胃癌病例分享課件

一例胃癌治療

困惑和思索病例分享丹陽市中醫(yī)院腫瘤科馬繼恒5/9/20241胃癌病例分享課件病案1魏××，男，68歲首發(fā)癥狀：2013年3月出現(xiàn)上腹部脹滿不適2013年4月患者在我院行胃鏡及CT檢查胃鏡示：胃體巨大潰瘍病理示：腺癌胸上腹部CT增強：胃體部粘膜增厚；腹腔腫大淋巴結(jié)；兩肺小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移）江蘇省腫瘤醫(yī)院2014-4-125/9/20242胃癌病例分享課件2013-04-14至2013-09-09患者VAS0分KPS100分行DCF方案化療，具體：L-OHP200mgd1+TXT120mgd1+替吉奧50mgbidd1-14Q4W×6程5/9/20243胃癌病例分享課件胸+上腹部增強CTCEACA199CA724AFP2013-04-1219.1376.12104.122013-06-22與相比04-12變化不大17.0149.3047.202013-07-31與相比06-22變化不大10.3934.1017.212013-09-09復(fù)查較前相仿5.3731.0210.712013-06-22,2013-07-31,2013-09-09三次CT評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶穩(wěn)定，胃體粘膜增厚較前縮小，腹腔淋巴結(jié)較前變化不大，評價為SD。2013-09-21始單藥替吉奧維持半年及門診中藥治療5/9/20244胃癌病例分享課件2014-10-09復(fù)查胸+上腹部增強CT示：肺部病灶無明顯變化，胃黏膜增厚明顯；胃鏡示：胃體潰瘍，幽門幾近梗阻。再發(fā)癥狀：2014-09患者出現(xiàn)進食后腹脹，2014-09-09出現(xiàn)黑便VSA0分KPS100分5/9/20245胃癌病例分享課件下一步治療改如何選擇？1.更換方案繼續(xù)化療？2.局部姑息性放療？3.手術(shù)治療？5/9/20246胃癌病例分享課件手術(shù)切除2014-10-28患者權(quán)衡后，行胃癌切除術(shù)，術(shù)中見胃潴留明顯，胃竇部腫瘤約直徑6cm×5cm大小，侵及漿膜層，胃小彎及大彎側(cè)見腫大淋巴結(jié)，腹腔未見播散。術(shù)后病理示：（胃竇小彎側(cè)）潰瘍型低分化腺癌，侵及胃壁全層，腫瘤大小6×5.5×1cm，脈管癌栓（+），上下切緣（-），淋巴結(jié)6/16見癌轉(zhuǎn)移。（小彎側(cè)淋巴結(jié)、4/10，大彎側(cè)淋巴結(jié)2/6）5/9/20247胃癌病例分享課件化療方案如何選擇按照一線治療？選擇方案按照二線治療？選擇方案5/9/20248胃癌病例分享課件晚期胃癌的一線治療NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.兩藥和三藥兩藥方案毒性較低，可優(yōu)先考慮對于體力狀態(tài)評分較高的患者，

可考慮三藥方案(改良)DCF(改良)ECF氟尿嘧啶和順鉑均為1類證據(jù)5/9/20249胃癌病例分享課件V325研究確認了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級毒性包括：81％的非血液學(xué)毒性反應(yīng)75％的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30％伴有中性粒細胞減少性發(fā)熱例數(shù)總體緩解疾病進展時間(月)總生存期(月)3-4級毒性DCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性MoiseyenkoVM,etal,2005ASCOAbstract4002.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991-4997.三藥1.08060402000612182139151.00.80.60.40.20012243661830時間(月)時間(月)DCF(n=199)中位5.6個月CF(n=195)中位3.7個月P0.001DCF(n=199)中位9.2個月CF(n=195)中位8.6個月P=0.02PFSOSDCF：Ｄ75mg/m2,d1C:75mg/m2,d15FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d15FU:1g/m2/d,d1-55/9/202410胃癌病例分享課件比較DCF與CF一線治療

中國晚期胃癌患者的III期研究三藥ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.DCF(n=119)多西他賽60mg/m2d1順鉑60mgm2d15-FU600mg/m2/d5dq3wCF(n=115)順鉑75mg/m2d15FU600mg/m2/d5dq3w

治療直至PD或出現(xiàn)不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌(包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治療RN=241分層因素：可測量或可評估病灶肝臟累及(是/否)體重減輕

