脊髓損傷的規(guī)范化查體

脊髓損傷的規(guī)范化查體中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院周紅俊5/9/20241脊髓損傷的規(guī)范化查體神經學評定：感覺檢查

5/9/20242脊髓損傷的規(guī)范化查體5/9/20243脊髓損傷的規(guī)范化查體引言

在脊髓損傷分類國際標準中，感覺檢查分為必查部分和選擇部分。

5/9/20244脊髓損傷的規(guī)范化查體引言必查部分是指那些用于判定感覺平面和感覺得分，以及決定神經損傷為完全性/不完全性所必需的檢查內容。5/9/20245脊髓損傷的規(guī)范化查體引言選擇部分與感覺得分、分級和分類無關，但對于臨床管理有一定價值，因此推薦選擇部分也作為脊髓損傷患者綜合評定的內容。5/9/20246脊髓損傷的規(guī)范化查體引言選擇銳/鈍辨別覺（針刺）覺和輕觸覺這兩種感覺作為必查部分的檢查形式，是因為它們反映了不同脊髓傳導束的感覺傳導功能，并在身體所有的皮膚節(jié)段（皮節(jié)）范圍都容易檢查。5/9/20247脊髓損傷的規(guī)范化查體引言對于肛門周圍（S4-5皮節(jié)）銳/鈍辨別覺和輕觸覺消失的患者，要求進行肛門內深壓覺檢查，才能最終確定完全性損傷分類。5/9/20248脊髓損傷的規(guī)范化查體引言

為規(guī)范不同檢查者的檢查操作，提高檢查者間信度，每一種感覺形式的檢查要使用標準方法在身體特定部位進行。這些特定部位稱為關鍵感覺點。5/9/20249脊髓損傷的規(guī)范化查體引言

檢查結果依據感覺評分標準進行記錄。必查部分涉及的這些關鍵感覺點、標準方法和評分標準的具體內容在后續(xù)部分討論。5/9/202410脊髓損傷的規(guī)范化查體引言

