泗水縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（2015年版）

泗水縣人民醫(yī)院

二零一五年十一月

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

目錄

第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則........................................................

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則........................................................

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則...................................

附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用................................

附錄2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇.........................................

附錄3特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議............................................

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系............................................

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理....................................................

三、病原微生物檢測...................................................................

四、注重綜合措施預(yù)防醫(yī)院感染.......................................................

五、培訓(xùn)、評估和督查..................................................................

第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項

青霉素類.............................................................................

頭抱菌素類...........................................................................

頭霉素類.............................................................................

B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑.......................................................

碳青霉烯類...........................................................................

青霉烯類.............................................................................

單環(huán)內(nèi)酰胺類......................................................................

氧頭抱烯類...........................................................................

氨基糖甘類...........................................................................

四環(huán)素類.............................................................................

甘氨酰環(huán)素類.........................................................................

氯霉素................................................................................

大環(huán)內(nèi)酯類...........................................................................

林可酰胺類..........................................................................

利福霉素類..........................................................................

糖肽類..............................................................................

多黏菌素類..........................................................................

環(huán)脂肽類............................................................................

嗯嘎烷酮類..........................................................................

磷霉素..............................................................................

喳諾酮類............................................................................

磺胺類...............................................................................

吠喃類...............................................................................

硝基咪噗類..........................................................................

抗分枝桿菌藥........................................................................

抗真菌藥............................................................................

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則

急性細(xì)菌性上呼吸道感染..............................................................

急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎.............................................................

急性細(xì)菌性中耳炎.....................................................................

急性細(xì)菌性鼻竇炎.....................................................................

急性細(xì)菌性下呼吸道感染..............................................................

急性氣管一支氣管炎..................................................................

慢性阻塞性肺疾病急性加重............................................................

支氣管擴張合并感染..................................................................

社區(qū)獲得性肺炎......................................................................

醫(yī)院獲得性肺炎......................................................................

肺膿腫..............................................................................

膿胸.................................................................................

尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）.......................................................

細(xì)菌性前列腺炎......................................................................

急性感染性腹瀉......................................................................

細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫................................................................

血流感染及感染性心內(nèi)膜炎............................................................

腹腔感染............................................................................

骨、關(guān)節(jié)感染........................................................................

皮膚及軟組織感染…..................................................................

口腔、頜面部感染....................................................................

眼部感染............................................................................

陰道感染............................................................................

宮頸炎..............................................................................

盆腔炎................................................................................

性傳播疾病..........................................................................

侵襲性真菌病........................................................................

分枝桿菌感染........................................................................

白喉.................................................................................

百日咳..............................................................................

猩紅熱..............................................................................

鼠疫.................................................................................

炭疽.................................................................................

破傷風(fēng)..............................................................................

氣性壞疽............................................................................

傷寒和副傷寒等沙門菌感染............................................................

布魯菌病............................................................................

鉤端螺旋體病........................................................................

回歸熱...............................................................................

萊姆病..............................................................................

立克次體病..........................................................................

中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱................................................................

第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延

緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用

的品種及給藥方案是否適宜。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指

征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲

等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù),

診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗

（以下簡稱藥敏試驗）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始

抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和

藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。

三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療

對于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時，

可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可

能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)

果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況

采取進(jìn)一步診療措施。

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種

抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。

五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證

據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。

（-）品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)

驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

（-）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗

菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；

而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量

范圍低限）。

（三）給藥途徑

對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜

脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞

咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸

收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型：④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物

濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊

急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）：⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以

使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不

宜用于重癥感染者。

接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)

到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？?/p>

菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作

為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥

物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌

藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易

吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭胞菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可

局部應(yīng)用。氨基糖甘類等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭抱菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。

氟喳諾酮類和氨基糖甘類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。

（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72?96小時，有局部病灶者需

用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓

炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止

復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以

及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡?/p>

含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。

4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉

素B與氟胞喀嚏聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。

聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭抱菌素類或其他B-內(nèi)酰胺類

與氨基糖昔類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，

如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多.

