淋巴結(jié)病理學

淋巴造血系統(tǒng)病理學

病理學教研室5/9/20241淋巴結(jié)病理學主要介紹內(nèi)容:淋巴造血病理基礎知識

■正常解剖學、組織細胞學及免疫表型特征

■淋巴結(jié)活檢及注意事項■淋巴結(jié)基本病變淋巴結(jié)炎癥性/增生性疾病惡性淋巴瘤

■淋巴瘤的診斷病理基礎知識

■淋巴瘤2008新分類

■非霍奇金淋巴瘤■霍奇金淋巴瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤脾臟疾病淋巴造血系統(tǒng)病理5/9/20242淋巴結(jié)病理學5/9/20243淋巴結(jié)病理學5/9/20244淋巴結(jié)病理學5/9/20245淋巴結(jié)病理學5/9/20246淋巴結(jié)病理學5/9/20247淋巴結(jié)病理學一、淋巴組織的分布情況5/9/20248淋巴結(jié)病理學二、淋巴結(jié)的發(fā)育及功能特點1、胚胎時期第二個月開始發(fā)生，為非常幼稚的淋巴管；2、出生后皮質(zhì)和髓質(zhì)逐漸明顯，數(shù)周后才出現(xiàn)初級淋巴濾泡及漿細胞；3、數(shù)月后嬰兒的淋巴結(jié)即與成人相似，但功能尚不完善；4、青春期后功能很強大；5、次級淋巴濾泡的出現(xiàn)取決于抗原的刺激；6、60歲以后，淋巴結(jié)功能退化明顯。5/9/20249淋巴結(jié)病理學三、淋巴結(jié)的大體形態(tài)特點1、人體淋巴結(jié)共300－500個，總重量約100g；2、淋巴結(jié)大體形態(tài)呈扁卵圓形或豆形，灰紅色，質(zhì)軟，直徑0.5～2cm。

3、多位于淋巴回流的通路上，以頸部、腋窩、腹股溝、盆腔、縱隔、腘窩及腸系膜等處。5/9/202410淋巴結(jié)病理學5/9/202411淋巴結(jié)病理學（一）皮質(zhì)區(qū)1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細胞區(qū)、淋巴濾泡）（1）初級淋巴濾泡初級淋巴濾泡又稱靜止濾泡，臨床工作中很難見到，主要由深染的原始B細胞和成熟B細胞構成，這是一些未接受抗原刺激的淋巴細胞。以濾泡樹突細胞為支架。5/9/202412淋巴結(jié)病理學5/9/202413淋巴結(jié)病理學（一）皮質(zhì)區(qū)1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細胞區(qū)、淋巴濾泡）（1）初級淋巴濾泡（2）次級淋巴濾泡－生發(fā)中心－套區(qū)－邊緣區(qū)5/9/202414淋巴結(jié)病理學5/9/202415淋巴結(jié)病理學生發(fā)中心－中心母細胞，中心細胞

