消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛

消化系統(tǒng)癥狀學(xué)

北醫(yī)三院李傳鳳1消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024黃疸jaundice2消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024一、概念黃疸（jaundice）：血中膽紅素濃度升高（＞34.2μmol/L)，導(dǎo)致鞏膜、黏膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。隱性黃疸（latentjaundice）：血中膽紅素濃度升高(＞17.1μmol/L,＜34.2μmol/L

），而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸者。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)3消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024鞏膜黃疸皮膚黃疸4消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024

鞏膜黃染

假性黃疸5消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024假性黃疸

1、皮膚黃染某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結(jié)膜下脂肪堆積多見(jiàn)于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。6消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024二、膽紅素的正常代謝7消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024未結(jié)合膽紅素的形成

衰老的和異常的紅細(xì)胞骨髓幼稚紅細(xì)胞，含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（80%～85%）（15%～20%,旁路膽紅素）

血紅蛋白肝、脾、骨髓等單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)將吞噬分解

鐵、珠蛋白、游離膽紅素（UCB/I-BIL，unconjugatedbilirubin）

在血液中與血漿白蛋白結(jié)合輸送至肝是非結(jié)合性的,脂溶性，不能由腎臟排出膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)稱間接膽紅素

8消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024結(jié)合膽紅素的形成

肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理，包括三個(gè)過(guò)程。“攝取”未結(jié)合膽紅素（UCB）

肝細(xì)胞攝取與肝細(xì)胞載體蛋白－Y蛋白和Z蛋白結(jié)合

被動(dòng)送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)“結(jié)合”

通過(guò)微粒體的UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

與葡萄糖醛酸結(jié)合為結(jié)合膽紅素（CB/D-BIL）水溶性，能從腎臟排出，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)稱直接膽紅素“分泌”膽汁酸鹽一起，經(jīng)膽汁分泌器（高爾基復(fù)合體）被分泌入毛細(xì)膽管，隨膽汁排出9消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024膽紅素在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán)

CB經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi)腸道細(xì)菌脫氫還原

尿膽原

絕大部分氧化小部分（約1/10）尿膽素隨糞便排出被腸粘膜吸收經(jīng)門靜脈（糞膽素）到達(dá)肝竇

大部分通過(guò)肝臟再轉(zhuǎn)化小部分經(jīng)體循環(huán)

CB

通過(guò)腎臟排出隨膽汁由膽道排出（肝腸循環(huán)）10消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三、分類1、按膽紅素性質(zhì)分類1）非結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸2）以結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸淺黃金黃黃綠11消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20242、按病因分類1）溶血性黃疸

hemolyticjaundice2）肝細(xì)胞性黃疸

hepatocellularjaundice3）膽汁郁積（阻塞性）性黃疸

cholestatic(obstructive)jaundice

4）先天性非溶血性黃疸

congenitalnon-hemolyticjaundice12消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024溶血性黃疸hemolyticjaundice一）病因etiology1）先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；2）后天獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒及毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。13消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024二）發(fā)生機(jī)制

紅細(xì)胞各種病因

紅細(xì)胞大量破壞而缺氧、紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用

UCB↑↑肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能↓

CB正常或輕度↑黃疸14消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三）臨床表現(xiàn)1）黃疸：一般為輕度，呈淺檸檬色。2）急性溶血的表現(xiàn)—有突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、四肢酸痛、惡心、乏力、血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎功能衰竭。3）慢性溶血—常無(wú)明顯癥狀，可僅有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血和脾腫大，多為家族性或遺傳性。15消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024四）實(shí)驗(yàn)室檢查血清UCB濃度↑，CB正?；蜉p度↑↓代償性CB↑→腸道尿膽元增加→糞膽素↑↓↓重吸收至肝內(nèi)的尿膽元也增加糞色↑缺氧、毒素作用↓肝臟處理尿膽元的能力下降

尿中尿膽元增加→尿色↑急性血管內(nèi)溶血→血紅蛋白尿（隱血陽(yáng)性）。血紅細(xì)胞和血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞↑。16消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024肝細(xì)胞性黃疸

hepatocellularjaundice

一）病因etiologyA、病毒性肝炎B、中毒性肝炎C、肝硬化D、敗血癥E、鉤端螺旋體病等17消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024二）發(fā)生機(jī)制