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

（一）預(yù)防用藥目的

預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。

（二）預(yù)防用藥基本原則

1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。

2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防

多種細(xì)菌多部位感染。

4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。

5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；

原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。

6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中

毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包

括氣管插管或氣管切口）患者。

（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案

在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附

錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANCWO.1X10,/L）

持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌

藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其

預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

（一）預(yù)防用藥目的

主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不

包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。

（-）預(yù)防用藥原則

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1T）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種

類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性

的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替

嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。

1.清潔手術(shù)（【類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消

化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情

況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感

染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起

搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植

者）、營養(yǎng)不良等患者。

2.清潔-污染手術(shù)（H類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致

感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)（III類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

4.污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：在手術(shù)前即己開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不

屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

表1-1手術(shù)切口類別

類別

切口（清潔手術(shù)）不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的

切口（清潔一污染手下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)I

、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷；

切口（污染手術(shù)）手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸i

明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如

按壓者

切口（污穢一感染手活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為I、n、in類，其I

類與本指導(dǎo)原則中1類同，n類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中n、ni類，in類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中w類。參考本

指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。

2.病案首頁o類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參

考附錄3。

（三）抗菌藥物品種選擇

1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃

度等綜合考慮。

2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)

的品種。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存

在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金

黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌

的抗菌藥物。

4.頭泡菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌

可用氨曲南、磷霉素或氨基糖甘類。

5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)

現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去

甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。

6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟瞳諾酮類藥物耐藥

率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喋諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

7.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。

（四）給藥方案

1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前

0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已

達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟唾諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手

術(shù)前1~2小時開始給藥。

2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（V2小時）

的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出

血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長

至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小

時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增

加。

三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)

防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的

預(yù)防用藥提出了建議，見附錄3:特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2）

（一）基本原則

許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌

藥物的原則如下：

1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。

2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。

3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥

劑量及方法。

（-）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療

量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可

按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌肝清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，

據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。

4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。

二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3）

肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度，

以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥

物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。

（-）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)

的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。

（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可

正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括

酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。

（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減

退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的

患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭抱菌素類等均屬此種情況。

（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖甘類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。

三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意

以下事項。

（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎

排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡

患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭抱菌素類和其他8-

內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。

（-）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭抱菌素

類等B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖昔類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、

替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案

個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。

四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生

兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。

（-）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒

感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖昔類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，

以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給

藥，以使治療安全有效。

（-）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表1-4）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的

四環(huán)素類、喳諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和吠喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。

（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭抱菌素類等B-內(nèi)酰胺類藥物需

減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗

菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點。

（-）氨基糖昔類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又

無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條

件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。

（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)

嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。

（三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。

（四）哇諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

（-）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。

2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖昔類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用

指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖普類等抗菌

藥物有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、

頭抱菌素類等P-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。

美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類,可供

藥物選用時參考（表1-5）。

（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患

者每日用藥量的1%;少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟哇諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺

胺甲嗯噪、甲氧茉噓、甲硝哇等。青霉素類、頭抱菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖甘類等在乳汁中含量低。

然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖昔類可導(dǎo)致

乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲嗯嚏等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒

黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖昔類、哇諾酮類、四環(huán)素類、

氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

腎功能減退時的應(yīng)用抗菌藥物

治療劑量應(yīng)用霉素頭抱哌酮利福噴丁卡泊芬凈替硝唾

環(huán)素頭抱曲松利福布汀米卡芬凈乙胺喀噬

環(huán)素莫西沙星利福昔明伏立康理口服制劑

霉素利奈唾胺伊曲康唾口服液

素替加環(huán)素酮康嚏

西林

中度腎功能減退時按原治）擦美洛西林氨芳西林/舒巴坦⑴環(huán)丙沙星利福平

腎功能減退時減量應(yīng)用霉素哌拉西林阿莫西林/克拉維酸［”甲硝喋乙胺丁醇

西林哌拉西林/他哇巴坦m達(dá)托霉素毗嗪酰胺

西林頭抱哌酮/舒巴坦［［“氟康隆m氟胞嚏呢［”

西林

t1、重度腎功能減退時均需流頭抱氨茶頭抱唾月虧亞胺培南磺胺甲嗯喋

西林頭抱拉定頭抱睡后美羅培南甲氧葦味

西林頭抱映辛頭抱吐月虧厄他培南

西林頭抱孟多拉氧頭抱氧氟沙星

嚷吩頭抱西丁替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星

唾咻頭袍他咤氨曲南加替沙星

應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時需;霉素鏈霉素萬古霉素兩性霉素B去氧膽酸鹽⑵

濃度監(jiān)測下或按內(nèi)生肌肝;暖素其他氨基糖甘類去甲萬古霉素伊曲康嚶靜脈注射液⑵35

給藥劑量米星替考拉寧伏立康理靜脈注射液卬

卡星多黏菌素B

霉素多黏菌素E

應(yīng)用素陜喃妥因蔡喔酸

注：［1］輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。

［2］該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。

［3］非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酎清除率（Ccr）<30ml/min時避

免應(yīng)用或改口服。

［4］非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酊清除率（Ccr）<50ml/min時避

免應(yīng)用或改口服。

表1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

肝功能減退時的應(yīng)用抗菌藥物

治療量應(yīng)用素G慶大霉素萬古霉素氧氟沙星米卡芬凈

哇咻妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星

他咤阿米卡星多黏菌素類諾氟沙星

氨基糖普類達(dá)托霉素山利奈喋胺!”