（生發(fā)中心B細胞，CD10+，BCL-6+）－濾泡樹突細胞（CD21+，CD23+，CD35+）－T細胞（CD10強＋，CD4＋，

CXCL-13＋，CD57）－吞噬碎片的巨噬細胞CXCL-13是一種生發(fā)中心輔助性T淋巴細胞的上調(diào)趨化因子。在B淋巴細胞進入生發(fā)中心中發(fā)揮重要作用，可以作為生發(fā)中心輔助性T淋巴細胞的標記物。5/9/202416淋巴結(jié)病理學5/9/202417淋巴結(jié)病理學※次級淋巴濾泡是抗原刺激B細胞的結(jié)果，有極向性，分明區(qū)和暗區(qū)5/9/202418淋巴結(jié)病理學套區(qū)1、由密集排列深染的小淋巴細胞構成，多為記憶細胞，有的是漿細胞的前身；2、形態(tài)和免疫組織化學與初級濾泡的B細胞相同，而與生發(fā)中心的B細胞不同；3、表達IgM+D，Bcl-2+，CyclinD1+。5/9/202419淋巴結(jié)病理學邊緣區(qū)1、在大部分淋巴結(jié)中，反應性淋巴濾泡周圍很難找到邊緣區(qū)B細胞；2、邊緣區(qū)B細胞：在套區(qū)外側(cè)，淡白色區(qū)域，比套細胞略大；胞質(zhì)豐富空亮，又稱單核樣B細胞；3、在腹腔淋巴結(jié)中最易發(fā)現(xiàn)；4、表達IgM，CD20。5/9/202420淋巴結(jié)病理學（一）皮質(zhì)區(qū)2、副皮質(zhì)區(qū)（T細胞區(qū)、濾泡間區(qū)）（1）為位于淋巴濾泡之間和髓質(zhì)之間T細胞分化和增殖的區(qū)域，為小淋巴細胞，偶有較大的T細胞（一些散在于副皮質(zhì)區(qū)的大細胞是活化的B細胞即免疫母細胞）；（2）主要存在兩個T細胞群：CD4+（輔助/效應）細胞群和CD8+（細胞毒性/抑制性）細胞群，CD4+:CD8+約2-10：1；5/9/202421淋巴結(jié)病理學（一）皮質(zhì)區(qū)2、副皮質(zhì)區(qū)（T細胞區(qū)、濾泡間區(qū)）（3）一些副皮質(zhì)旁T淋巴細胞表達CD45RO+,未受抗原刺激的T細胞表達CD45RA+；（4）當抗原刺激而導致T細胞增生時，副皮質(zhì)區(qū)可見一些核不規(guī)則的、中等大小轉(zhuǎn)化細胞和T免疫母細胞；（5）指突狀樹突細胞來自骨髓，故表達許多髓單核細胞分化抗原，并且S-100強+；（6）高度增生內(nèi)皮的小靜脈（也叫毛細血管后靜脈）非常豐富，淋巴細胞在其內(nèi)流通，為外周血進入淋巴組織的地方。5/9/202422淋巴結(jié)病理學（二）髓質(zhì)區(qū)---含髓索和髓竇（1）為條索狀淋巴組織，互相連接成網(wǎng)狀，可不明顯或清晰可見；（2）髓索與髓竇相間排列，故髓索周圍均有扁平的內(nèi)皮細胞被覆；（3）也有較多的B淋巴細胞，特別是有漿細胞，也可見漿母細胞和免疫母細胞；5/9/202423淋巴結(jié)病理學（4）少量的其他細胞，如嗜中、嗜酸、肥大細胞；（5）B細胞反應時顯著，如反應性濾泡增生，漿細胞性Castleman病時；（6）髓竇與皮質(zhì)區(qū)竇和被膜下竇互相連通成網(wǎng)狀，再匯集成輸出淋巴管；（7）竇腔不規(guī)則，竇內(nèi)皮具有很強的吞噬功能。5/9/202424淋巴結(jié)病理學（三）淋巴竇1、輸入淋巴管—被膜下竇—皮質(zhì)竇—髓竇—輸出淋巴管；2、網(wǎng)狀連接相通；3、被覆內(nèi)襯細胞（具有橋粒）4、竇內(nèi)含有組織細胞和一些淋巴樣細胞；5、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的淋巴竇擴張，故清晰可見。5/9/202425淋巴結(jié)病理學（四）被膜及小梁1、纖維被膜（纖維囊）通常較?。?、纖維組織由纖維被膜呈梁柱狀插入淋巴結(jié)（淋巴竇也緊挨著這些梁柱狀纖維組織）；3、正常情況下，小梁狀結(jié)構常不明顯；4、小梁存在，說明淋巴結(jié)結(jié)構未破壞或未完全破壞。5/9/202426淋巴結(jié)病理學

第二節(jié)

淋巴結(jié)活檢及注意事項P5/9/202427淋巴結(jié)病理學一、淋巴結(jié)部位的選擇及切取要求

活檢淋巴結(jié)部位的選擇極為重要?。?、應盡量避免腹股溝淋巴結(jié)：因其常頻發(fā)慢性炎和伴有纖維化；2、對全身淋巴結(jié)腫大的病例，腋下或頸部淋巴結(jié)可能更有意義，并盡量取該部位最大的淋巴結(jié)，對巨大LN活檢應行冰凍切片檢查；3、盡量選取同組深處淋巴結(jié)，其更能顯示具有診斷意義的特征；表淺的淋巴結(jié)可能僅表現(xiàn)非特異性增生。5/9/202428淋巴結(jié)病理學二、淋巴結(jié)標本的處理及制片要求嚴格遵守制備淋巴結(jié)切片的技術至關重要！1、標本切取后立即將新鮮標本送檢；2、收到標本后立即切開、取材；3、對擬用于石蠟包埋的標本（厚度≤3mm為宜）置于10%的福爾馬林緩沖液（組織與固定液按1：4~5）中固定；4、切片用鋒利的切片刀，保持切片平整無刀痕，厚度

≤5um，2～3μm是比較理想；5、對新鮮淋巴結(jié)切面進行印片，是對組織切片檢查有用的補充。5/9/202429淋巴結(jié)病理學三、淋巴結(jié)針刺活檢

針刺活檢主要適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷！1、針刺活檢適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷，在原發(fā)性淋巴組織疾病的診斷上卻很少使用；2、細針吸取涂片非常適用于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌的診斷；3、50%～75%的惡性淋巴瘤可通過細胞學做出診斷，但其作用主要在于指導臨床選擇有代表性的淋巴結(jié)作活檢以及對淋巴瘤復發(fā)的診斷、疾病的分期、治療的檢測等。5/9/202430淋巴結(jié)病理學四、免疫組化技術

淋巴組織增生性疾病，沒有免疫組化的輔助，簡直不可想象！抗體選擇原則=形態(tài)基礎+抗體特性1、對淋巴結(jié)各種細胞的免疫表型和各種抗體深入的了解，可以使抗體的應用達到出神入化的地步；2、有許多的抗體不僅可以幫助診斷和分型，還有判斷預后和指導治療的作用；3、有時候腫瘤的免疫組化表達缺乏邏輯關系，這個時候更要注重結(jié)合臨床表現(xiàn)和形態(tài)改變來進行判斷。5/9/202431淋巴結(jié)病理學五、其它檢測技術1、細菌學檢查；2、電鏡檢查；3、細胞遺傳學和分子遺傳學；4、基因重排分析；5、DNA倍體分析；6、基因表達譜。5/9/202432淋巴結(jié)病理學

