醫(yī)院急診科缺血中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑

缺血中風病（腦梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腦梗死的急性期患者。一、中風病（腦梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風?。═CD編碼：BNG080）。西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10編碼：I63）。（二）診斷依據1．疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995年）。（2）西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。2．疾病分期（1）急性期：發(fā)病2周以內。（2）恢復期：發(fā)病2周至6個月。（3）后遺癥期：發(fā)病6個月以上。3．病類診斷（1）中經絡：中風病無意識障礙者。（2）中臟腑：中風病有意識障礙者。4．證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組中風?。X梗死）急性期診療方案”。中風?。X梗死）急性期臨床常見證候：（1）中臟腑①痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。②痰熱內閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇塞或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質紅、舌苔黃膩，脈弦滑數。③元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。（2）中經絡①風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數。②風痰阻絡證：頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。③痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。④陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。⑤氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組中風?。X梗死）急性期診療方案”、中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。1．診斷明確，第一診斷為中風?。X梗死）。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤21天。（五）進入路徑標準1．第一診斷必須符合中風?。═CD編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10編碼：I63）的患者。2．病期屬于急性期。3．患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4．由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進入本路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）檢查項目1．必需的檢查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質。（3）凝血功能檢查。（4）血壓、心電圖。（5）胸部X線片。（6）血管功能評價（頸動脈B超）。（7）頭顱影像學檢查（CT）。2．可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如頭顱MRA、DSA或CTA、C反應蛋白、超聲心動、高同型半胱氨酸、D-2聚體、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管B超等。（八）治療方法1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）中臟腑：醒神開竅為主，按照陽閉、陰閉分證論治，及時扶正固脫。①痰熱內閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、猴棗散等。②痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。（滌痰湯：溫膽湯+人參、石菖蒲、南星）中成藥：鼻飼或口服竹瀝膠囊。③元氣敗脫證治法：益氣回陽救陰固脫。方藥：急予參附湯和生脈散頻頻服用。人參另外兌服、附子先煎半小時、麥冬、五味子。急時以參附注射液、生脈注射液靜脈注射。（2）中經絡：以活血通絡為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。①風火上擾證治法：清熱平肝，潛陽熄風。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。②風痰阻絡證治法：熄風化痰通絡。方藥：半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：可選用華佗再造丸、大活絡丸等。③痰熱腑實證治法：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。大承氣湯加減。大黃后下、芒硝沖服、枳實、厚樸等。中成藥：可選用牛黃解毒片等。④陰虛風動證治法：滋陰熄風。方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：可選用知柏地黃丸、杞菊地黃丸、松齡血脈康膠囊等。⑤氣虛血瘀證治法:益氣活血。方藥:補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：可選用腦心通膠囊、通心絡膠囊等、丹燈通腦、芪參通絡膠囊。2．辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3．針灸治療：生命體征平穩(wěn)后可盡早應用針灸治療，可根據不同分期選用不同的治療方法。4．推拿治療：根據不同分期選用不同的治療方法。5．中藥熏洗療法：根據病情需要選擇。6．其他療法：紅外線照射等。7．內科基礎治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調整、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等?？蓞⒄?010年中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。8．康復訓練：病情平穩(wěn)后盡早進行康復訓練。9．護理：辨證施護。（九）治愈好轉標準1．病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。2．病程進入恢復期。3．沒有需要治療的并發(fā)癥。4．初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復方案和二級預防方案。（十）有無變異及原因分析1．病情加重，轉入住院治療。2．合并有心血管疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，轉入住院治療。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、中風?。X梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑標準表單適用對象:第一診斷為中風?。X梗死）（TCD編碼：BNG080、ICD-10編碼：I63）疾病分期為急性期患者姓名: 別: 齡: 門診號： : 時間 日（第1天） 日（第2～3天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□進行神經功能缺損程度評估、危險性評估、實施溶栓應用評估等□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□完成門診病歷記錄□初步擬定診療方案□完善輔助檢查□密切觀察防止病情變化必要時監(jiān)護□時間 日（第1天） 日（第2～3天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□進行神經功能缺損程度評估、危險性評估、實施溶栓應用評估等□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□完成門診病歷記錄□初步擬定診療方案□完善輔助檢查□密切觀察防止病情變化必要時監(jiān)護□與家屬溝通，交代病情及注意事項□病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□完善入院檢查重點醫(yī)囑醫(yī)囑□中風病護理常規(guī)□分級護理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□流食或半流食或鼻飼飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點中藥注射液□口服中成藥□內科基礎治療□病情平穩(wěn)者早期康復□良肢位擺放和關節(jié)被動運動囑□完善入院檢查□血常規(guī)+血型□凝血檢查□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□肝功能、腎功能、電解質□血脂、血糖□血壓監(jiān)測□心電圖□胸部X線透視或胸部X線片□TCD（必要時選擇加做顱外段）□血管功能評價（頸動脈B超）□頭顱影像學檢查（CT或MRI）醫(yī)囑□中風病護理常規(guī)□分級護理□病重或病危通知□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□流食或半流食或鼻飼飲食□病情較重者重癥監(jiān)護□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點中藥注射液□口服中成藥□內科基礎治療□病情平穩(wěn)者針灸□病情平穩(wěn)者康復訓練□繼續(xù)完善入院檢查主要護理工作□護理常規(guī)□完成護理記錄□I級護理□觀察并記錄病情變化及救治過程□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□配合監(jiān)護和急救治療□靜脈抽血□配合急救和治療□制定規(guī)范的護理措施□生活與心理護理□根據患者病情和危險性，分層指導患者的康復和鍛煉病情變異記錄□無 □，原因:1.2.□無 □，原因:1.2.責任護士簽名醫(yī)師簽名時間 年 日（第4～14天） 日（第15～20天） 年 日（第21天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房與診療評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□治療效果、危險性和預后評估□干預危險因素□確定個體化二級預防方案□康復療效、預后和出院評估□進行健康宣教□上級醫(yī)師查房與診療評估，明確是否出院□完成上級醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□加強中醫(yī)康復評價與實施□防治并發(fā)癥□初步形成康復和二級預防方案□交代出院后注意事項和隨訪方案□完成出院總結□通知出院重點醫(yī)囑□中風病護理常規(guī)□分級護理□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點中藥注射液□內科基礎治療□病情平穩(wěn)者針灸治療□病情平穩(wěn)者推拿治療□病情平穩(wěn)者予早期康復□其他療法□復查異常檢查的項目□病情變化時隨時進行中醫(yī)辨證□配合治療□中風病護理常規(guī)□分