股骨頸骨折診斷與治療

股骨頸骨折診斷與治療蔣海輝5/9/20241股骨頸骨折診斷與治療背景股骨頸骨折在臨床中較為常見，未經(jīng)治療的股骨頸骨折通常容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的肢體殘疾，嚴(yán)重者可至患者死亡。目前股骨頸骨折的Garden分型和Pauwels分型仍是臨床中知道治療決策的主要分型方案。股骨頸骨折手術(shù)治療的方法包括原位固定，切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定，半髖關(guān)節(jié)置換，全髖關(guān)節(jié)置換。5/9/20242股骨頸骨折診斷與治療簡介髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者以女性多見，約占75%。年輕股骨頸骨折患者非常少見；通常都發(fā)生在高能暴力傷得患者中；老年股骨頸骨折患者最多見，通常起源低能量損傷；股骨頸骨折的危險因素包括：女性，白種人，年齡增加，健康狀況較差，吸煙，飲酒，既往有骨折病史，跌倒病史，低雌激素水平等。5/9/20243股骨頸骨折診斷與治療定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折；特點(diǎn)：1、常見，約3.58%

2、老年女性多見（骨質(zhì)疏松）

3、骨折不愈合率10-20%（剪切力大），壞死率20-40%（血供不良）老年人：多為間接暴力引起（低能量損傷）；青年人：多為直接暴力引起（高能量損傷）；5/9/20244股骨頸骨折診斷與治療損傷機(jī)制老年股骨頸骨折患者通常來源于低能量損傷，可以是直接或間接暴力。直接損傷暴力包括跌倒時直接撞擊大轉(zhuǎn)子，或者跌倒時下肢外旋，股骨頸撞擊髖臼后方。間接損傷暴力通常是附著點(diǎn)肌肉的收縮力量大于股骨頸所能負(fù)荷的力量。年輕患者股骨頸骨折常見于高能量創(chuàng)傷，如機(jī)動車禍，或者是從較高處落下。反復(fù)的過載應(yīng)力性骨折在運(yùn)動員，軍隊(duì)及芭蕾舞者中多見。骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少的患者也容易出現(xiàn)不全骨折，這類患者骨折在X線上不可見，需通過高分辨率的CT或者M(jìn)RI才能診斷，此類患者在臨床中容易漏診，需要警惕。5/9/20245股骨頸骨折診斷與治療查體對股骨頸骨折移位的患者，通常主訴腹股溝區(qū)域，大腿疼痛，無法活動下肢，查體可見下肢有外旋和縮短畸形；注意外旋度數(shù)（與粗隆間骨折的鑒別）。需要注意的是，對嵌插型或者應(yīng)力性股骨頸骨折的患者，查體時可能不存在明顯的畸形，并可以有限負(fù)重。對老年低能量損傷的股骨頸患者，詳細(xì)的病史對診斷非常重要，如如何受傷，受傷前是否有意識喪失，是否有胸痛，損傷前是否存在腹股溝區(qū)域疼痛（病理性骨折）等。5/9/20246股骨頸骨折診斷與治療查體重點(diǎn)局部皮膚情況：瘀斑、腫脹等。畸形：患肢外旋、縮短移位，可能有屈膝屈髖表現(xiàn)；疼痛：局部壓痛，患肢縱向叩擊痛，局部活動受限；試驗(yàn)：骨盆分離擠壓試驗(yàn)、下肢滾動試驗(yàn)；血管：皮膚溫暖、彈性好、毛細(xì)血管再充盈時間、足背動脈、腘動脈、脛后動脈搏動情況；神經(jīng)：皮膚感覺情況；對側(cè)肢體情況：未見明顯異常？5/9/20247股骨頸骨折診斷與治療影像學(xué)表現(xiàn)頸干角：股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱為頸干角，平均127°（110°-140°）。Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴聯(lián)線所形成的角度。外展型（Ⅰ型）：Pauwels角＜30度，股骨頭向外翻，外側(cè)鼓皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型；

中間型（Ⅱ型）：30度＜Pauwels角＜50度，為不穩(wěn)定型；

內(nèi)收型（Ⅲ型）：Pauwels角＞50度，為極不穩(wěn)定型；5/9/20248股骨頸骨折診斷與治療影像學(xué)觀察點(diǎn)對懷疑股骨頸骨折的患者，行X片檢查時需包括股骨正側(cè)位片和骨盆的前后位片。蛙位X片不是攝片的常規(guī)選項(xiàng)，因其可能導(dǎo)致股骨頸骨折端的進(jìn)一步移位。在行前后位X片檢查時，患肢適度的內(nèi)旋可以獲得更清楚的股骨頸X片，可以幫助后期股骨頸骨折診斷分型和指導(dǎo)治療。對無移位，或者股骨頸壓縮骨折的患者，重建CT可以進(jìn)行更好的判斷。MRI檢查僅適用與無法確定股骨頸是否存在骨折的患者中。5/9/20249股骨頸骨折診斷與治療按照骨折線部位分型股骨頸骨折分型頭下型股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動脈很少量的供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機(jī)會很大；經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合；股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合；5/9/202410股骨頸骨折診斷與治療按照X線表現(xiàn)分型股骨頸骨折分型外展型：