5%(是/否)KPS

80(是/否既往手術(shù)史(有/無)研究中心主要終點：PFS次要終點：OS、ORR、TTF、緩解持續(xù)時間、安全性、生活質(zhì)量、臨床獲益5/9/202411胃癌病例分享課件DCF一線治療中國晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.三藥DCF較CF顯著提高客觀緩解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430時間(月)時間(月)DCF(n=119)中位7.16個月CF(n=115)中位4.93個月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15個月CF(n=115)中位8.48個月P=0.0985OSPFS5/9/202412胃癌病例分享課件CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要終點：對卡培他濱和5-FU、奧沙利鉑和DDP進行非劣性比較表柔比星+順鉑+5-FU(ECF)表柔比星+順鉑+卡培他濱(ECX)表柔比星+奧沙利鉑+5-FU(EOF)表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)隨機化未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)三藥5/9/202413胃癌病例分享課件REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的總生存明顯高于ECF組CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.奧沙利鉑可替代順鉑，卡培他濱可替代5-FUEOX較ECF提高生存三藥1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436時間(月)時間(月)OSOS卡培他濱(n=480)中位10.9個月5-FU(n=484)中位9.6個月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位11.2個月ECF(n=263)中位9.9個月HR=0.8095%CI:0.66-0.97

P=0.025/9/202414胃癌病例分享課件ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點：XP方案的無進展生存期(PFS)不亞于FP方案KangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.XP卡培他濱

2000mg/m2/d分兩次口服，D1-14q3w順鉑80mg/m2靜脈輸注3小時FP5-FUc.i.v

800mg/m2d1-5q3w順鉑80mg/m2靜脈輸注3小時n=156

n=160KPS≥70%18-75歲進展期/轉(zhuǎn)移性

胃癌

(AGC)≥1可測量的轉(zhuǎn)移灶既往未因AGC接受治療316例患者R兩藥5/9/202415胃癌病例分享課件ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位10.7個月FP(n=137)：中位9.5個月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比較：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS時間(月)26XP(n=139)：中位5.6個月FP(n=137)：中位5.0個月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限1.25,P=0.0008DFS時間(月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0DFS兩藥5/9/202416胃癌病例分享課件REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存獲益OkinesAFC,etal.AnnOncol2009;20:1529-1534.局部進展期0.400.600.801.001.201.40PS0-1PS2年齡<60歲年齡≥60歲轉(zhuǎn)移性疾病HR總體療效HR=0.87(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他濱更好5-FU更好卡培他濱為基礎(chǔ)的方案比較5-FU為基礎(chǔ)的方案死亡風(fēng)險下降13%兩藥5/9/202417胃癌病例分享課件局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌初治患者(N=298)隨機分組ArmB順鉑

60mg/m2D8替吉奧 40-60mgbid21天q5wArmA替吉奧40-60mgbid28天

q6wKoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奧聯(lián)合順鉑的一線治療主要終點：OS次要終點：PFS,TTF,有效率,安全性兩藥5/9/202418胃癌病例分享課件SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長OS，降低死亡風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑組較替吉奧單藥組顯著提高客觀緩解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低23%死亡風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)時間(月)替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%兩藥5/9/202419胃癌病例分享課件SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥

顯著延長PFS，降低進展風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低43%進展風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.061218243036424854020406080100無進展生存率(%)時間(月)43%6.04.0替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P<0.0001兩藥5/9/202420胃癌病例分享課件START：替吉奧聯(lián)合多西他賽的一線治療主要終點：OS次要終點：TTP,ORR,安全性Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011既往未曾治療的晚期胃癌患者

(n=639)PD替吉奧(40mg/m2)BIDd1-14+多西他賽(40mg/m2)d1每三周(n=316)PDR替吉奧連用28天，休14天

(n=323)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.兩藥5/9/202421胃癌病例分享課件START：主要終點-OS(ESMO2012)10080604020001224364860OS(%)時間(月)HR=0.83795%CI=0.711-0.985P=0.0319YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.D+S-1(n=314)S-1(n=321)1YS(%)51.743.72YS(%)22.918.93YS(%)13.09.0兩藥5/9/202422胃癌病例分享課件START：PFSYoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.PFS(%)D+S-1(n=314)：中位5.3個月S-1(n=321)：中位4.2個月時間(月)HR=0.76595%CI=0.653-0.898P=0.00110080604020001224364860兩藥5/9/202423胃癌病例分享課件START：可評估疾病亞組的OS&PFS(n=491)0122436486080402001006001224364860804020010060OS(%)D+S-1(n=242)：中位11.7個月S-1(n=249)：中位10.3個月時間(月)HR=0.90495%CI=0.751-1.068P=0.2849時間(月)D+S-1(n=242)：中位4.7個月S-1(n=249)：中位3.9個月HR=0.82295%CI=0.686-0.985P=0.0324OSPFSPFS(%)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.兩藥5/9/202424胃癌病例分享課件START：不可評估疾病亞組的OS&PFS(n=144)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.OS(%)D+S-1(n=72)：中位17.9個月S-1(n=72)：中位12.0個月時間(月)HR=0.64995%CI=0.461-0.914P=0.0127D+S-1(n=72)：中位8.4個月S-1(n=72)：中位5.6個月OSPFSPFS(%)0122436486080402006010001224364860804020060100時間(月)HR=0.61395%CI=0.435-0.802P=0.0045替吉奧聯(lián)合多西他賽在不可評估疾病亞組療效尤為明顯兩藥5/9/202425胃癌病例分享課件中國小劑量多西他賽聯(lián)合替吉奧的單中心研究37例患者至少完成1個周期化療累計共完成211個周期化療中位治療周期數(shù)為6(3～14)中位隨訪時間為12個月(5～24個月)李倩等.中國癌癥雜志2012;22(8):595-600.療效結(jié)果N=37CR1(2.7%)PR12(40.5%)SD11

