楊云珍腎結(jié)石病例

入院記錄姓名：楊蓉蓉出生地址：湖南鳳凰性別：女民族：土家族年齡：17歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組入院日期：2013-記錄日期：2013-04病史申述者：患者家屬主訴：腰痛2天加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者訴于2天前無明顯原因突然出現(xiàn)腰痛，疼痛呈間歇性隱痛，伴惡心欲嘔。病后曾自到個體診所購藥治療〔具體用藥不詳〕后，患者病情無好轉(zhuǎn)，2小時前患者病情再次發(fā)作并加重，故于今日遂來我院就診，門診以“泌尿系感染”收住院治療。起病以來，患者夜間盜汗，精神、食欲較差，睡眠可，小便正常。既往史：體健。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認外傷、無手術及輸血史及藥物過敏史。個人史：生長于原籍，近期未到過外地。否認有“血吸蟲”疫水及毒物接觸史。平時生活起居欠規(guī)律，在家能勝任一般勞動。月經(jīng)及婚育史：13歲初次月經(jīng)。月經(jīng)量不多，無血塊及痛經(jīng)，白帶量不多，無異味。適齡結(jié)婚，婚后孕0產(chǎn)0存0丈夫健。家族史：家族中無特殊病史及遺傳性疾病可查。體格檢查T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)較差，自動體位，急性病容。全身皮膚彈性較差，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼較凹陷，眼球運動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈無充盈，頸靜脈回流征陰性。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，呼吸急，雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸姓名：楊蓉蓉性別：女年齡：17歲住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組床位：2病歷記錄〔2〕音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm,觸無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，心音可。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫，各關節(jié)活動正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：缺。入院診斷：泌尿系感染向明革姓名：楊蓉蓉性別：女年齡：17歲住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組床位：2首次病程記錄2013年0一、病歷特點：1、青年女性，17歲，病程2天。2、臨床特點：腰痛。3、既往體健：體健。否認有任何傳染病史及特殊環(huán)境毒物接觸史。4、體格檢查：T：38.0℃P：78次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。5、輔助檢查：缺。二、初步診斷：泌尿系感染三、診斷依據(jù)：1、青年女性，17歲腰痛2天加劇2小時。2、既往體健，體健。3、體格檢查：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。四、擬診討論：現(xiàn)根據(jù)患者臨床病癥及體征并結(jié)合既往病史綜合考慮均支持診斷，故本病當前診斷論據(jù)清晰、合理，無需鑒別。五、病例分型：B型六、診療方案：1、內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，持續(xù)吸氧，并完善三大常規(guī)、肝腎功能、DR2、治那么：抗炎、及對癥支持治療。向明革2013-04-2009：00今早查房，患者訴腰痛無明顯好轉(zhuǎn)、仍感時有發(fā)熱、惡心、乏力，精神較差。無頭痛、睡眠可。體查：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，姓名：楊蓉蓉性別：女年齡：17歲住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組床位：2病程記錄〔2〕急性病容，意識清楚，合作，雙肺呼吸，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齊，心音有力。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無水腫,門診資料：缺。實驗室回報示：WBC+++,膿細胞0—5/HB，故現(xiàn)根據(jù)患者臨床病癥，體征及既往史相結(jié)合綜合考慮，患者目前診斷為：泌尿系感染。目前治那么：抗炎及對癥支持治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，治療同前。續(xù)觀。向明革2013-04-2109：00今查看病人，患者訴腰痛有所好轉(zhuǎn)、仍時有乏力，精神可。體查：T：37.3℃P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床病癥稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。向明革2013-04-2309：00今查看病人，患者訴腰痛較昨有所好轉(zhuǎn)、時有乏力，精神可。體查：T：37.3℃P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床病癥稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。向明革2013-04-2509：00今查看病人，患者訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)、乏力的病癥有所好轉(zhuǎn)，精神可。體查：T：37.3℃P：80次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床病癥稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。