急危重癥患者的護理

1急危重癥患者的護理

主管護師焦文芬學習內(nèi)容

常見急危重癥的范疇常見急危重癥的快速識別急危重癥的處理技巧

常見急危重癥的護理措施一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭腦衰心衰肝衰腎衰呼衰休克衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。6

1、腦功能衰竭

2、各種休克

如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損休克的常見病因分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭4、心力衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）

如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

體動項目評分語言項目評分睜眼項目評分

遵囑運動6回答切題5自主睜眼4

疼痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3

疼痛躲避4言語混亂3疼痛刺激睜眼2

刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應1

刺激后四肢過伸2無反應1無法評價C

無反應1無法評價T輕度：14-15分僅需要密切觀察。中度：9-13分通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分需要ICU治療格拉斯哥昏迷量表RLS意識分級概述機體反應水平分級（ReactionLeuelScale,RLS)由瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生starmarkstarmark在1985年創(chuàng)立。在斯堪的納維亞地區(qū)普遍使用，是可靠的、簡便的意識水平的評估方法。RLS評估方法思路十分清晰。根據(jù)病人是否具有四項功能之一（言語應答、眼球定向運動、遵囑運動、去除疼痛），迅速判斷病人的意識水平，區(qū)分為有意識反應及昏迷兩個檔次。RLS共分為8級：RLS1-3屬有意識反應；RLS4-8屬昏迷狀態(tài)。RLS意識分級有意識反應

RLS-1

清醒：神志清楚，沒有反應的延遲。定向準確，沒有嗜睡。RLS-2

嗜睡或意識模糊，反應輕度延遲，意識模糊，病人被喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤。1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）現(xiàn)在是哪年哪月？RLS-3

非常嗜睡或意識模糊，能去除疼痛?；杳訰LS-4

能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：檢查時身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1）按壓乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按壓指甲，病人能夠移動另一只手超越身體的中線。RLS-5有躲避疼痛的動作。躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉(zhuǎn)動面部面向?qū)?cè)；2）按壓指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動作。

RLS-6

強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機械屈曲運動，但沒有定位或躲避疼痛的動作。RLS-7

強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態(tài)）肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢或下肢出現(xiàn)強直性的背伸。若即有屈曲又有背伸，則應記為RLS6級昏迷昏迷RLS-8強痛刺激時機體沒有反應。強痛刺激沒有反應：重復地給予強痛刺激，病人的上下肢和面部均沒有任何反應。RLS每上升或下降1級，均有顯著的臨床意義。醫(yī)護人員在連續(xù)觀察病情時，只需描述瞳孔和RLS，就可準確了解病人的意識狀態(tài)以及顱腦損傷有無惡化。

三、急危重癥的處理技巧？1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物

最基本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠

（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2.

3.廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征四常見急危重癥的護理措施臨床危重癥包括很廣，其劃分不是絕對的，可根據(jù)病種的不同，病情輕重，緩急的程度來劃分。一般護理常規(guī)如下：護理常規(guī)1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，并根據(jù)病癥的性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕度。2、建立急癥病歷，每日測四次生命體征，連續(xù)3天。3、密切觀察神志、瞳孔、面色、舌苔、脈象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應等情況，并做好記錄。4.建立有效的靜脈通路，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應準備。5.在搶救過程中必須嚴肅認真、迅速及時、準確，各項按正規(guī)要求執(zhí)行并注明執(zhí)行時間，作好記錄。6.隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。護理常規(guī)7.根據(jù)病情取正確臥位，對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。8.對疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應標本（如嘔吐物、尿液等）送檢。9.對診斷不明的腹痛患者禁用止痛劑。護理常規(guī)10.發(fā)現(xiàn)傳染病應及時做好消毒隔離和傳染病報告。11.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時應及時向有關(guān)部門報告。12.手術(shù)患者應做好術(shù)前皮膚準