①檢查：無(wú)菌包有無(wú)潮濕、破損、過期；無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌物品被污染或被浸濕，須重新滅菌。②開包：手可接觸包布外面，不可觸及包布內(nèi)面；③取物：用無(wú)菌鉗取出所需無(wú)菌物品④包扎：包內(nèi)物品一次未用完，按原折痕包扎好，注明開包日期及時(shí)間，有效期為24小時(shí)。（５）鋪無(wú)菌盤鋪好的無(wú)菌盤注明名稱、時(shí)間，無(wú)菌盤保持干燥，以免潮濕污染；操作中不要跨越無(wú)菌區(qū)；鋪好的無(wú)菌盤有效期不得超過4小時(shí)。（６）無(wú)菌手套注意事項(xiàng)①手套外面為無(wú)菌區(qū)，應(yīng)保持其無(wú)菌；②未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內(nèi)面；③發(fā)現(xiàn)手套破損或不慎被污染，應(yīng)立即更換

。四、隔離技術(shù)１．隔離區(qū)域劃分區(qū)域劃分方法示例清潔區(qū)未被病原微生物污染的區(qū)域更衣室、配膳室、值班室及庫(kù)房半污染區(qū)有可能被病原微生物污染的區(qū)域醫(yī)護(hù)辦公室、化驗(yàn)室、病區(qū)內(nèi)走廊污染區(qū)患者直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區(qū)域病室、廁所、浴室２．隔離原則（１）一般消毒隔離病室門口和病床應(yīng)懸掛隔離標(biāo)志。穿隔離衣后，只能在規(guī)定范圍內(nèi)活動(dòng)。病室及空氣每日須用紫外線行照射消毒一次。污染物品不得放于清潔區(qū)內(nèi)；病人的衣物、信件、票證、書籍等須經(jīng)消毒處理后交家屬帶回。傳染性分泌物經(jīng)三次培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性醫(yī)生開出醫(yī)囑方可解除隔離。（２）終末消毒處理患者的終末消毒：患者出院前須經(jīng)過沐浴，更換清潔衣服方可離開，個(gè)人用物經(jīng)消毒處理后才能帶出。死亡的患者需用消毒液擦拭尸體，并用消毒液浸濕的棉球填塞孔道，傷口更換敷料?；颊叽矄挝唤K末消毒：被服先消毒再清洗，病室消毒時(shí)，用紫外線燈消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通風(fēng)，用消毒溶液擦拭家具、地面、墻面。３．隔離種類

（１）傳染病隔離隔離方式病種嚴(yán)密隔離霍亂、鼠疫呼吸道隔離肺結(jié)核、流腦、麻疹、百日咳腸道隔離傷寒、細(xì)菌性痢疾、甲型肝炎接觸隔離破傷風(fēng)、氣性壞疽血液-體液隔離乙型肝炎、艾滋病、梅毒昆蟲隔離乙腦、流行性出血熱、瘧疾、斑疹傷寒（２）保護(hù)性隔離（反向隔離）：適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如大面積燒傷、早產(chǎn)兒、白血病及臟器移植、免疫缺陷的病人等。４．隔離技術(shù)操作方法（１）口罩的使用①洗手，再戴口罩，口罩應(yīng)遮住口鼻；先洗手，再摘口罩；②口罩摘下后，污染面向內(nèi)折疊，放入小袋內(nèi)，再放入衣服口袋內(nèi)，不能掛在胸前反復(fù)使用；③口罩應(yīng)勤換洗，如有潮濕應(yīng)立即更換，使用一次性口罩不得超過４小時(shí)。（２）手的清潔與消毒①“七步洗手法”，持續(xù)時(shí)間不少于15秒。②消毒ａ．傳染病區(qū)刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕關(guān)節(jié)、手背、手掌、指縫及指甲處順序仔細(xì)刷洗；ｂ．刷手范圍應(yīng)超過被污染的范圍；ｃ．流動(dòng)水沖洗時(shí)，腕部應(yīng)低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄濕工作服。（３）穿脫隔離衣①隔離衣應(yīng)長(zhǎng)短合適，能完全覆蓋工作服；②保持隔離衣內(nèi)面及領(lǐng)部清潔；③穿隔離衣后，不得進(jìn)入清潔區(qū)；④掛隔離衣，在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外；如在污染區(qū)，則污染面朝外；⑤隔離衣應(yīng)每天更換一次；如潮濕或被污染應(yīng)立即更換。（４）避污紙的使用：應(yīng)從上面抓取，不可掀頁(yè)撕取。第七節(jié)患者的清潔護(hù)理一、口腔護(hù)理１．適用癥：高熱、昏迷、禁食、鼻飼、口腔有疾患、大手術(shù)后及其他生活不能自理的患者。２．目的（１）預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。（２）保持口腔正常功能。（３）觀察口腔，以提供病情觀察的動(dòng)態(tài)信息。３．用物（１）治療盤：吸水管、開口器等。（２）常用漱口溶液。漱口溶液作用使用對(duì)象0.9%氯化鈉溶液清潔口腔，預(yù)防感染口腔ｐｈ中性朵貝爾溶液（復(fù)方硼酸溶液）輕微抑菌，消除口臭0.02%呋喃西林溶液有廣譜抗菌作用１%～３%過氧化氫溶液抗菌、防臭口腔ｐｈ偏酸性１%～４%碳酸氫鈉溶液用于真菌感染２%～３%硼酸溶液有抑菌作用口腔ｐｈ偏堿性0.1%醋酸溶液銅綠假單胞菌感染４．注意事項(xiàng)（１）擦洗時(shí)動(dòng)作要輕特別對(duì)凝血功能較差的患者。（２）昏迷患者禁忌漱口，需用開口器，應(yīng)從臼齒處放入。棉球不宜過濕，要夾緊，每次１個(gè)。（３）長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，觀察口腔有無(wú)真菌感染。（４）活動(dòng)義齒用冷水沖洗干凈，浸于冷水杯中，不可將義齒泡在熱水或乙醇內(nèi)。二、頭發(fā)護(hù)理１．床上梳發(fā)操作要點(diǎn)發(fā)梢梳到發(fā)根，頭發(fā)打結(jié)時(shí)，用30％乙醇濕潤(rùn)。２．床上洗發(fā)注意事項(xiàng)（１）應(yīng)隨時(shí)注意觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)面色、呼吸異常時(shí)應(yīng)立即停止操作。（２）身體極度虛弱的患者不宜床上洗發(fā)。（３）洗發(fā)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免引起頭部充血。３．滅頭虱、蟣法（１）常用滅虱藥液①30％百部含酸酊劑：百部30g，加50％乙醇100ml，再加入純乙酸１ml蓋嚴(yán)，48小時(shí)