向明革2013-04-2今查看病人，患者訴無腰痛、乏力，精神好，余未訴任何不適。體查：T：36.3℃P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛?；颊卟∏楦究祻?，故今日出院向明革出院記錄姓名楊蓉蓉性別：女年齡：17歲入院日期2013年04月19日出院日期201門診診斷1、泌尿系感染入院診斷1、泌尿系感染出院診斷1、泌尿系感染入院時主要病癥及體征患者因“腰痛2天加劇2小時?！比朐?。查T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/72mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，皮膚彈性較差，眼眶較凹陷。雙側(cè)呼吸運動度對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛。主要化驗結(jié)果無特殊檢查輔助檢查：缺。病程與治療結(jié)果完善入院相關檢查，并給予抗炎及對癥支持治療。患者病情好轉(zhuǎn)。合并癥無。出院時情況〔病程與體征〕患者訴無腹痛、腹瀉、乏力，食欲及精神好。余未訴其它任何不適。體查：T：36.5℃P：76次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率76次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，患者目前病情根本好轉(zhuǎn)，故今日出院。主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：向明革2013年04月27日齊良橋衛(wèi)生院入院告知尊敬的病友〔親屬〕：感謝您對我們醫(yī)院的信任。為了讓您〔患者〕的疾病盡快得到有效的治療和護理，早日康復，請仔細閱讀以下內(nèi)容，希望理解并積極配合。一、病區(qū)及人員介紹患者姓名：楊蓉蓉。您入住內(nèi)病區(qū)2床。病區(qū)主任/主管醫(yī)師向明革，護士長/，負責護士/。二、環(huán)境制度介紹1．為了保證患者的平安和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。但凡擅自外出時發(fā)生的各種情況均由患者自己負責。2.我們?yōu)榱嘶颊吲鋫淞瞬〈?、床上用品、床頭呼叫器及飲水機等，請保持床單清潔，不要攜帶過多物品入室。3.為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、平安的環(huán)境，請勿互串病房大聲喧嘩，不要在病室內(nèi)進行娛樂活動，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內(nèi)吸煙。三、享有的知情權1.可向病區(qū)醫(yī)務人員了解患者的病情、診斷、治療、護理等情況。2.如果需要查詢醫(yī)療費用，請與病區(qū)醫(yī)務人員聯(lián)系。3.醫(yī)院嚴禁醫(yī)務人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和支持，就是對我們最好的鼓勵。感謝您的合作。四、考前須知1.為了保證住院平安，請不要在病房內(nèi)使用電爐、電熱杯、酒精爐等，以免發(fā)生火災。醫(yī)院營養(yǎng)科或食堂將為您提供飯菜。2.請妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金，隨身攜帶，不要隨意委托他人看管，以免喪失。3.為了確保您的平安，在住院期間請不要自行邀請醫(yī)院外的醫(yī)師診治和擅自使用院外醫(yī)生開的藥物。您對護理工作有何建義和要求，請及時與我們聯(lián)系。聯(lián)系：感謝您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康復！如果您曉以上告知內(nèi)容，請您簽名：楊蓉蓉。與患者的關系本人；聯(lián)系人及：無告知人：向明革2013年04月19日醫(yī)療機構(gòu)齊良橋衛(wèi)生院〔組織機構(gòu)代碼：〕醫(yī)療付費方式：□住院病案首頁健康卡號：第1次住院病案號：姓名楊蓉蓉性別□1.男2.女出生日期1995年07月05日年齡17歲國籍中國〔年齡缺乏1周歲的〕年齡/月新生兒出生體重/克新生兒入院體重/克出生地湖南省〔區(qū)、市〕自治州市鳳凰縣籍貫湖南省〔區(qū)、市〕自治州市民族土家身份證業(yè)農(nóng)民婚姻□現(xiàn)住址湖南省〔區(qū)、市〕自治州市鳳凰縣/416200戶口地址湖南省〔區(qū)、市〕自治州市鳳凰縣官莊鄉(xiāng)萬召村4組416200工作單位及地址無單位無無聯(lián)系人姓名楊蓉蓉關系本人地址鳳凰縣官莊鄉(xiāng)萬召村4組/入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間2013年04月19日09:00時入院科別內(nèi)病房2轉(zhuǎn)科科別/出院時間2013年04月27日08:00時出院科別內(nèi)病房2實際住院8天門〔急〕診診斷泌尿系感染疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：泌尿系感染其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因/疾病編碼/病理診斷：/疾病編碼/病理號/藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：/死亡患者尸檢□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主治醫(yī)師住院醫(yī)師向明革手術及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術者Ⅰ助Ⅱ助////////離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院方案□1.無2.有，目的:顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用〔元〕：總費用__〔自付金額：〕1.綜合醫(yī)療效勞類：〔1〕一般醫(yī)療效勞費：〔2〕一般治療操作