胰十二指腸切除手術(shù)課件

1胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/20242胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024開(kāi)展手術(shù)情況聯(lián)合半肝切除的肝門(mén)膽管癌根治術(shù)，精準(zhǔn)解剖半肝切除，胰十二指腸切除術(shù)（每年20例左右），膽囊癌根治術(shù)...腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（2010年開(kāi)始），腹腔鏡下脾切除術(shù)（2010年開(kāi)始）腹腔鏡胰腺體尾部切除，膽囊癌根治術(shù)，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)，腹腔鏡下困難膽囊切除術(shù)...3胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024精準(zhǔn)解剖的半肝切除4胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024聯(lián)合半肝切除肝門(mén)膽管癌根治術(shù)5胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024復(fù)雜的膽總管囊腫切除6胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024腔鏡下膽總管囊腫及胰腺手術(shù)7胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024腔鏡下的壞疽膽囊及脾臟手術(shù)8胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024胰十二指腸切除的適應(yīng)癥及禁忌癥胰腺頭部或頸部腫瘤十二指腸惡性腫瘤膽總管中下段癌慢性胰腺炎、胰管結(jié)石胰腺及十二指腸嚴(yán)重外傷

腫瘤全身轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯局部重要血管腹腔廣泛轉(zhuǎn)移全身情況差、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、重大器官功能衰退、不能耐受重大手術(shù)者

9胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024消化道重建方式

10胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024淋巴結(jié)清掃范圍1.經(jīng)典的淋巴結(jié)清掃范圍2.擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍11胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202470例胰十二指腸切除術(shù)2009-2016年個(gè)人完成70例胰十二指腸切除術(shù)男42例，女28例，年齡52-80歲，中位年齡64.5歲胰頭癌11例，膽總管下段癌37例，十二指腸乳頭癌20例，十二指腸腺癌1例，胰頭部特殊型惡性腫瘤1例70例中68例采用傳統(tǒng)的wipple術(shù)式，2例為保留幽門(mén)。

12胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202470例胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡1例，術(shù)后25天死于GDA出血肺部感染5例，切口感染2例，腹膜裂開(kāi)1例。無(wú)胃腸吻合口瘺，膽瘺5例；胰瘺18例，分別A級(jí)10例，B級(jí)6例，C級(jí)2例術(shù)后平均住院時(shí)間21天（12-28天）13胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024個(gè)人進(jìn)展一精于術(shù)前術(shù)后管理

術(shù)前著重觀察術(shù)前一些指標(biāo)的觀察，如：前白蛋白，血K水平，肝功能，膽紅素。

術(shù)前花費(fèi)一到二周時(shí)間糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)控肝功能和前白蛋白水平及血K水平，如果患者納差，術(shù)前減黃。

術(shù)后監(jiān)控引流液淀粉酶情況，必要時(shí)及時(shí)沖洗，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。14胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024個(gè)人進(jìn)展二手術(shù)中操作的精細(xì)和時(shí)間的縮短。

專門(mén)配了一套精細(xì)器械。

全層超聲刀的熟練使用。

可吸收線和無(wú)損傷線的使用。

新型負(fù)壓引流管的使用。

手術(shù)時(shí)間從5-6小時(shí)到現(xiàn)在的3-4小時(shí)。15胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024個(gè)人進(jìn)展三快速康復(fù)理念和術(shù)后并發(fā)癥的減少。

縮短放置胃管時(shí)間。

早期下床活動(dòng)。早期腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)。

放置較為輕柔的引流管以利于術(shù)后病人的活動(dòng)。

負(fù)壓引流預(yù)防積液。16胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202417胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024一.術(shù)前膽道引流是否必要70%的胰頭癌和絕大部分壺腹部腫瘤具有膽道梗阻癥狀對(duì)于術(shù)前膽道引流不同單位意見(jiàn)不一優(yōu)勢(shì)：緩解膽管炎，改善肝功能缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率膽道引流患者膽道局部炎癥、水腫，可以導(dǎo)致胰腺組織充血壞死，增加了手術(shù)的難度。

我們的經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前發(fā)熱和營(yíng)養(yǎng)極差時(shí)選擇膽道引流

18胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024二.肝十二指腸韌帶的解剖體會(huì)術(shù)前明確血管有無(wú)變異及侵犯。術(shù)中以肝固有動(dòng)脈為導(dǎo)向，明確左右肝動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈，膽管以及門(mén)靜脈的走向。懸吊保護(hù)好上述管道后，充分清掃淋巴結(jié)締組織，骨骼化。19胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202420胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202421胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024三.鉤突部位區(qū)域淋巴結(jié)清掃充分游離鉤突后方下腔靜脈前方間隙，要充分游離到下腔靜脈左側(cè)，以利于出血控制。完整切除鉤突。充分顯露腸系膜上靜脈，了解腸系膜上動(dòng)脈的位置，清掃其左側(cè)超過(guò)180度淋巴結(jié)締組織。我們做的還只是標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃。22胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024移除標(biāo)本后23胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202424胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024四.胰腸吻合方法的選擇注意胰腺斷面的止血。注意胰腺導(dǎo)管的找尋，到其好發(fā)位置避免電刀的燒灼。吻合打結(jié)不要過(guò)緊，過(guò)密，以免胰腺缺血壞死和術(shù)后水腫的滲漏。我們現(xiàn)在選擇的方式是胰管-空腸端側(cè)吻合。胰腸吻合的方式有很多種，自己最熟練的是最好的。25胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024胰腸吻合方式胰腺空腸吻合VS.胰管空腸粘膜吻合09年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例（97/100），胰瘺發(fā)生率無(wú)差異（p<0.05）11年Meta分析，包括3項(xiàng)RCT研究434例（215/219），胰瘺、死亡及再次手術(shù)率無(wú)差異（p<0.05）

BergerAC,etal.JAmCollSurg2009;208:738.

YangSH，etal.WorldJSurg2011;35(10):2209.26胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202427胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/202428胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024五.胰瘺漏及出血的處理合理熟練的吻合操作放置適合的通暢引流（沖洗）術(shù)中對(duì)GDA的保護(hù)和術(shù)畢肝園韌帶的包繞術(shù)后的嚴(yán)密觀察及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后介入科的配合，介入下的止血操作的熟練及經(jīng)驗(yàn)的積累可以最大限度的減少患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。29胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024問(wèn)題一：胰瘺，胰腺外科的陰影胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合，胰漏是困擾胰腺外科醫(yī)生的難題實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的吻合：門(mén)當(dāng)戶不對(duì)，志同道不合胰腸吻合的種類多樣，皆不可避免胰漏，總體發(fā)生率在20%左右

30胰十二指腸切除手術(shù)課件5/9/2024問(wèn)題二：胃