Pauwels角＜30度，股骨頭向外翻，外側(cè)鼓皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型；內(nèi)收型：Pauwels角＞50度，為極不穩(wěn)定型；5/9/202411股骨頸骨折診斷與治療Garden分型I型，不完全性頭下型II型，完全性頭下型，無移位III型，完全性頭下型，部分移位IV型，完全性頭下型，完全移位該分型只診斷股骨頸骨折頭下型；該分型不單純區(qū)分是否完全骨折、是否完全移位；股骨頭壓力骨小梁及髖臼骨小梁的相對位置也是重要參考；該分型僅基于X線正位片；5/9/202412股骨頸骨折診斷與治療AO分型股骨頸骨折分型5/9/202413股骨頸骨折診斷與治療治療大部分股骨頸骨折治療的目標(biāo)是經(jīng)治療后獲得早期運(yùn)動功能，降低長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者功能預(yù)后。股骨頸骨折患者保守治療方案僅適用于有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險很高的患者中。手術(shù)治療仍是目前大部分股骨頸骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。決策股骨頸骨折手術(shù)治療方案取決于骨折類型，骨折穩(wěn)定性，患者骨質(zhì)量，術(shù)前的髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后對功能恢復(fù)的要求等。通常對股骨頸骨折的患者，手術(shù)要求盡快完成以減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，改善患者舒適度，減少住院時間。5/9/202414股骨頸骨折診斷與治療非移位/嵌插性股骨頸骨折無移位股骨頸骨折通常采取原位固定，內(nèi)固定物選擇拉力螺釘或者是動力髖螺釘。和動力髖螺釘相比，多枚拉力螺釘?shù)膭?chuàng)傷較小，手術(shù)時間短。拉力螺釘?shù)氖褂梅椒ㄊ牵?枚空心螺釘（直徑6.5mm，7.0mm或7.3mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺釘在股骨矩，后方螺釘在后方骨皮質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)倒三角形平行三枚螺釘能提供最佳的固定強(qiáng)度。5/9/202415股骨頸骨折診斷與治療48歲女性股骨頸外翻壓縮性骨折，行空心拉力螺釘固定5/9/202416股骨頸骨折診斷與治療83歲老年女性，股骨頸移位性骨折，行動力髖螺釘固定，上方加用防旋釘5/9/202417股骨頸骨折診斷與治療TFN目前股骨頸骨折治療有一種較新的內(nèi)固定器械（TargonFemoralNeck，TFN），文獻(xiàn)報道其具有較好地效果。TFN是空心螺釘和動力髖螺釘?shù)慕M合體，可以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，預(yù)防股骨頭塌陷。研究發(fā)現(xiàn)，TFN在預(yù)防股骨頸縮短方便的效果好于動力髖螺釘，而在預(yù)防股骨頸骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺釘，后期需要更多的研究證實(shí)TFN在股骨頸骨折治療中的效果。5/9/202418股骨頸骨折診斷與治療TargonFemoralNeck(TFN)

5/9/202419股骨頸骨折診斷與治療移位性股骨頸骨折移位性股骨頸骨折（不穩(wěn)定骨折，GardenIII，IV型）手術(shù)治療方案包括閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定，半髖置換，全髖置換。如何選擇合適的治療方案取決于患者（活動度，期待值，內(nèi)科合并癥）和骨折相關(guān)的因素（位置，骨折線方向，粉碎程度等）5/9/202420股骨頸骨折診斷與治療閉合復(fù)位內(nèi)固定對年輕和經(jīng)過選擇的老年患者，可以選擇閉合復(fù)位或者切開復(fù)位內(nèi)固定，固定方式可以選擇空心螺釘或動力髖螺釘。對嚴(yán)重衰弱或者運(yùn)動量較少不適合進(jìn)行大手術(shù)的患者也可以考慮行閉合復(fù)位內(nèi)固定。對選擇開放或者閉合復(fù)位內(nèi)固定的患者，獲得股骨頸骨折的解剖復(fù)位非常重要。骨折復(fù)位不良會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增高，關(guān)節(jié)功能下降及再手術(shù)率增高。股骨頸骨折復(fù)位可接受的標(biāo)準(zhǔn)是頸干角在130°-150°，前傾0°-15°，外翻小于15°。與之對應(yīng)的是，內(nèi)翻成角，偏心距較下，后傾等均是不可接受的復(fù)位，需要進(jìn)行糾正。5/9/202421股骨頸骨折診斷與治療頭壞死及骨不愈合骨折復(fù)位良好的患者，股骨頭壞死的概率是24%，骨折不愈合的概率是4%，與此相反，骨折復(fù)位不佳的患者有80%的概率出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折不愈合；5/9/202422股骨頸骨折診斷與治療（全髖或半髖）是對老年患者移位性股骨頸骨折治療的首選方案。半髖置換術(shù)后患者可以獲得較好地疼痛緩解，早期活動和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而對壽命較長，活動度較多的患者，全髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)開始凸顯優(yōu)勢，特別是傷前患者即存在骨關(guān)節(jié)炎的病例。關(guān)節(jié)置換術(shù)5/9/202423股骨頸骨折診斷與治療總結(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定適合的人群包括：1.股骨頸骨折無移位的患者；2。有移位但年輕的患者；3.部分活動較多的老年患者；4.無法耐受更大手術(shù)的虛弱患者。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用與活動需求較少的老年患者，選擇雙極頭/單極頭，骨水泥/非骨水泥，固定頸/組配頸，何種手術(shù)入路等取決于患者的骨質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)承受能力，手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等。全髖關(guān)節(jié)適用與：1.年紀(jì)較大，活動度較多的老年人；2.股骨頸骨折前存在髖關(guān)節(jié)疾病，如髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等得患者。5/9/202424股骨頸骨折診斷與治療病例介紹1、患者老年女性，63歲；

2、2016年03月04日因摔傷致右側(cè)髖部疼痛、活動受限17小時余入院；

3、PE：患者臥床，右髖未見皮膚損傷，右髖部稍腫脹，右下肢屈曲、外旋、縮短畸形。右