。②30%百部含酸煎劑：百部30g+水500ml，煎煮30min，過濾，擠出藥液Ａ；藥渣+水500ml，煎煮30分鐘，過濾，擠出藥液Ｂ；藥液Ａ＋Ｂ，再煎至100ml，冷卻后，加入純乙酸1ml。（２）操作要點(diǎn)：剪下頭發(fā)，用紙包好燒毀；紗布蘸滅虱液分層擦拭10分鐘，帽子包裹頭發(fā)24小時(shí)。三、皮膚護(hù)理１.淋浴和盆?。ǎ保┎僮饕c(diǎn)：浴室不宜閂門，可在門外掛牌示意。（２）注意事項(xiàng)①飯后過１小時(shí)才能沐浴，以免影響消化；②妊娠７個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。２.床上擦浴（１）擦洗順序：臉頸，上肢，胸腹，頸背，臀，下肢，踝，會(huì)陰.（２）骨隆突部位用50%乙醇按摩。（３）脫衣時(shí)：先近后遠(yuǎn)，先健后患，穿衣時(shí)：先遠(yuǎn)后近，先患后??；四、壓瘡１.概念局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血而致的組織潰爛壞死。２.壓瘡發(fā)生的原因１．垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。２．理化因素：潮濕或排泄物等刺激。３．營(yíng)養(yǎng)狀況（內(nèi)因）。４．年齡因素：老年人易發(fā)生。３.好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓的骨隆突處。仰臥位：最常發(fā)生于骶尾部。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。４.分期分期臨床表現(xiàn)護(hù)理淤血紅潤(rùn)期紅、腫、熱、痛、麻解除受壓炎性浸潤(rùn)期受壓部位紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，出現(xiàn)水皰小水皰--自行吸收大水皰--抽出水皰內(nèi)液體（不可剪去表皮）淺度潰瘍期淺層感染，黃色膿液流出，潰瘍形成清除壞死組織深度潰瘍期壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。壞死可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥清創(chuàng)手術(shù)５.壓瘡的預(yù)防（１）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。①每２小時(shí)翻身一次；②身體空隙處墊軟枕、海綿墊；（２）避免局部理化因素的刺激：不可讓病人直接臥于橡膠單上。（３）根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。（４）促進(jìn)局部血液循環(huán)：用50％乙醇按摩（有反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩）。全背按摩：由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止。局部按摩：作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。五、晨晚間護(hù)理晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理診療工作前完成１.協(xié)助病人排便，留取標(biāo)本，更換引流瓶２.口腔護(hù)理、洗臉、洗手、梳頭、翻身、按摩背部３.整理床單位４.注意觀察病情５.整理病室晚間護(hù)理晚飯后完成保持病室安靜整潔，促進(jìn)患者入睡第八節(jié)生命體征的評(píng)估一、生命體征的正常范圍生命體征正常范圍T（℃）直腸：36.5～37.7口腔：36.3～37.2腋下：36.0～37.0P（次/分）60～100R（次/分）16～20BP（mmHg）舒張壓：60～89mmHg收縮壓：90～139mmHg脈壓：30～40mmHg１.體溫的生理性變化：年齡：兒童＞老人性別：女＞男；排卵后＞排卵前（排卵日最低）晝夜時(shí)間：午后＞清晨，一般清晨2～6時(shí)最低，下午1～6時(shí)最高其他：運(yùn)動(dòng)、興奮、進(jìn)食↑休息、睡眠、饑餓↓２.脈搏的生理性變化：年齡：兒童＞老人性別：女＞男身材：矮壯者＞細(xì)高者運(yùn)動(dòng)、興奮＞休息、唾眠進(jìn)食＞禁食３.呼吸的生理性變化：年齡：兒童＞老人性別：女＞男運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)興奮＞休息睡眠環(huán)境：寒冷＜高溫血壓：血壓升高，呼吸減慢４.血壓的生理性變化：年齡：兒童＜老人性別：女性更年期前血壓＜男性，之后差別小身材：高大、肥胖者＞矮小、消瘦者體位：立位＞坐位＞臥位身體不同部位：下肢＞上肢（20～40mmHg）；