肝臟各種病因→膽紅素的攝取肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞腫脹、結(jié)合功能↓或壞死匯管區(qū)滲出性病變及水腫小膽管內(nèi)膽栓形成排泄受阻

CB反流入血

血UCB↑

血CB↑↑

黃疸18消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三）臨床表現(xiàn)1黃疸：皮膚粘膜淺黃至深黃色，尿顏色加深。2各種疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：A、病毒性肝炎—疲倦、乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛等。B、肝硬化—消瘦、乏力、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水形成等。嚴(yán)重者可有出血傾向、肝昏迷等。19消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三）實(shí)驗(yàn)室檢查1血中CB和UCB均增加。2尿中膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性。3不同程度的肝功能損害。

20消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024膽汁郁積性黃疸

cholestaticjaundice一）病因etiologyA、肝內(nèi)膽管系統(tǒng)阻塞肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積—肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng)?。ㄈ缛A支睪吸蟲(chóng)?。┑?。肝內(nèi)膽汁淤積—毛細(xì)膽管型病毒性肝炎，藥物性膽汁淤積（如氯丙嗪、甲基睪丸酮等）。B、肝外膽管系統(tǒng)阻塞

可由膽總管的狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲(chóng)及腫瘤等阻塞所引起。21消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024二）發(fā)生機(jī)理

pathogenesis機(jī)械性因素：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管和毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。非由機(jī)械因素：由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。22消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三）臨床表現(xiàn)clinicalfeatures1黃疸：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色2伴隨癥狀：皮膚瘙癢(Itchofskin)及心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)，尿色深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。3不同疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)：膽石癥—起病急、發(fā)熱、伴右上腹或上腹絞痛，膽囊區(qū)壓痛明顯。胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌—黃疸呈進(jìn)行性加重，可觸及腫大的膽囊、表面光滑而無(wú)壓痛。23消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024四）實(shí)驗(yàn)室檢查1血中CB增高。2尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性。3糞中糞膽素減少或消失，可呈白陶土色。4血清堿性磷酸酶、GGT及總膽固醇升高24消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/202425消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024先天性非溶血性黃疸

congenitalnon-hemolyticjaundice1、Gilbert綜合征-UCB↑系由于肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。病人自幼年起有長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，多無(wú)明顯癥狀，部分病人可伴有乏力、肝區(qū)不適?？梢騽诶?、情緒波動(dòng)、感染、飲酒等而加重黃疸。肝脾常不腫大。血清非結(jié)合膽紅素增高（多小于5mg/dL），其它肝功能正常。26消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20242、Crigler-Najjar綜合征－UCB↑系由于肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(glucuronyltransferase)，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸。本病由于血中UCB甚高，在小兒可產(chǎn)生核黃疸（nuclearjaundice)，預(yù)后極差。27消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20243、Rotor綜合征-UCB↑CB↑系由于肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB有先天性障礙致其血清中直接和間接膽紅素濃度均增加，但肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)色素沉著。均見(jiàn)于發(fā)病在20歲以下者，男女無(wú)差別，主要表現(xiàn)為黃疽，一般沒(méi)有其他癥狀，有時(shí)易疲勞、食欲不振，腹痛。28消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20244、Dubin-Johnson綜合征-CB↑系由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子（如靛青綠、X線造影劑）向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。

29消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024五、黃疸的伴隨癥狀1、黃疸伴發(fā)熱—見(jiàn)于病毒性肝炎viralhepatitis、急性膽管炎Acutecholangitis、肝膿腫liverabscess、大葉性肺炎lobarpneumonia、鉤端螺旋體病leptospirosis、敗血癥septicemia、急性溶血acutehemolysis等。2、黃疸伴劇烈上腹痛—見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲(chóng)病biliaryascariasis；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Chacot）三聯(lián)征，提示化膿性膽管炎Suppurativecholangitis；持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌primarycarcinomaofliver。30消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20243、黃疸伴肝腫大者：輕至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑者—病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝腫大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)感者見(jiàn)于肝硬化。31消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20244、伴膽囊腫大者提示膽總管有梗阻—見(jiàn)于胰頭癌carcinomaofheadofpancreas、壺腹癌ampullacarcinoma、膽總管癌cancerofcommonbileduct等。5、伴脾腫大者—可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝硬化cirrhosisofliver、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾malaria、溶血性貧血hemolyticanemia、淋巴瘤lymphoma等。6、伴腹水a(chǎn)scites者—肝硬化、肝癌、重癥肝炎severehepatitis等。32消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024思考題膽紅素的代謝黃疸的病因與發(fā)病機(jī)制不同類型黃疸的區(qū)別33消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024病例分析男性,21歲發(fā)熱、咽痛6天，鞏膜皮膚黃染1天既往體建T39.3，皮膚鞏膜黃染，軀干部散在淡紅色斑丘疹，頜下觸及多個(gè)淋巴結(jié)，黃豆大，有壓痛。腹軟，肝肋下1cm，劍下4cm，脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。血HB12g/dl；ALT600,TB78umol/L，DB57umol/L；尿膽紅素（+）尿膽原（+-）尿蛋白（-）尿紅細(xì)胞（-）34消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024惡心、嘔吐

