糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則

1糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用，藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。2糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵，其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)癥掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。3糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024管理要求嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需有相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。4糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案重視疾病的綜合治療監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)注意停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象我科常見疾病糖皮質(zhì)激素的使用5糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024一、糖皮質(zhì)激素治療適用范圍1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病2、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病3、呼吸系統(tǒng)疾病4、血液系統(tǒng)疾?。?）自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、ITP；2）利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5、腎臟系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎等6、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)7、重癥患者（休克）8、異體器官移植9、過敏性疾病10、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：急性脊髓損傷，急性腦損傷等11、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等12、預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥6糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況

對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏、嚴(yán)重精神病史、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期，單純皰疹性角膜、結(jié)膜炎，潰瘍型角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）、活動(dòng)性肺結(jié)核、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、妊娠初期及產(chǎn)褥期、尋常型銀屑病。7糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024慎用糖皮質(zhì)激素的疾病庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良、近期手術(shù)后的患者急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、妊娠及哺乳期婦女，病毒性感染患者及兒童慎用。8糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024二、合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案品種選擇給藥劑量療程（沖擊治療，短程治療，中程，長程治療，終身替代治療）給藥途徑9糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024三、重視疾病的綜合治療10糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024四、不良反應(yīng)1、醫(yī)源性庫欣綜合征：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋瘀斑、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染3、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔4、高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成5、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7、激素性青光眼、激素性白內(nèi)障11糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024四、不良反應(yīng)8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作9、兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育10、長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、激發(fā)感染等不良反應(yīng)，在面部長期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11、吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染，長期使用較大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。12糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024五、注意停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。13糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024六、我科常見疾病中的使用血液系統(tǒng)疾病實(shí)體瘤中的使用14糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024血液系統(tǒng)疾病中的使用自身免疫性溶血性貧血免疫性血小板減少性紫癜急性淋巴細(xì)胞白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征移植物抗宿主病15糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/20241.急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按照潑尼松1mg?kg-1?d-1換算，療程7～14天。溶血控制或病情穩(wěn)定后可換用潑尼松晨起頓服。2.慢性起病、病情較輕者首選口服潑尼松，劑量1mg?kg-1?d-1，晨起頓服。3.糖皮質(zhì)激素治療3周后，多數(shù)患者可取得明顯療效（網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，血紅蛋白穩(wěn)定上升，黃疸明顯改善）。療效不佳者僅糖皮質(zhì)激素長期使用并無益處，應(yīng)考慮聯(lián)合二線免疫抑制劑治療。4.足量糖皮質(zhì)激素治療療程以3個(gè)月內(nèi)為宜。2/3以上患者血紅蛋白可穩(wěn)定于100g/L。其后應(yīng)逐漸減量：開始每周遞減10mg/d（按潑尼松量計(jì)算）；減至30mg/d后，每周遞減5mg/d；減至15mg/d后，每2周遞減2.5mg/d。以最小維持量（可維持血紅蛋白>90g/L的劑量）維持治療3～6個(gè)月后可停用。5.最小維持量在20mg/d以上者為糖皮質(zhì)激素依賴，應(yīng)考慮聯(lián)合或換用其他二線免疫抑制劑治療、脾切除術(shù)、CD20單克隆抗體等治療措施。16糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024血液系統(tǒng)疾病中的使用自身免疫性溶血性貧血免疫性血小板減少性紫癜急性淋巴細(xì)胞白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征移植物抗宿主病17糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024ITP糖皮質(zhì)激素使用原則初治成年患者也可選用地塞米松40mg/d，連續(xù)4天，若無效可2周后重復(fù)，但不能長期使用地塞米松。首選醋酸潑尼松（或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）,劑量為1mg?kg-1?d-1，一般在2～3周內(nèi)出血癥狀改善，血小板計(jì)數(shù)升高。緩解后，可將潑尼松減量至最小維持量，維持3～4周后，逐漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)，重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。潑尼松治療4周仍無效者也應(yīng)迅速減量直至停藥，維持治療不宜超過6個(gè)月。18糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024血液系統(tǒng)疾病中的使用自身免疫性溶血性貧血免疫性血小板減少性紫癜急性淋巴細(xì)胞白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征移植物抗宿主病19糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血?。–EL）是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征（HES）是一種原因不明、外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、多臟器受累、預(yù)后不良的綜合征，它們可以統(tǒng)稱為CEL/HES。糖皮質(zhì)激素治療CEL/HES主要是通過誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞因子和趨化因子減輕CEL/HES患者器官受累，并不是治愈CEL/HES。20糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本原則5/9/2024血液系統(tǒng)疾病中的使用自身免疫性溶血性貧血免疫性