右上肢＞左上肢（10～20mmHg）環(huán)境：寒冷＞高溫二、體溫１.體溫的評(píng)估（１）體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)正常人的體溫是通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用。（２）散熱方式方式內(nèi)容輻射在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式對(duì)流如開窗通風(fēng)式蒸發(fā)如酒精擦浴降溫時(shí)。在外界環(huán)境等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式傳導(dǎo)如使用冰袋、熱水袋（３）異常體溫①異常體溫的分類類型標(biāo)準(zhǔn)常見原因體溫過高以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)①低熱：37.3℃～38.0℃②中等度熱：38.1℃～39.0℃③高熱：39.1℃～41℃④超高熱：41℃以上感染性發(fā)熱臨床上最常見體溫過低體溫在35.0℃以下常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者②發(fā)熱的臨床過程病理臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱患者畏寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期產(chǎn)熱＝散熱體溫維持在較高狀態(tài)，患者顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少退熱期散熱＞產(chǎn)熱體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适В壮霈F(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象③常見熱型ａ．稽留熱:39-40℃，24小時(shí)波動(dòng)不超過1℃。

肺炎球菌肺炎、傷寒。

ｂ．弛張熱：＞39℃，24小時(shí)溫差達(dá)1℃以上。見于敗血癥等。ｃ．間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。見于瘧疾。ｄ．不規(guī)則熱：無(wú)規(guī)律。見于流行性感冒，腫瘤性發(fā)熱。④體溫過高的護(hù)理ａ．密切觀察：對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)一次；ｂ．物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動(dòng)脈冷敷，降溫半小時(shí)后測(cè)量體溫；ｃ．高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人少量多餐，多飲水。２．測(cè)量體溫的方法口腔測(cè)溫法腋下測(cè)溫法直腸測(cè)溫法時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘位置舌下熱窩腋窩深處肛門3～4cm禁忌證精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多，腋下有炎癥，創(chuàng)傷或手術(shù)患者直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的患者注意事項(xiàng)體溫計(jì)不慎被咬破，①立即清除玻璃碎屑，②口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收；③服大量粗纖維食物運(yùn)動(dòng)或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待30分鐘后測(cè)溫坐浴或灌腸者須30分鐘后測(cè)溫３．水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法（１）水銀體溫計(jì)的清潔、消毒常用消毒液：75％乙醇（２）水銀體溫計(jì)的檢查方法①將水銀柱甩至35℃以下，放入40℃以下的溫水內(nèi)，３分鐘后取出；②若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)，不再使用。三、脈搏的評(píng)估１．異常脈搏異常脈搏定義常見病種頻率速脈＞100次/分發(fā)熱、甲亢、休克緩脈＜60次/分房室傳導(dǎo)阻滯節(jié)律

間歇脈一系列正常脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏洋地黃中毒脈搏短絀同一時(shí)間內(nèi)脈率少于心率心房纖顫三、脈搏的評(píng)估１．異常脈搏異常脈搏定義常見病種強(qiáng)弱洪脈脈搏強(qiáng)大有力高熱、甲亢絲脈脈搏捫之如絲大出血、休克交替脈強(qiáng)弱交替出現(xiàn)左心衰水沖脈驟起驟降，急促有利主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全奇脈吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失心包積液和縮窄性心包炎２．脈搏測(cè)量的方法①部位：橈動(dòng)脈②測(cè)量前30分鐘無(wú)過度活動(dòng)。③不用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與患者脈搏混淆。④為偏癱患者測(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。⑤正常脈搏測(cè)半分鐘x２；脈搏異常或危重患者測(cè)１分鐘。⑥脈搏短絀者，兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿瑴y(cè)1分鐘，記錄方法為“心率／脈率”。四、呼吸１．異常呼吸頻率異常呼吸過速＞24次/分呼吸過緩＜12次/分節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）淺慢-深快-淺慢-暫停-周而復(fù)始間斷呼吸（比奧呼吸）呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)深淺異常深度呼吸（庫(kù)斯莫呼吸）深而規(guī)則的大呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則代謝性酸中毒聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)產(chǎn)生極高似蟬鳴樣音調(diào)喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲多見于深昏迷者呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）氣管阻塞異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難呼吸時(shí)間＞吸氣時(shí)間支氣管哮喘、肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣均感費(fèi)力肺部感染呼吸氣味異常爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒肝腥味肝性腦病尿臭味腎衰竭、尿毒癥等大蒜臭味有機(jī)磷中毒惡臭味厭氧菌感染等２．呼吸測(cè)量的方法（１）護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在患者手腕處保持診脈姿勢(shì)，以免患者緊張而影響測(cè)量結(jié)果。（２）觀察30s×２，呼吸異常觀察１分鐘。（３）危重或呼吸微弱患者，如不易觀察，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)１分鐘。五、血壓１.異常血壓的觀察（１）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（２）脈壓變化：正常為30~40mmHg。①脈壓增大：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等；②脈壓減?。盒陌e液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。２．測(cè)量血壓的方法（１）部位：上肢肱動(dòng)脈。（２）四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（３）血壓計(jì)“０”點(diǎn)、心臟、肱動(dòng)脈在同一水平。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)平腋中線水平。（４）袖帶下緣距肘窩２～３cm，松緊以能放入一指為宜。（５）肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～30mmHg。（６）放氣時(shí)，以4mmHg/s均勻下降，第一聲搏動(dòng)為收縮壓。（７）為偏癱患者測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。（８）血壓值偏低血壓值偏高水銀不足手臂位置高手臂位置低袖帶寬袖帶窄袖帶緊袖帶松巧記：高小松長(zhǎng)得矮第九節(jié)患者飲食的護(hù)理一

、醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食基本飲食普通飲食軟質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食治療飲食試驗(yàn)飲食治療飲食類別適用癥高熱量飲食熱能消耗高：甲亢、結(jié)核、高熱、大面積燒傷、產(chǎn)婦高蛋白飲食高代謝：結(jié)核、大面積燒傷、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤及腎病綜合征、低蛋白血癥低蛋白飲食腎功能不全患者應(yīng)攝入動(dòng)物蛋白；肝性腦病患者應(yīng)以植物蛋白為主低脂肪飲食肝膽胰疾患、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病等低膽固醇飲食高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病人類別適用癥低鹽飲食心臟病、急慢性腎炎、肝硬化有腹水等患者，每日食鹽量＜2g無(wú)鹽低鈉飲食同低鹽飲食，并且水腫較重者，食物中鈉攝入量＜0.5g/d高膳食纖維飲食便秘、肥胖、高血脂癥和糖尿病少渣飲食傷寒、痢疾、腹瀉、腸炎、食管-胃底靜脈曲張、咽喉部及消化道手術(shù)的患者要素飲食低蛋白血癥、嚴(yán)重?zé)齻?、胃腸道瘺、營(yíng)養(yǎng)不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎等病人要素飲食含有全部人體生理需要的各種營(yíng)養(yǎng)成分，不需要消化或很少消化即可吸收的無(wú)渣飲食。飲食原則：口服溫度一般為37℃左右，鼻飼及經(jīng)造瘺口注入溫度宜為41～42℃，并用熱水袋在輸液管遠(yuǎn)端保持溫度，滴速40～60滴/分，最快不宜超過150ml/h。試驗(yàn)飲食１．膽囊B超檢查飲食時(shí)間飲食目的檢查前3日禁食牛奶、豆制品等發(fā)酵產(chǎn)氣食物檢查前一日晚餐無(wú)脂肪、低蛋白、高糖類、清淡飲食減少膽汁分泌檢查當(dāng)日早餐禁食第一次B超檢查膽囊顯影良好高脂肪餐（油煎荷包蛋２個(gè)）30分鐘后第二次B超觀察膽囊收縮情況２．潛血試驗(yàn)飲食試驗(yàn)前３天禁食肉類、動(dòng)物血、肝臟、含鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產(chǎn)生假陽(yáng)性反應(yīng)；可食用:牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉絲、馬鈴薯等。３．吸碘試驗(yàn)飲食檢查或治療前2周，禁食含碘量高的食物，如海帶、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜、苔菜、海參、蝦、魚及加碘食鹽等;2周后做131I功能測(cè)定。二、飲食護(hù)理１．祛除干擾性因素：解除疼痛，必要時(shí)于餐前30分鐘給予止痛劑；餐前對(duì)非急需的治療、檢查應(yīng)暫停。２．協(xié)助患者進(jìn)餐：將食物放于易取處，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食。如對(duì)雙目失明或雙眼被遮蓋的患者應(yīng)告知食物名稱，如患者自行進(jìn)餐，可按鐘面圖放置食物，并告訴患者方位及食物種類，以方便患者順序取食。三、鼻飼法１．適用癥適用于口腔疾患、食管狹窄、食管氣管瘺、拒絕進(jìn)食的患者及昏迷、早產(chǎn)兒、病情危重的嬰幼兒和某些手術(shù)后或腫瘤患者。２．操作方法（１）確定插入長(zhǎng)度①患者前額發(fā)際至胸骨劍突的長(zhǎng)度；②患者鼻尖至耳垂再至劍突；③成人置入深度：45～55cm。（２）插管插至咽喉部（10～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作；特殊情況：①如病人出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停插管，囑病人做深呼吸或吞咽動(dòng)作。②如插入不暢，應(yīng)檢查口腔，觀察胃管是否盤在口中。③如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后，重新插入胃管?！净杳曰颊摺咳フ砥脚P位，頭后仰，避免胃管插入氣管，至15cm處時(shí)，使患者下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過食管口。（３）確定胃管在胃內(nèi)①抽胃液——最常用最準(zhǔn)確；②將導(dǎo)管末端放入盛有水的碗中，無(wú)氣泡溢出，如有大量氣泡，證明已誤入氣管；③將聽診器放在患者胃部，用無(wú)菌注射器迅速注入10ml空氣，聽到有氣過水聲。（４）喂鼻飼液：鼻飼前抽吸胃液，不超過150ml；每次鼻飼不超過200ml，間隔不少于２小時(shí)；鼻飼液的溫度：38～40℃。