(Nausea,vomiting)35消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024惡心與嘔吐惡心上腹不適、緊迫欲吐的感覺(jué)伴迷走神經(jīng)興奮（皮膚蒼白，出汗，流涎，血壓下降及心動(dòng)過(guò)緩等）嘔吐胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)口腔食管排出體外的現(xiàn)象36消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024嘔吐的發(fā)病機(jī)制（1）惡心（nausea)胃張力和蠕動(dòng)

十二指腸張力干嘔(vomiturition)胃竇短暫收縮3嘔吐(vomiting)胃竇持續(xù)收縮2137消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024嘔吐的分類1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.藥物或化學(xué)毒物的作用：如抗生素、抗癌藥。3.內(nèi)分泌與代謝紊亂：早期妊娠、代謝障礙(如肝昏迷、代謝性酸中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥等)。4.全身性疾?。杭毙愿腥?。5.其他：各種休克和缺氧。①中樞神經(jīng)感染②腦內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷④癲癇中樞性嘔吐38消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20241.消化系統(tǒng)疾?。?.其他系統(tǒng)疾病：①口咽刺激②胃腸疾?。杭毙晕改c炎、幽門梗阻、腸梗阻③肝、膽、胰疾病：急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎④腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ注倜谀蛳到y(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾?。好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腎絞痛、異位妊娠破裂②循環(huán)系統(tǒng)：急性心肌梗塞、心包炎③呼吸系統(tǒng)：肺栓塞反射性嘔吐39消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024迷路炎、暈動(dòng)病、美尼爾病等胃神經(jīng)官能癥、癔病等前庭障礙性嘔吐神經(jīng)官能性嘔吐40消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐的時(shí)間：晨起/晚間嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后即刻/近期/延遲/較久嘔吐的特點(diǎn)：噴射性？嘔吐物的性質(zhì)氣味、膽汁、酸性液體、血性物伴隨癥狀腹痛、發(fā)熱、黃疸、頭痛、眩暈等41消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024惡心嘔吐的問(wèn)診Howlong?Howoften?Howsoonaftereating?VomitusColor?Odor?OnsetRelationshipAbdominalpain?Constipation?Diarrhea?Lossofappetite?Stool/urinechange?Fever?Chestpain?Hearingability?Ringinginears?Lastmenstrual

period(LMP)?Episodic?Persisting?Ejective?42消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024體格檢查腹部檢查望診：黃染、胃腸型及蠕動(dòng)波觸診：腹部壓痛、反跳痛；腹部包塊叩診：肝腎區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、耳科、眼科、婦科

望診：43消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024輔助檢查嘔吐物：潛血、細(xì)菌培養(yǎng)眼底、頭顱CT、腦電圖、MRI內(nèi)耳及前庭功能檢查腹部X線、超聲、內(nèi)鏡；肝腎功能、血生化婦科B超44消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024思考題惡心嘔吐的病因及發(fā)病機(jī)制嘔吐的分類惡心嘔吐的問(wèn)診及分析思路45消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024病例分析女性，53歲。上腹痛伴嘔吐5天，5天前進(jìn)食黑棗及山楂。嘔吐于進(jìn)食后出現(xiàn)，間斷出現(xiàn)，伴燒心。既往體健，曾有肝炎史，已愈。體檢上腹部壓痛。B超：胃腔內(nèi)團(tuán)塊影。46消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024腹痛Abdominalpain47消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024一、概述