第三節(jié)

淋巴結(jié)基本病變P5/9/202433淋巴結(jié)病理學一、被膜增厚任何反應性或腫瘤性改變累及淋巴結(jié)周圍及結(jié)締組織支架時就可以增生，被膜增厚，常見于：1、Rosai－Dorfman病（RDD；竇組織細胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。?；2、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤；3、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤；4、特殊感染。5/9/202434淋巴結(jié)病理學二、濾泡增生

1、生發(fā)中心的增生良性：濾泡數(shù)量增加、大小不一惡性：濾泡境界不清、背靠背－－濾泡增大、增多、生發(fā)中心形成5/9/202435淋巴結(jié)病理學

良性濾泡性增生的形態(tài)特點：

(1)生發(fā)中心細胞成分的多樣性（2）著色小體（星空現(xiàn)象）的存在（3）核分裂像多（4）外套層清晰（5）濾泡的大小形態(tài)不一5/9/202436淋巴結(jié)病理學

2、套區(qū)增生：厚度增加良性：（1）增生的小淋巴細胞核圓形，可輕度不規(guī)則（2）鄰近濾泡的外套層不融合（3）見于Castleman病惡性：（1）外套層增寬擴展（2）鄰近濾泡的套區(qū)相互融合（3）小淋巴細胞核不規(guī)則（4）見于套細胞淋巴瘤5/9/202437淋巴結(jié)病理學

3、邊緣區(qū)增生：厚度增加（1）在外套層之外，常不形成完整的圈帶（2）核中心位，各細胞都有一圈透明胞漿（3）常雜有少量中性粒細胞良性：弓漿蟲性淋巴結(jié)炎、艾滋病相關淋巴結(jié)腫大惡性：邊緣帶B細胞淋巴瘤5/9/202438淋巴結(jié)病理學三、副皮質(zhì)區(qū)的病變5/9/202439淋巴結(jié)病理學副皮質(zhì)區(qū)增生結(jié)節(jié)性：皮病性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)對惡性腫瘤的反應彌漫性：病毒性淋巴結(jié)炎藥物反應5/9/202440淋巴結(jié)病理學五、淋巴竇的病變5/9/202441淋巴結(jié)病理學5/9/202442淋巴結(jié)病理學5/9/202443淋巴結(jié)病理學

竇增生模式（1）在反應性增生時，被膜下竇往往是開放的；（2）髓竇增生擴張，其中可充滿各種炎細胞、組織細胞；（3）如竇組織細胞增生伴淋巴結(jié)腫大：病毒性或弓漿蟲性淋巴結(jié)炎、傳單；（4）淋巴瘤時被膜下因被瘤細胞長滿而呈閉塞狀，甚至瘤細胞浸出被膜；（5）癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時首先進入被膜下竇；（6）間變大、Langerhans組織細胞增生癥也可表現(xiàn)為先侵犯淋巴竇。5/9/202444淋巴結(jié)病理學5/9/202445淋巴結(jié)病理學5/9/202446淋巴結(jié)病理學六、單核細胞樣B細胞反應

單核細胞樣B細胞過去認為是未成熟的竇組織細胞，免疫標記表面屬于B細胞。淋巴竇內(nèi)充滿具有圓形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細胞，有時混有中性粒細胞。有時可有一些大細胞，與邊緣區(qū)B細胞的關系尚不明了，以前認為來自后生發(fā)中心的B細胞，近來研究發(fā)現(xiàn)表明是初始B細胞。5/9/202447淋巴結(jié)病理學

任何反應性改變中都可出現(xiàn)，不具有特異性，以前認為是不成熟的竇組織細胞，即擴張的淋巴竇內(nèi)充滿具有圓形、腎形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細胞，有時混有中性粒細胞?？梢娪冢汗瓭{蟲病、傳單、相關淋巴結(jié)病、貓抓病、淋巴肉芽腫性性病、巨細胞病毒淋巴結(jié)炎、艾滋病和自身免疫性疾病、部分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤5/9/202448淋巴結(jié)病理學七、漿細胞樣單核細胞增生5/9/202449淋巴結(jié)病理學漿細胞樣單核細胞的免疫表型5/9/202450淋巴結(jié)病理學八、多核細胞反應5/9/202451淋巴結(jié)病理學九、淋巴結(jié)脂肪浸潤5/9/202452淋巴結(jié)病理學十、淋巴結(jié)內(nèi)良性上皮性包涵成分5/9/202453淋巴結(jié)病理學5/9/202454淋巴結(jié)病理學二、問答題2、真正的骨巨細胞瘤與其他含有多核巨細胞良性病變的鑒別要點鑒別點：真正的巨細胞瘤（1）多核巨細胞分布均