（５）拔管晚上鼻飼后拔管，第二天早晨由另一側(cè)鼻孔插入。方法：囑病人深呼吸，在病人呼氣時(shí)拔管。３．注意事項(xiàng)（１）插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，尤其是胃管通過食管的３個(gè)狹窄處（環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌的裂孔處）。（２）注入食物前后需注入少量溫開水。（３）通過鼻飼給藥時(shí)，將藥片研碎、溶解后，再灌入。（４）凡上消化道出血、食管靜脈曲張或梗阻以及鼻腔、食管手術(shù)后的患者禁用鼻飼法。（５）新鮮果汁與奶液分別滲入，防止產(chǎn)生凝塊。（６）長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，普通胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。四、出入液量的記錄１.記錄的內(nèi)容和要求（１）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量、食物中的含水量等。（２）每日排出量：包括尿量、糞便量，以及其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、痰液、嘔吐液、傷口滲出液、膽汁引流液等。２.出入液量可先記錄在出入液量記錄單上，晨7時(shí)至晚7時(shí)，用藍(lán)筆；晚7時(shí)至次晨7時(shí)，用紅筆。第十節(jié)冷熱療法一、冷熱療法的作用冷療熱療控制炎癥擴(kuò)散促進(jìn)炎癥的消散或局限減輕局部出血和充血減輕深部組織的充血與腫脹減輕疼痛緩解疼痛降低體溫保暖二、冷熱療法的禁忌證１．冷療禁忌癥（1）血液循環(huán)障礙。（2）慢性炎癥或深部有化膿病灶。（3）對(duì)冷過敏。枕后，耳廓，陰囊處凍傷心前區(qū)心律失常腹部腹瀉足底一過性冠脈收縮（4）禁忌部位２．熱療禁忌癥（1）急腹痛未明確診斷前，易掩蓋病情。（2）面部危險(xiǎn)三角區(qū)，易顱內(nèi)感染。（3）各種臟器的內(nèi)出血、出血性疾病。（4）軟組織損傷早期（48小時(shí)內(nèi)），加重皮下出血、腫脹和疼痛。三、冷熱療法１．冷療的方法冷療方法局部冷療全身冷療冰袋/冰囊冰帽/冰槽冷濕敷乙醇拭浴溫水拭?。ǎ保┚植坑美浞ú僮饕c(diǎn)注意事項(xiàng)冰袋或冰囊①冰袋或冰囊內(nèi)約2/3滿②降溫時(shí)放在前額、大血管處③扁桃體摘除術(shù)后，冰囊放在頸前頜下④鼻部冷敷時(shí)，應(yīng)將冰囊吊起用冷時(shí)間須準(zhǔn)確，最長(zhǎng)不超過30分鐘，如需再用應(yīng)間隔60分鐘（防止繼發(fā)效應(yīng)）冰帽冰槽用于頭部降溫，預(yù)防腦水腫每30分鐘測(cè)肛溫一次，肛溫不得低于30℃。（２）全身用冷法：常用溫水（乙醇）拭浴。①冰袋置頭部防充血，熱水袋置足底促血管擴(kuò)張；②乙醇試?。?5％～35％乙醇拭浴；③體表大血管處可適度用力擦拭并延長(zhǎng)時(shí)間；④浴后30分鐘測(cè)體溫，＜39℃，取下冰袋；⑤乙醇拭浴禁用于新生兒及血液病者。２．熱療的方法熱療方法干熱法濕熱法熱水袋紅外線濕熱敷熱水坐浴局部浸泡（１）熱水袋水溫:60℃～70℃特殊患者（嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環(huán)不良和昏迷患者）水溫50℃以內(nèi),防燙傷；皮膚潮紅，立即停用，局部涂凡士林保護(hù)皮膚。（２）烤燈（紅外線燈）調(diào)節(jié)燈距為30～50cm；每次照射時(shí)間20～30min；皮膚桃紅色均勻紅斑——?jiǎng)┝亢线m皮膚紫紅色——立即停止照射，涂凡士林。（３）濕熱敷法【目的】常用于消炎、消腫、解痙、鎮(zhèn)痛。①每３～5分鐘一次，熱濕敷時(shí)間為15～20分鐘；②面部濕熱敷的患者，敷后30分鐘方能外出，以防受涼感冒；（４）熱水坐?、僬{(diào)節(jié)水溫至40℃～45℃；坐浴時(shí)間15～20min；②女性經(jīng)期、妊娠后期、產(chǎn)后２周內(nèi)、陰道出血、盆腔急性炎癥不宜坐浴，以免感染。第十一節(jié)排泄護(hù)理一、排尿的護(hù)理１．正常尿液的評(píng)估（１）次數(shù)和尿量：每24小時(shí)排出尿量約1000～2000ml。（２）顏色：正常新鮮尿液呈淡黃色、澄清、透明。（３）比重：成人正常情況下，尿比重為1.015～1.025。（４）氣味：新鮮尿液有特殊氣味，當(dāng)尿液靜置一段時(shí)間后，會(huì)因尿素分解產(chǎn)生氨而產(chǎn)生氨臭味。２．異常尿液的觀察（１）尿量異常異常尿液成人量常見病種多尿>2500ml/24h糖尿病、尿崩癥少尿<400ml/24h或17ml/h心臟、腎臟疾病和發(fā)熱、休克無(wú)尿/尿閉<100ml/24h或12小時(shí)內(nèi)無(wú)尿嚴(yán)重的心臟、腎臟疾病、休克