疼痛pain:是致痛物質(zhì)作用于機(jī)體時(shí)產(chǎn)生的復(fù)雜感覺(jué)，常伴有痛苦的情緒活動(dòng)和機(jī)體的防御反應(yīng)。腹痛:是由腹腔內(nèi)臟器或腹膜外病變引起，可為功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變。48消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024二、病因（一）急性腹痛acuteabdominalpain1、腹內(nèi)病變1）內(nèi)臟急性炎癥急性胃腸炎癥acutegastroenteritis：急性胃炎acutegastritis、急性腸炎acuteenteritis、急性憩室炎acutediverticulitis、急性闌尾炎acuteappendicitis、出血壞死性腸炎hemorrhagicnecrotizingenteritis49消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024急性肝、膽、胰、腎盂炎癥：急性肝淤血或炎癥、肝膿腫、急性膽囊炎acutecholecystitis、急性胰腺炎acutepancreatitis、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis。2）腹膜與淋巴結(jié)炎癥：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎peritonitis、腸系膜淋巴結(jié)炎mesentericlymphadenitis、急性盆腔炎acutepelvicinflammatorydisease、子宮內(nèi)膜異位Endometriosis。50消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20243）內(nèi)臟急性穿孔或破裂空腔臟器穿孔：消化性潰瘍pepticulcer急性穿孔、胃癌gastriccarcinoma急性穿孔、傷寒typhoid腸穿孔、憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。實(shí)質(zhì)性臟器破裂：肝破裂ruptureoflive、脾破裂ruptureofspleen、異位妊娠破裂Rupturedectopicpregnancy。51消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20244）空腔器官急性梗阻或扭轉(zhuǎn)梗阻性病變：粘連性急性腸梗阻acuteileus、絞窄性疝strangulatedhernia、蛔蟲(chóng)性腸梗阻ascarisintestinalobstruction、膽道蛔蟲(chóng)病biliaryascariasis、膽道結(jié)石BiliaryCalculus、腎與輸尿管結(jié)石calculusofkidneyandureter、輸卵管梗阻Obstructionoffallopiantube。52消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024扭轉(zhuǎn)性病變：急性胃扭轉(zhuǎn)Acutegastricvolvulus、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)greateromentaltorsion、腸扭轉(zhuǎn)volvulus、膽囊扭轉(zhuǎn)torsionofgallbladder、脾蒂扭轉(zhuǎn)pediculotorsionofspleen、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)torsionofovariancyst。53消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20245）內(nèi)臟急性血管病變腸系膜動(dòng)脈栓塞、

embolismofmesentericartery急性門靜脈血栓形成acutethrombosisofportalvein脾梗死infarctionofspleen腎梗死infarctionofkidney夾層動(dòng)脈瘤Dissectinganeurysm主動(dòng)脈瘤

