系統(tǒng)性紅斑狼瘡

風(fēng)濕性疾病

(2)漯河醫(yī)專(zhuān)內(nèi)科教研室馬彥輝5/9/20241系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡5/9/20242系統(tǒng)性紅斑狼瘡女，22歲。1周前感冒后出現(xiàn)腕、膝關(guān)節(jié)疼痛；3天前外出日曬后面部出現(xiàn)紅斑。查體：雙頰及鼻梁部紅斑呈蝶性；腕、膝關(guān)節(jié)壓痛、無(wú)畸形。輔助檢查：HG100g/LESP61mm/h抗核抗體（+）抗雙鏈DNA抗體（+）補(bǔ)體C3↓

問(wèn)題：1.上述病例如何診斷？2.說(shuō)出本病的治療原則。

病例導(dǎo)入5/9/20243系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫介導(dǎo)的、炎癥性結(jié)締組織病血清中具有大量不同的自身抗體（ANA）以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)育齡女性多見(jiàn)，男:女=1:7-9；發(fā)病率1/1000(我國(guó)）>1/2000（西方）5/9/20244系統(tǒng)性紅斑狼瘡一.病因與發(fā)病機(jī)制5/9/20245系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）病因1．遺傳2．性激素雌激素3．環(huán)境（感染）4．免疫學(xué)異常5/9/20246系統(tǒng)性紅斑狼瘡（二）發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚在遺傳、性激素及環(huán)境因素作用下，機(jī)體正常免疫耐受喪失，淋巴細(xì)胞不能識(shí)別自身組織，Ts細(xì)胞功能低下，B淋巴細(xì)胞高度活化產(chǎn)生多種針對(duì)自身組織成分的抗體。免疫復(fù)合物的沉積可在腎、皮膚、血管見(jiàn)到。自身抗體的致病性，抗dsDNA抗體與腎損害相關(guān)，抗SSA與皮疹及光過(guò)敏有關(guān)，抗RNP抗體與雷諾現(xiàn)象有關(guān)，抗磷脂抗體與血栓和習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)，抗血小板抗體、抗紅細(xì)胞抗體與血小板減少、貧血有關(guān)。5/9/20247系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制不明病因?qū)е碌漠惓Ｃ庖邞?yīng)答，產(chǎn)生大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，引起組織損害。5/9/20248系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性自身抗體自身抗體發(fā)病機(jī)制DNA抗體與腎組織直接結(jié)合→導(dǎo)致腎損傷抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞→溶血性貧血抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征抗血小板抗體導(dǎo)致血小板破壞→血小板減少抗核糖體抗體與神經(jīng)精神狼瘡有關(guān)抗SSA抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒心臟→導(dǎo)致新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體綜合征：血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)5/9/20249系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性免疫復(fù)合物自身抗原和自身抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于組織造成組織損傷。5/9/202410系統(tǒng)性紅斑狼瘡T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+T細(xì)胞作用，因此在CD4+T細(xì)胞刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。5/9/202411系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理主要病理改變：為炎癥反應(yīng)和血管異常，可出現(xiàn)在任何器官。特征性改變：為蘇木紫小體，洋蔥皮樣變性。5/9/202412系統(tǒng)性紅斑狼瘡例狼瘡腎炎的特征性病變是（）A、內(nèi)皮細(xì)胞增生B、蘇木紫小體C、上皮細(xì)胞增生D、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)E、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)5/9/202413系統(tǒng)性紅斑狼瘡

答案B5/9/202414系統(tǒng)性紅斑狼瘡二.臨床表現(xiàn)5/9/202415系統(tǒng)性紅斑狼瘡全身癥狀：發(fā)熱占90%，長(zhǎng)期低熱為主（高熱提示活動(dòng)，排除感染）；疲乏。皮膚粘膜：80%皮疹（蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑）、光過(guò)敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。肌肉骨骼：非畸形關(guān)節(jié)炎、5%肌炎。漿膜炎：胸腔積液（多為滲出液）心包積液臨床表現(xiàn)（一）

頰部蝶形紅斑是SLE的特征性表現(xiàn)皮膚損害為皮膚真皮和表皮交界處有免疫復(fù)合物沉積所致。胸膜炎、心包炎、腹膜炎多發(fā)于指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見(jiàn)5/9/202416系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎：約75%表現(xiàn)——蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等心血管：約30%表現(xiàn)——纖維素性心包炎或心包積液；10%心肌損害；心衰等肺：35%胸腔積液、狼瘡性肺炎、間質(zhì)性病變等臨床表現(xiàn)（二）腎活檢腎損害幾乎達(dá)100%。心包炎最常見(jiàn)心包炎最常見(jiàn)5/9/202417系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇和精神癥狀約25%累及腦部稱(chēng)為神經(jīng)精神狼瘡——頭痛、嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙、躁動(dòng)、妄想等，提示病情活動(dòng)；病理基礎(chǔ):腦局部血管炎的微血栓預(yù)后不良指征:腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)（三）5/9/202418系統(tǒng)性紅斑狼瘡消化系統(tǒng)：食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水、SGTP等血液系統(tǒng)：60%貧血（與紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、壽命縮短、營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)）、10%自身免疫性溶貧、短期內(nèi)重度貧血、血WBC、BPC、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大干燥綜合征（SS）：唾液腺、淚腺功能不全眼底病變（視網(wǎng)膜血管炎）：出血、乳頭水腫、視力下降臨床表現(xiàn)（四）5/9/202419系統(tǒng)性紅斑狼瘡

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖以系統(tǒng)受累為主要特點(diǎn)，但在病程的某一時(shí)期，可以某一器官或系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，容易誤診。5/9/202420系統(tǒng)性紅斑狼瘡三、檢查及診斷5/9/202421系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）檢查