血尿洗肉水色乳糜尿乳白色絲蟲病膽紅素尿黃褐色黃疸血紅蛋白尿濃茶色或醬油色溶血（２）顏色異常（２）顏色異常異常尿液顏色常見病種血尿洗肉水色急性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、感染血紅蛋白尿濃茶色或醬油色輸入異型血膿尿和菌尿白色渾濁樣泌尿系感染乳糜尿乳白色絲蟲病膽紅素尿深黃色或黃褐色阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸（３）透明度異常：尿中含有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、大量上皮細(xì)胞、黏液、管型等，新鮮尿液即可出現(xiàn)混濁。（４）比重異常：如果尿比重固定在１.010左右，提示腎功能嚴(yán)重受損。（５）氣味異常：新鮮尿液有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，尿液呈爛蘋果氣味。（６）膀胱刺激征：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，每次尿量減少。常見于膀胱及尿道感染的患者。３．排尿異常的護(hù)理（１）尿潴留①概念：大量尿液存留在膀胱（3000～4000ml）內(nèi)不能排出，稱為尿潴留。②重點(diǎn)護(hù)理措施ａ．提供合適的排尿環(huán)境；ｂ．調(diào)整體位和姿勢(shì)；ｃ．誘導(dǎo)排尿：聽流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰；ｄ．用按摩、熱敷，藥物或針灸等方式促進(jìn)排尿；ｅ．各種措施均無(wú)效時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑采用導(dǎo)尿術(shù)。（２）尿失禁①分類類型臨床特點(diǎn)真性尿失禁（完全性尿失禁）膀胱一直處于空虛狀態(tài)假性尿失禁（充溢性尿失禁）膀胱內(nèi)有大量的尿液，當(dāng)充盈達(dá)到一定壓力時(shí)，即可不自主溢出少量尿液急迫性尿失禁（不完全性尿失禁）用力咳嗽、打噴嚏時(shí)不自主排尿②護(hù)理措施ａ．長(zhǎng)期尿失禁者，必要時(shí)用留置導(dǎo)尿管引流。ｂ．每日白天攝入2000～3000ml液體，促進(jìn)排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。ｃ．訓(xùn)練膀胱功能：指導(dǎo)病人排尿時(shí)輕按膀胱，向尿道方向壓迫，被動(dòng)排空尿液。ｄ．訓(xùn)練肌肉力量：指導(dǎo)病人進(jìn)行收縮和放松盆底肌肉的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。４.導(dǎo)尿術(shù)（１）女性導(dǎo)尿操作要點(diǎn)①消毒順序：初步消毒，由上至下，由外向內(nèi)，依次是陰阜、兩側(cè)大陰唇、兩側(cè)小陰唇、尿道口；再次消毒，原則是由上向下，由內(nèi)向外，順序是尿道口、兩側(cè)小陰唇、尿道口；②將導(dǎo)尿管插入尿道４～６cm，見尿流出后再插入１～２cm；③如需留尿培養(yǎng)標(biāo)本，接取中段尿５ml。（２）男性導(dǎo)尿操作要點(diǎn)①生理特點(diǎn)：成年男性尿道全長(zhǎng)約18～20cm，有兩個(gè)彎曲（活動(dòng)的恥骨前彎、固定的恥骨下彎）、三個(gè)狹窄（尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口）；②消毒順序：初步消毒，順序?yàn)殛幐?、陰莖背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊，自尿道口螺旋向外，嚴(yán)格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝；再次消毒，自尿道口螺旋向外消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，每個(gè)棉球限用一次；③使陰莖與腹壁成60°（使恥骨前彎消失，以利插管）；④插入尿道20～22cm左右，見尿后再插入2cm。（３）注意事項(xiàng)①為女患者導(dǎo)尿時(shí)，若導(dǎo)尿管誤插入陰道，應(yīng)立即拔出，重新更換無(wú)菌導(dǎo)尿管后再插入；②對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿量不可超過1000ml，因?yàn)榇罅糠拍颍墒垢骨粌?nèi)壓急劇降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降，出現(xiàn)虛脫；同時(shí)可因膀胱內(nèi)壓突然降低，導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血而引起血尿。５.導(dǎo)尿管留置術(shù)（１）插入導(dǎo)尿管后，見尿再插入７～10cm，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水５～10ml，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，可證實(shí)導(dǎo)尿管已經(jīng)固定。