關節(jié)運動覺和身體其它部位的深壓覺作為選擇性檢查內容。5/9/202411脊髓損傷的規(guī)范化查體引言

標準制定者認為有部分專家相信在臨床上關節(jié)運動覺可用于預測肢體應用功能的恢復，而深壓覺對預測神經功能恢復可能有一定作用。不過，標準制定委員會認為，這些檢查結果在臨床上可能起的預測作用還需要進一步的研究來加以證實和確定。5/9/202412脊髓損傷的規(guī)范化查體引言本章的最后部分討論本手冊制訂和應用過程中遇到的幾個重要問題。提出這些問題是為了強調，標準制定委員會充分認識到脊髓損傷分類國際標準存在許多局限性，某些領域的內容需進一步深入研究。5/9/202413脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（1）關鍵感覺點28個特殊皮膚部位被推薦作為關鍵感覺點用于銳/鈍辨別覺和輕觸覺檢查（見以下2和3部分）。委員會選擇這些部位有兩個方面的理由。5/9/202414脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目第一，每一個關鍵感覺點都分別代表絕大多數被廣泛認可的解剖學參考文獻涉及的皮膚感覺圖中的一個皮膚節(jié)段。第二，每一個關鍵感覺點都依據相關骨性解剖標志準確定位，利于提高檢查者間信度。脊髓損傷分類國際標準采用的皮膚感覺圖摘自Austin（1972），委員會一致認為它最能準確反映每位委員檢查脊髓損傷患者的臨床經驗。5/9/202415脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目如果關鍵感覺點因為石膏包裹、傷口、敷料覆蓋或截肢等原因而無法檢查時，同一被推薦的皮膚節(jié)段內的任何一點可作為替代檢查點。建議選擇替代檢查點時應特別注明。5/9/202416脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目推薦感覺檢查的實用步驟是從可疑的損傷部位開始，向頭端逐個皮節(jié)進行銳/鈍辨別覺檢查，直到患者報告銳/鈍辨別覺都變?yōu)檎橹埂?/9/202417脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目這種檢查方法利于檢查者快速確定身體的神經損傷平面。然后檢查者對損傷區(qū)域內的關鍵感覺點仔細檢查，進行銳/鈍辨別覺和輕觸覺的分級記錄。5/9/202418脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目詢問患者比較相應的左、右側關鍵感覺點在檢查時的感覺，有助于每個皮節(jié)的感覺檢查分級。5/9/202419脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（2）輕觸覺A.檢查方法a推薦的檢查工具是一個尖的棉花束，由棉球或棉簽的棉球端拉伸而成。檢查時用棉束輕輕而快速地劃過皮膚，接觸皮膚的范圍不能超過1厘米。替代的工具，如手指尖、某種物品或安全針的鈍端也可以使用，但隨后必須特別注明5/9/202420脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（2）輕觸覺A.檢查方法b先向患者簡單說明檢查內容，隨后檢查者用棉束輕觸患者的面頰。要求患者說出棉束輕觸的感覺和位置，確定患者能夠領會檢查者的指令，能夠感受并描述正常觸覺。5/9/202421脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（2）輕觸覺A.檢查方法c檢查患者時患者閉眼或視力被遮住，要求患者記住面頰被棉束觸及的感覺作為供對照的正常觸覺。5/9/202422脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（2）輕觸覺A.檢查方法d檢查患者時，每個關鍵感覺點依次被檢查。在每個關鍵點要求患者說出被棉束輕觸時的感覺。對能說出觸覺的患者要求他們說明這種觸覺是否與面頰觸覺一樣。必要時，再次用棉束輕觸面頰，以提醒患者正常的輕觸感覺。5/9/202423脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（2）輕觸覺A.檢查方法e每個關鍵感覺點檢查后，根據以下分級定義進行分級記錄。