一般檢查1.血常規(guī)可有三系血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞↑2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿3.血沉常增快（活動(dòng)期）自身抗體：抗核抗體譜、抗磷脂抗體、抗組織細(xì)胞抗體補(bǔ)體：CH50、C3、C4↓表示SLE活動(dòng)。狼瘡帶試驗(yàn)：70%（+）表示SLE活動(dòng)。腎活檢病理：對(duì)診斷、治療、預(yù)后均有價(jià)值。5/9/202422系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體譜抗核抗體約100%65%最佳篩選試驗(yàn)抗DsDNA抗體70%95%對(duì)確診及判斷活動(dòng)性參考價(jià)值大抗Sm抗體25%99%有助于早期和不典型患者的診斷。與疾病活動(dòng)無(wú)相關(guān)性抗RNP抗體40%不高往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA抗體30%低往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義抗SSB抗體10%低與抗SSA抗體相同抗rRNP抗體15%較高陽(yáng)性表示處于活動(dòng)期、有NP-SLE或其他重要內(nèi)臟損害敏感性特異性臨床意義5/9/202423系統(tǒng)性紅斑狼瘡檢查抗核抗體抗雙鏈DNA抗體5/9/202424系統(tǒng)性紅斑狼瘡檢查狼瘡帶實(shí)驗(yàn)狼瘡性腎炎5/9/202425系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)于SLE病人來(lái)說(shuō)哪一項(xiàng)檢查最有價(jià)值？5/9/202426系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（二）診斷1

1.顴部紅斑2.盤(pán)狀紅斑3.光過(guò)敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎（胸膜炎、心包炎）7.腎炎5/9/202427系統(tǒng)性紅斑狼瘡（二）診斷28.神經(jīng)系統(tǒng)病變（如癲癇）9.血液系統(tǒng)異常（溶貧或白細(xì)胞減少或血小板減少）10.免疫學(xué)異常（狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性）11.抗核抗體（ANA）陽(yáng)性上述11項(xiàng)中≥4項(xiàng)即可診斷為SLE5/9/202428系統(tǒng)性紅斑狼瘡

SLE常與下列疾病鑒別1.慢性腎小球腎炎（CGN）2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）4.藥物性狼瘡（DIL）5/9/202429系統(tǒng)性紅斑狼瘡四、治療要點(diǎn)★5/9/202430系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.一般治療休息：活動(dòng)期每日臥床12小時(shí)。飲食：避免無(wú)花果、芹菜、豆莢、苜蓿類(lèi)食物。生活：勞逸結(jié)合、心情開(kāi)朗、充滿(mǎn)信心、器械避孕、注意防曬。感染：感染可誘發(fā)或加重SLE。藥物：活動(dòng)期不注射疫苗，避免使用半抗原藥物，磺胺及含碘藥物可增加光敏感。5/9/202431系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、輕型SLE只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無(wú)重要臟器受累者，可用下列藥物：1.非甾體類(lèi)抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.TID口服2.抗瘧藥如羥氯喹0.2g，每日1-2次口服3.小劑量激素如波尼松30mg.每日1次口服適用于皮疹為主者適用于關(guān)節(jié)疼痛者5/9/202432系統(tǒng)性紅斑狼瘡二、重型SLE有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時(shí)（一）激素潑尼松1mg/kg日一次口服，6-8周待癥狀減輕后逐漸減量2.甲潑尼龍沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧血，重度血小板減少等。用法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松口服注意激素的副作用5/9/202433系統(tǒng)性紅斑狼瘡（二）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）1.環(huán)磷酰胺（CTX）最常用。用法1g,靜滴，每月1次。六次后改為每2~3個(gè)月1次，總量8-10g；副作用：胃腸道反應(yīng)，肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。白細(xì)胞低于3.0X10⒐%暫停應(yīng)用。2.環(huán)孢素抑制細(xì)胞免疫和體液免疫。用法100mg日2次口服。三個(gè)月后改為50mg日2次口服；副作用：腎臟損害，肝臟損害和血壓升高3.雷公藤多甙有抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成。用法：20mg日3次口服，一個(gè)月為一個(gè)療程；副作用：主要的的副作用是性腺抑制，故未婚女性禁用，其他有肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等?；顒?dòng)程度嚴(yán)重病例常與激素合用5/9/202434系統(tǒng)性紅斑狼瘡（三）.靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）1.作用機(jī)理：封閉免疫球蛋白FC片斷受體.干擾單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫功能等2.適應(yīng)證：嚴(yán)重的血小板減少，合并重癥感染及狼瘡性腦病等3.用法：每日0.4g/kg,靜滴，連用3天5/9/202435系統(tǒng)性紅斑狼瘡三、其他治療1.抗癇藥，如安定.10mg靜推2.抗炎治療3.降顱壓.如甘露醇.250ml,每日2次靜滴4.降血壓5.糾正心衰6.血漿置換療法等5/9/202436系統(tǒng)性紅斑狼瘡簡(jiǎn)述糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用的副作用，如何避免？

5/9/202437系統(tǒng)性紅斑狼瘡女，22歲。1周前感冒后出現(xiàn)腕、膝關(guān)節(jié)疼痛；3天前外出日曬后面部出現(xiàn)紅斑。查體：雙頰及鼻梁部紅斑呈蝶性；腕、膝關(guān)節(jié)壓痛、無(wú)畸形。輔助檢查：HG100g/LESP61mm/h抗核抗體（+）抗雙鏈DNA抗體（+）補(bǔ)體C3↓

問(wèn)題：1.上述病例如何診斷？2.說(shuō)出本病的治療原則。

病例導(dǎo)入5/9/202438系統(tǒng)性紅