（２）注意事項(xiàng)①保持尿道口清潔：每日１～２次；②集尿袋適時(shí)更換；導(dǎo)尿管一般1～4周更換１次；③引流管和集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。④每日攝入水分在2000ml以上，通過增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。⑤尿液混濁、沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗；⑥訓(xùn)練膀胱功能：一般每３～４小時(shí)開放一次。二、排便的護(hù)理１.異常糞便的觀察（１）次數(shù)：成人排便超過每日３次，或每周少于３次。（２）性狀：當(dāng)消化不良或急性腸炎時(shí)，排便次數(shù)可增多，且糞便呈糊狀或水樣；便秘時(shí)，糞便干結(jié)、堅(jiān)硬，呈栗子樣；直腸、肛門狹窄時(shí)，糞便呈扁條形或帶狀。（３）氣味：消化不良的患者，糞便呈酸臭味；上消化道出血的柏油樣便呈腥臭味；直腸潰瘍或腸癌者，糞便呈腐臭味。（４）混合物：糞便中混有大量的黏液常見于腸道炎癥；伴有膿血者常見于痢疾和直腸癌等；腸道寄生蟲感染時(shí)，糞便內(nèi)可見蛔蟲、絳蟲等。（５）排便顏色異常異常糞便出血部位柏油樣上消化道出血暗紅色下消化道出血白陶土色膽道梗阻鮮紅色（糞便表面有鮮血）肛裂、痔瘡果醬樣阿米巴痢疾、腸套疊２.排便異常的護(hù)理（１）腹瀉：排便次數(shù)多、糞便稀而不成形，甚至水樣。重點(diǎn)護(hù)理措施：①鼓勵(lì)患者多飲水，給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，腹瀉嚴(yán)重的患者應(yīng)暫時(shí)禁食；②做好肛周皮膚的清潔護(hù)理；③防止水、電解質(zhì)紊亂，注意觀察病情。（２）便秘重點(diǎn)護(hù)理措施：①可以用腹部按摩促進(jìn)排便：從右向左環(huán)行按摩；②用簡(jiǎn)易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，不宜長(zhǎng)期使用；③健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者定時(shí)排便，增加富含膳食纖維和維生素的食物，多飲水。（３）排便失禁：指由于肛門括約肌不受意識(shí)控制而不自主地排便。重點(diǎn)護(hù)理措施：①皮膚護(hù)理：保持肛門周圍皮膚清潔，每次便后用溫水清洗，并在肛周涂油膏；②重建控制排便能力：對(duì)排便無(wú)規(guī)律的病人，可定時(shí)給予便盆試行排便；③指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)鍛煉。３．灌腸法（１）大量不保留灌腸①溶液:0.9%氯化鈉溶液，0.1%~0.2%肥皂液。②溶液量:成人500?1000ml，小兒200~500ml。③溶液溫度：常規(guī)——39~41℃，降溫——28~32℃，中暑病人——4℃0.9%氯化鈉溶液。④臥位：左側(cè)臥位⑤距離：40-60cm⑥深度：7-10cm⑦保留時(shí)間：5-10min⑧注意事項(xiàng)：ａ．降溫灌腸，保留30分鐘排便，排出30分鐘測(cè)體溫。ｂ．病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，并及時(shí)通知醫(yī)生。ｃ．傷寒患者：溶液量≤500ml，液面距肛門≤30cm；肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，ｄ．充血性心力衰竭和水鈉潴留者，禁用生理鹽水灌腸；ｅ．妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病、消化道出血的患者禁忌灌腸。（２）小量不保留灌腸①用于腹部、盆腔術(shù)后，保胎孕婦、危重患者、病兒及年老體弱患者等。②溶液：“1、2、3”溶液：50％硫酸鎂30ml+甘油60ml+溫開水90ml。③溫度：38℃④高度：＜30cm⑤深度：7-10cm⑥時(shí)間：10-20min（３）清潔灌腸目的:徹底清除滯留在結(jié)腸內(nèi)的糞便，為直腸、結(jié)腸X線攝片檢查和手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。①操作方法：反復(fù)多次進(jìn)行大量不保留灌腸的方法。第一次用肥皂液灌腸，進(jìn)行排便，然后用0.9％氯化鈉溶液灌腸多次，直至排出的液體清潔無(wú)糞塊為止；②禁忌用清水反復(fù)灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂。（４）保留灌腸①目的：常用于鎮(zhèn)靜、催眠、治療腸道內(nèi)感染②溶液：鎮(zhèn)靜、催眠:10%水合氯醛治療腸道內(nèi)感染:2%小檗堿、0.5%~1%新霉素③溫度：38℃④量：＜200ml⑤體位：阿米巴痢疾——右側(cè)臥位，細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎——左側(cè)臥位⑥距離：＜30cm⑦深度：15-20cm⑧保留時(shí)間：1h以上名稱大量不保留灌腸小量不保留灌腸保留灌腸目的與適應(yīng)證