aorticaneurysm54消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20242、腹壁疾病腹壁挫傷Contusionofabdominalwall腹壁膿腫Abscessofabdominalwall腹壁帶狀皰疹zosterofabdominalwall55消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20243、胸腔疾病1）胸壁病變—胸膜炎pleuritis、肋間神經(jīng)痛等；2）心臟病變—急性心肌梗塞acutemyocardialinfarction、急性心包炎Acutepericarditis、心力衰竭h(yuǎn)eartfailure等；3）肺內(nèi)病變—肺炎pneumonia、肺梗塞Pulmonaryinfarction等；4）食管病變—反流性食管炎refluxesophagitis、食道裂孔疝esophaealhiatushernia等。56消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20244、全身性疾病1)代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒diabeticketoacidosis;DKA、尿毒癥uremia、紫質(zhì)病porphyria。2)中毒性疾病:鉛中毒leadpoisoning、導(dǎo)瀉藥中毒。3)過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性紫癜anaphylactoidpurpura。4)結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡systemiclupuserythematosus;SLE、風(fēng)濕病rheumaticdisorder。5)血液疾?。喊籽eukemia、淋巴瘤lymphoma。6)內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)hyperparathyroidism或減退hypoparathyroidism、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退chronichypoadrenocorticism。7)神經(jīng)性疾?。荷窠?jīng)根痛Radicularpain、癲癇epilepsia。8)精神性疾病。57消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024（二）慢性腹痛1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎tuberculousperitonitis、潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerativecolitis、克隆病Crohn'sdisease等。58消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20242、空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣，或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。3、胃、十二指腸潰瘍；4、腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)5、臟器包膜的牽張：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。59消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20246、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥。7、腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)官能癥。60消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024三、發(fā)生機(jī)制1、內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)末梢分布的內(nèi)臟器官及臟層腹膜對(duì)物理和化學(xué)刺激不敏感只有當(dāng)管腔膨脹或張力增加如平滑肌痙攣、蠕動(dòng)亢進(jìn)或腸系膜牽引時(shí)才產(chǎn)生疼痛感覺(jué)，稱為內(nèi)臟性腹痛。61消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)是感覺(jué)深而含混，定位性差一般在腹部中線區(qū)域?qū)嵸|(zhì)性器官包膜受急性牽張時(shí)出現(xiàn)鈍痛dullpain空腔臟器膨脹、平滑肌痙攣時(shí)可呈現(xiàn)劇烈絞痛Colickypain均不伴有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張。62消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20242、軀體性腹痛是指由脊神經(jīng)所支配的腹部皮膚、腹肌、前后壁層腹膜、部分腸系膜根部和膈肌末梢感受器所傳導(dǎo)的痛覺(jué)。當(dāng)腹部病變累及上述部位時(shí)，可在相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的皮區(qū)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)，即為軀體性腹痛。63消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024軀體性腹痛的特點(diǎn)為性質(zhì)尖銳而局限，與病變所在部位相符合，定位明確。多有局部壓痛及腹肌反射性痙攣，甚至出現(xiàn)腹肌緊張；病變已涉及腹膜，常需外科手術(shù)治療。

64消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/20243、感應(yīng)性腹痛當(dāng)內(nèi)臟神經(jīng)痛覺(jué)纖維受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，可使內(nèi)臟神經(jīng)向心傳導(dǎo)的興奮影響相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)，反映在該神經(jīng)所屬的皮區(qū)，使體表產(chǎn)生疼痛即為感應(yīng)性腹痛，也稱為放射性腹痛、牽涉痛。如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部—內(nèi)臟性腹痛；疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹—牽涉痛；炎癥波及壁層腹膜—軀體性疼痛。不同內(nèi)臟傳入神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系，各臟器病變具有一定的體表反射區(qū)。65消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024內(nèi)臟傳入神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系表內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)脊髓節(jié)段體表感應(yīng)區(qū)食管內(nèi)臟大神經(jīng)胸5，胸6胸骨下1/3部位胃內(nèi)臟大神經(jīng)胸7～8（？胸6及胸9）上腹部小腸內(nèi)臟大神經(jīng)胸9～10（？胸11）臍部闌尾內(nèi)臟大神經(jīng)胸10右下腹升結(jié)腸腰交感神經(jīng)鏈與胸12與腰1（？胸11）下腹部與恥骨上區(qū)主動(dòng)脈前神經(jīng)叢乙狀結(jié)腸骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢骶2～4會(huì)陰部與肛門區(qū)與直腸肝、膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)胸7～8（？胸6及胸9）右上腹、右肩胛腎、輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)叢及腎神經(jīng)叢胸12，腰1～2（？胸11）腰部、腹股溝區(qū)膀胱底上腹下神經(jīng)叢胸11～12，腰1恥骨上區(qū)及下背部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢骶2～4會(huì)陰部及陰莖子宮底上腹下神經(jīng)叢胸11～12，腰1恥骨上區(qū)與下背部子宮頸骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢骶2～4會(huì)陰部

66消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)痛覺(jué)較尖銳、定位明確相應(yīng)體表皮膚有痛覺(jué)過(guò)敏和有關(guān)脊髓節(jié)段的腹肌緊張。腹部?jī)?nèi)臟病變引起感應(yīng)性腹痛可放射至遠(yuǎn)處體表67消化系統(tǒng)癥狀學(xué)黃疸、嘔吐、腹痛5/9/2024例如膽石癥、膽囊炎除有右上腹痛外可同時(shí)出現(xiàn)右上臂、肩岬部放射性疼痛；食管病變可由胸骨后向左鎖骨上窩、左腋窩放射胃痛在心窩部可向兩側(cè)腹部及背部放射;胰腺痛可向背部放射;輸尿管