(46.0%)PD3(10.8%)ORR43.2%DCR89.2%中位PFS(月)6.0中位OS(月)11.5小劑量多西他賽聯(lián)合標(biāo)準劑量替吉奧一線治療晚期胃癌療效令人滿意，不良反應(yīng)多為輕度，給藥方便，是值得推廣和嘗試的有效胃癌姑息化療方案2.557.51012.5150.00.20.40.60.81.005101520250.00.20.40.60.81.0時間(月)時間(月)PFSOS5/9/202426胃癌病例分享課件ToGA：HER2陽性晚期胃癌的一線治療主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛強度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動力學(xué)3803例患者接受篩選810例

HER2-陽性*

(22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他濱a+順鉑(n=290)5-FU或卡培他濱a

+順鉑+曲妥珠單抗(n=294)分層因素：局部晚期vs.轉(zhuǎn)移性；胃癌vs.胃食管結(jié)合部癌；可測量vs.不可測量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他濱vs.5-FU*IHC3+和/或FISH+；a由研究者的判別來選擇BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.胃癌的靶向治療5/9/202427胃癌病例分享課件BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，

尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組時間(月)1.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組

OS的探索性分析36時間(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組5/9/202428胃癌病例分享課件晚期胃癌的二線治療需參考一線已使用過的藥物及當(dāng)時的體力狀態(tài)總體來說，用藥以伊立替康，紫衫類為主NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.5/9/202429胃癌病例分享課件REGARD：Ramucirumab二線治療

轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照III期研究兩組患者基線特征均衡主要終點：OS次要終點：PFS，12周PFS率，ORR和安全性

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSCPL(n=117)PL+BSCR經(jīng)一線含鉑類和/或氟嘧啶化療后 進展的轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌一線治療轉(zhuǎn)移性病灶后4個月內(nèi)或 輔助治療后6個月內(nèi)疾病進展N=355q2w，直至疾病進展、出現(xiàn)無法接受的毒性或死亡FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.PL：安慰劑5/9/202430胃癌病例分享課件REGARD：OS有獲益012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR

(95%CI)=0.776

(0.603,0.998)P值(分層)=0.0473Ramucirumab安慰劑患者/事件中位(月)(95%CI)6個月OS12個月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%時間(月)Ramucirumab(n=238)安慰劑(n=117)FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.5/9/202431胃癌病例分享課件RAINBOW研究篩查安慰劑d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kgd1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治療直至PD或不可耐受的毒性生存與安全性隨訪WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.分層因素：地理區(qū)域可測量vs.不可測量疾病一線治療TTP(<6vs.6個月)主要終點：OS次要終點：PFS、TTP、ORR、安全性、QOL(EORTC-QLQ-30&EQ-5D)、藥效學(xué)和免疫原性、藥代動力學(xué)比較Ramucirumab聯(lián)合紫杉醇與安慰劑聯(lián)合紫杉醇治療一線含鉑與含F(xiàn)U聯(lián)合治療后疾病進展的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌的全球、隨機、雙盲、III期研究5/9/202432胃癌病例分享課件主要研究終點：OS048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63個月PBO+PTXn=335mOS=7.36個月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分層Log-rankP=0.0169時間(月)5/9/202433胃癌病例分享課件ShukuiQin,JinLiPLACancerCenter,BayiHospital,Nanjing,China.FudanUniversityShanghaiCancer,Shanghai,ChinaOralAbstractSessionPhaseIIIstudyofApatinibinmetastaticgastriccancer:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial

阿帕替尼在轉(zhuǎn)移性胃癌中的一項隨機、雙盲、與安慰劑對照的III期研究2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.晚期胃癌的二線后治療5/9/202434胃癌病例分享課件研究設(shè)計多中心、隨機、雙盲、設(shè)安慰劑對照的臨床研究。28天為一個治療周期分層因素：轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量（≤2對比＞2）既往接受2線治療失敗的進展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mgpo.QD,28天為1周期（N=181）安慰劑

po.QD,28天為1周期（N=92）2:1交叉入組（N=14）R2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.5/9/202435胃癌病例分享課件

主要研究終點—OS（FAS人群）

nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑組914.7(3.6-5.4)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS5/9/202436胃癌病例分享課件主要研究終點—OS（PPS人群）nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼組1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰劑組715.0(4.3-5.9)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS5/9/2