5/9/202424脊髓損傷的規(guī)范化查體B分級0缺失：患者不能正確可靠地說出被觸及。1障礙：患者能正確說出被觸及，但描述與面部感覺不一樣（更重、更輕或其它不同）。2正常：患者能正確說出被觸及，且描述與面部感覺一樣。5/9/202425脊髓損傷的規(guī)范化查體B分級NT無法檢查：患者在面部檢查時不能可靠地描述輕觸覺?；颍宏P鍵感覺點（或替代點）因石膏包裹、傷口、燒傷、敷料覆蓋或截肢而無法檢查。5/9/202426脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（3）銳/鈍辨別覺(針刺覺)A檢查方法a使用標準安全別針作為檢查工具。使用前打開拉直。尖的一端用于檢查銳性感覺，鈍的一端用于檢查鈍性感覺。5/9/202427脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目A檢查方法b先向患者簡單說明檢查內容，隨后檢查者交替用鈍的一端和尖的一端觸及患者的面頰，確定患者能夠領會檢查者的指令，能夠分辨身體正常的尖性和鈍性感覺。檢查時患者閉眼或視力被遮住。5/9/202428脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目A檢查方法c檢查患者時，每個關鍵感覺點依次被檢查，在每個關鍵感覺點，安全別針的鈍端和尖端交替觸及皮膚，無論使用鈍端還是尖端，觸及皮膚后不能再移動，并給予輕的壓力。5/9/202429脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目A檢查方法d要求患者說出是否被觸及并區(qū)分是尖性還是鈍性。經過重復交替使用安全別針的兩端觸及患者皮膚，檢查者必須確定患者能否可靠地分辨該部位的尖性和鈍性感覺。5/9/202430脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目A檢查方法e重要的一點是，交替用安全別針檢查時要以不規(guī)則、難以預測的方式來進行，以最大限度減少被精確猜出的可能性。對可疑病例每10次檢查必須說對8次作為準確性的參考標準，使猜測的可能性少于0.05。5/9/202431脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目A檢查方法f必要時，檢查者可再次用安全別針的尖端觸一次面部，要求患者描述這兩個部位（面部和被查部位）感覺尖的程度是確實一樣或不一樣。每一個關鍵點檢查后，根據以下分級定義進行分級記錄。5/9/202432脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目B分級0缺失：患者對安全別針的尖端或鈍端都沒有感覺，或不能可靠區(qū)分安全針的尖端和鈍端。1障礙：患者能可靠區(qū)分安全別針的尖端和鈍端，但描述被查部位尖的程度與面部相比不一樣（更強或更弱）。2正常：患者能可靠區(qū)分安全別針的尖端和鈍端，且描述被查部位尖的程度與面部相比一樣。5/9/202433脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目NT（無法檢查）：患者面部檢查時不能區(qū)分安全別針的尖/鈍端?；颍宏P鍵感覺點（或替代點）因石膏包裹、傷口、燒傷、敷料覆蓋或截肢而無法檢查。5/9/202434脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（4）肛門深感覺肛門深感覺的存在有時是臨床上不完全性脊髓損傷的唯一證據。因此，當患者肛門周圍（關鍵點是S4-5皮節(jié)）尖/鈍辨別覺和輕觸覺缺失時，應仔細檢查肛門深感覺。5/9/202435脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目（4）肛門深感覺推薦的檢查方法是使用手指檢查。當用手指對直腸壁給予一定壓力時，詢問患者有無任何一種感覺，包括觸覺和/或壓覺。肛門深感覺應記錄為存在或消失（有或無）。5/9/202436脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目C2頭顱底部枕骨粗隆外側1厘米。替代點：距離耳后至少3cm。C3在鎖骨上窩頂部。C4肩鎖關節(jié)頂部。