肝病時減量慎用西林頭抱噬吩替加環(huán)素環(huán)丙沙星伊曲康噗

西林頭泡曝月虧甲硝映氟羅沙星伏立康陛E

西林頭抱曲松卡泊芬凈［”

西林頭抱哌酮

時減量慎用素培氟沙星異煙啡⑵克林霉素林可霉素

時避免應(yīng)用素酯化物兩性霉素B磺胺藥四環(huán)素氯霉素

噗咪康唾利福平

注：［1］在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。

［2］活動性肝病時避免應(yīng)用。

表-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制

素綜合征不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血

素濃度升高

藥核黃疸藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置

酮類損害（動物）

素類骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

糖甘類耳毒性除能力差，有遺傳因素、藥物濃度等個體差異大

霉素耳毒性基糖昔類

藥及吠喃類性貧血兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

FDA分類抗微生物藥

E孕婦中研究證實無危險性

力物中研究無危險性，但人素類紅霉素兩性霉素B甲硝唾扎那米韋

不充分，或?qū)游镉卸拘?，儡素類阿奇霉素特比秦芬吠喃妥因阿昔洛韋

無危險性素類/3-內(nèi)酰胺酶抑制劑克林霉素利福布丁口比口奎酮乏昔洛韋

南磷霉素去羥肌背

培南達(dá)托霉素奈非那韋

培南替比夫定

替諾福韋

力物研究顯示毒性，人體研培南/西司他丁氟康噗SMZ/TMP乙胺喀咤金剛烷胺恩替卡韋

分，但用藥時可能患者的受索伊曲康嚏替硝削阿苯達(dá)哇金剛乙胺齊多夫定

性霉素酮康哇氨喋諾酮類甲苯達(dá)理奧塞米韋扎西他濱

霉素泊沙康哇利奈唾胺氯哇更昔洛韋司他夫定

萬星敘胞喘咤利福平甲氟喳瞬甲酸阿巴卡韋

菌素E卡泊芬凈利福昔明噴他月米西多福韋奈韋拉平

阿尼芬凈異煙腓伊維菌素拉米夫定地拉韋定

米卡芬凈毗嗪酰胺蒿甲醛/本笏醇阿德福韋前地那韋

卷曲霉素阿托伐醍

氨苯碉氯服

3證實對人類有危險性，但糖昔類伏立康哇

多素類

環(huán)素

寸人類致畸，危險性大于受i沙利度胺

韋林

注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險決定。A類：妊娠

期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用;

D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。

2.妊娠期患者接受徵基糖苜類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞喀咤時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，

據(jù)以調(diào)整給藥方案。

3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨

酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。

附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用小

預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇

熱復(fù)發(fā)濕性心臟病兒童患者青霉素

常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成素V

性心內(nèi)膜炎膜炎高?；颊撷?，在接受牙科或口腔操作西林或氨葦西林；

素過敏者用克林霉素

性腦脊髓膜炎流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接平（孕婦不用）

者家庭中的兒童沙星（限成人）

曲松

嗜血桿菌腦膜炎者家庭中未經(jīng)免疫接種的＜4歲兒童平（孕婦不用）

發(fā)病者的幼托機構(gòu)中W2歲未經(jīng)免疫的兒

托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，J

未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作，

約

除后/功能無脾者菌血癥切除后兒童接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿

苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗

以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口1

5歲

以上兒童：每日青霉素口服，至少1年

鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于拜齡定期接種上述疫苗

以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿

以上兒童：每日青霉素口服，有人

至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西

酸或頭泡吠辛青霉素過敏者可予磺胺甲嗯

咤（SMZ/TMP）或克拉霉素

兒淋病奈瑟菌或衣原體眼獺生兒素或紅霉素眼藥水滴眼

菌病滋病患者CD4細(xì)胞計數(shù)V200/mmTMP