通便，排氣

清潔腸道③降溫

通便，排氣

鎮(zhèn)靜催眠治療感染常用溶液

生理鹽水

0.1％~0.2％肥皂水

“1.2.3”溶液

水和甘油各50ml

10%水合氯醛

2%小檗堿、0.5%~1%新霉素液量成人500~1000ml小兒200~500ml30ml+60ml+90ml≤200ml液溫一般39~41℃降溫28~32℃中暑4℃38℃38℃名稱大量不保留灌腸小量不保留灌腸保留灌腸壓力液面距肛門40~60cm液面距肛門≤30cm液面距肛門≤30cm插管深度７~10cm７~10cm15~20cm保留５~10min，降溫30min10~20min１h以上臥位左側(cè)臥位左側(cè)臥位左側(cè)-細(xì)菌右側(cè)-阿米巴禁忌妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病、消化道出血//５．排氣護(hù)理（１）肛管插入直腸15～18cm。（２）肛管保留時(shí)間不超過20分鐘，防止長(zhǎng)時(shí)間留置肛管而降低肛門括約肌的反應(yīng)，導(dǎo)致肛門括約肌永久性松弛；必要時(shí)可間隔２～３小時(shí)，再重復(fù)用管排氣。第十二節(jié)

藥物療法和過敏試驗(yàn)法一

、藥物概述１．藥物的領(lǐng)取和保管（１）藥物的領(lǐng)?、賱《舅幒吐樽硭帒?yīng)憑醫(yī)生處方和空安瓿領(lǐng)取補(bǔ)充。②病人日?？诜?，一般根據(jù)醫(yī)囑由中心藥房負(fù)責(zé)核對(duì)、配藥，病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)領(lǐng)取，經(jīng)再次核對(duì)后發(fā)藥。（２）藥物的保管①藥柜應(yīng)放在通風(fēng)、干燥、光線充足但避免陽(yáng)光直射處。②劇毒藥和麻醉藥，應(yīng)加鎖保管，專人負(fù)責(zé)，專本登記，班班交接。③藥瓶應(yīng)有明顯標(biāo)簽，一般內(nèi)服藥用藍(lán)色邊，外用藥用紅色邊，劇毒藥用黑色邊的標(biāo)簽。類型代表藥物保存方法易氧化和遇光變質(zhì)的藥物維生素C、氨茶堿、鹽酸腎上腺素、硝普鈉有色密閉瓶中或放在黑紙遮光的紙盒內(nèi)，放陰涼處易揮發(fā)、潮解或風(fēng)化的藥物過氧乙酸、乙醇、碘酊、酵母片、糖衣片須裝瓶蓋緊易被熱破壞的藥品疫苗、胎盤球蛋白、抗毒血清、青霉素皮試液應(yīng)冷藏保存（２～10℃）易燃燒藥物乙醇、乙醚、環(huán)氧乙烷遠(yuǎn)離明火④根據(jù)藥物的不同性質(zhì)，妥善保存。２．藥物治療原則（１）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給藥：護(hù)士必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，但對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)確認(rèn)無(wú)誤方可給藥。（２）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)”?！叭椤保翰僮髑?、操作中、操作后；“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。３．給藥的途徑藥物吸收速度：靜脈＞氣霧吸入＞舌下含服＞直腸給藥＞肌內(nèi)注射＞皮下注射＞口服給藥＞皮膚給藥。外文縮寫中文譯意外文縮寫中文譯意外文縮寫中文譯意qm每晨1次hs臨睡前DC停止qn每晚1次ac飯前PO口服qd每日1次pc飯后ID皮內(nèi)注射bid每日2次st立即H皮下注射tid每日３次q4h每４h１次IM肌內(nèi)注射qid每日４次sos必要時(shí)（限用１次，12h有效）IV/iv靜脈注射qod隔日1次prn需要時(shí)（長(zhǎng)期）ivdrip靜脈滴注４.給藥的次數(shù)和時(shí)間二、口服給藥法１．方法（１）取藥①先取固體藥，再配液體藥，一個(gè)患者的藥配好后，再配另一患者的。②液體藥用量杯量取，藥液不足１ml、油劑、用滴管吸取藥液，lml按15滴計(jì)算。藥杯內(nèi)應(yīng)先倒入少量溫開水，以免藥液附著杯壁，影響準(zhǔn)確度。（２）發(fā)藥：確認(rèn)患者服下后方可離開。２．注意事項(xiàng)（１）發(fā)藥前：患者不在，應(yīng)將藥物帶回。（２）發(fā)藥時(shí)：如患者提出疑問，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，協(xié)助服藥；如更換藥物或停藥，應(yīng)及時(shí)告知患者。（３）根據(jù)藥物性能，指導(dǎo)患者合理用藥①某些對(duì)牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸劑、鐵劑，應(yīng)避免與牙齒接觸，可由飲水管吸入，服后再漱口。②刺激食欲的藥物，宜在飯前服。③對(duì)胃黏膜有刺激的藥物或助消化藥，宜飯后服用。④止咳糖漿：對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用，服后不宜立即飲水，如服用多種藥物，應(yīng)最后服用止咳糖漿。⑤磺胺類藥物：服后應(yīng)多飲水，以防因尿少而析出結(jié)晶，堵塞腎小管。⑥發(fā)汗類藥物：服用后應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水。⑦服強(qiáng)心苷類藥物前，應(yīng)先測(cè)脈率、心率，如脈率低于60次/分（嬰幼兒低于80次/分），則應(yīng)停止服用。三、吸入給藥法１．超聲霧化吸入法（１）常用藥物及其作用①預(yù)防和控制呼吸道感染，如慶大霉素等抗生素。②解除