5/9/202437脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目C5肘前窩外側（橈側）。5/9/202438脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目C6拇指近節(jié)背側皮膚。C7中指近節(jié)背側皮膚。C8小指近節(jié)背側皮膚。5/9/202439脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目T1肘前窩內側（尺側），靠近肱骨內上髁。T2腋窩頂部。T3在鎖骨中線的第3肋間，通過觸摸前胸確第3根肋骨以及下面相應的第3肋間。T4在鎖骨中線的第4肋間，乳頭水平。5/9/202440脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目臨床提醒：如果患者感覺缺失在乳頭或稍高水平，必須對上肢的關鍵點進行仔細的感覺檢查。5/9/202441脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目T5在鎖骨中線第五肋間，位于乳頭水平與劍突水平距離的1/2處。T6在鎖骨中線，位于劍突水平。T7在鎖骨中線，位于劍突水平與臍水平距離的1/4處。T8在鎖骨中線，位于劍突水平與臍水平距離的1/2處。T9在鎖骨中線，位于劍突水平與臍水平距離的3/4處。T10在鎖骨中線，位于臍水平。5/9/202442脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目T11位于鎖骨中線，臍水平與腹股溝韌帶的1/2處。T12位于鎖骨中線，腹股溝韌帶中點。L1T12與L2關鍵感覺點間的1/2處。L2大腿前中部，位于腹股溝韌帶中點與股骨內髁之間連線的1/2處。5/9/202443脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目L3股骨內側髁。5/9/202444脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目L4內踝。L5第3跖趾關節(jié)足背側。5/9/202445脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目S1足跟外側。S2腘窩中點。5/9/202446脊髓損傷的規(guī)范化查體必查項目S3坐骨結節(jié)。S4/5肛門周圍，小于1厘米的范圍內。黏膜皮膚交界處的外側。5/9/202447脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目（1）關節(jié)運動覺A檢查原理部分脊髓損傷臨床醫(yī)師認為，關節(jié)運動覺障礙可引起相關身體部位的功能受限。然而現有的臨床資料尚不足以證實這一推論。委員會認為有必要做進一步研究以明確這一檢查的臨床意義。5/9/202448脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目（1）關節(jié)運動覺這一檢查不屬于必查內容，因為在輕觸覺或尖/鈍辨別覺消失的情況下，沒有觀察到關節(jié)運動覺的存在。因此關節(jié)運動覺檢查對于神經水平或損傷程度分級來說不是必要的。5/9/202449脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法a關節(jié)運動覺檢查時，固定支撐近端肢體，舉起遠端肢體向內側和外側移動，使關節(jié)向不同方向運動，關節(jié)運動應該從關節(jié)活動范圍的中間位置開始。檢查時患者眼睛閉上或視力遮住。5/9/202450脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法b當關節(jié)被活動時，要求患者說出什么時候覺出關節(jié)運動及運動的方向（上/下、頭端/尾端）。5/9/202451脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法c對每一個被查關節(jié)，檢查者應在每個方向重復數次關節(jié)運動，每一次重復關節(jié)運動應包括不同的關節(jié)活動范圍。5/9/202452脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目C分級0缺失：患者關節(jié)做大范圍運動時（10次有8次或8次以上）不能正確說出關節(jié)運動。1障礙：患者僅在關節(jié)做大范圍運動時能持續(xù)（10次有8次）回答正確?；颊咴陉P節(jié)做小范圍（10度或以下）運動時，大部分回答錯誤（10次有8次以上）。5/9/202453脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目C分級2正常：患者在關節(jié)做小范圍（10度或以下）運動和大范圍運動時能持續(xù)（10次有8次）回答正確。NT（無法檢查）：患者不能理解和配合檢查?；颍阂蚴喟?、燒傷、敷料覆蓋或截肢而無法檢查關節(jié)。5/9/202454脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目D檢查部位建議下列關節(jié)作為標準檢查部位：腕拇指的指間關節(jié)小指的近端指間關節(jié)膝踝大腳趾的趾間關節(jié)5/9/202455脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目（2）深壓覺A檢查原理經驗豐富的臨床醫(yī)師觀察到，肢體其它感覺完全喪失的急性脊髓損傷患者如果肢體遠端有深壓覺存在預示著感覺和/或運動功能可能會恢復。建議深壓覺檢查僅用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者。5/9/202456脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法a深壓覺用檢查者的食指來檢查。當檢查遠端趾骨時可用檢查者的拇指將很大壓力給予每個檢查部位的皮膚并保持3~5秒。被檢查身體部位的對面要求有堅固的支撐面。5/9/202457脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法b檢查者首先向患者簡述檢查內容，隨后在患者面頰給予一定壓力作為深壓覺的對照，并確定患者能夠可靠地配合檢查。檢查時患者眼睛閉上或視力遮住。5/9/202458脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目B檢查方法c在每個檢查部位給予患者一定壓力，要求患者說出感覺到壓力時的感覺，隨后要求患者描述沒有給予壓力時的感覺，以評估患者描述的可靠程度。5/9/202459脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目C分級0缺失：給予壓力時患者沒有感覺。1存在：給予壓力時患者能可靠地感覺到。5/9/202460脊髓損傷的規(guī)范化查體3.選擇性感覺檢查項目D檢查部位推薦下列部位作為標準檢查部位：腕--橈骨莖突拇指--遠節(jié)指骨背側（甲床）小指--遠節(jié)指骨背側（甲床）踝--內踝大腳趾--遠節(jié)趾骨背側（甲床）小腳趾--遠節(jié)趾骨背側（甲床）5/9/202461脊髓損傷的規(guī)范化查體4.問題與回答對T1和T2感覺缺失而T3關鍵感覺點有部分感覺的患者如何評分？5/9/202462脊髓損傷的規(guī)范化查體4.問題與回答T3皮節(jié)可能是最難以檢查評分的。鎖骨上神經下行分布于胸前表淺皮膚，個體差異很大。這些神經起自C4神經根，橫越頸神經叢。推薦處理方案：遇到本題的情況，如果乳頭水平沒有感覺，可以確定T3皮節(jié)的得分為0分。5/9/202463脊髓損傷的規(guī)范化查體4.問題與回答對于肥胖或乳腺較大的女性，T3和T4肋間的位置應依靠上述觸摸而不是僅僅參考乳頭位置來確定。5/9/202464脊髓損傷的規(guī)范化查體4.問題與回答為什么兩點辨別覺和其它各種感覺的客觀檢查不被推薦為常規(guī)檢查？5/9/202465脊髓損傷的規(guī)范化查體4.問題與回答脊髓損傷分類國