腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血IntracerebralHemorrhage,ICH1腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024概念腦血管疾病cerebrovasculardisease，CVD是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變腦卒（cù）中(stroke)急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件依據(jù)病理性質(zhì)：缺血性卒中(ischemicstroke)：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke):腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血2腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024腦出血（IntracerebralHemorrhage）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血占全部腦卒中20-30％發(fā)病率：60-80/10萬低于腦梗死，但致死率卻高于腦梗死急性期病死率：30-40%高血壓是腦出血最常見的原因高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱為高血壓性腦出血3腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024高血壓合并的小動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈瘤或動(dòng)－靜脈血管畸形

其他各種病因的發(fā)病因素的百分比腦出血

病因及發(fā)病機(jī)制

其他病因腦淀粉樣血管病血液?。ò籽　⒃僬?、血友病、血小板減少性紫癜等）抗凝、溶栓治療etc4腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

腦血管特點(diǎn)高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤

血壓驟然升高

出血

豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制腦出血

病因及發(fā)病機(jī)制

5腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024部位發(fā)病率占ICH的百分比：殼核及內(nèi)囊區(qū)70％腦葉10％腦干10％小腦齒狀核

10％腦出血

病理及病理生理

6腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024病理特點(diǎn)血管狹長的深穿支動(dòng)脈有小粟粒狀動(dòng)脈瘤血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍水腫和壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤急性期后正?；蛟龈哐獕K溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊腦出血

病理及病理生理

7腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

腦水腫

血腫壓迫破壞

細(xì)胞凋亡

血腫周圍缺血

神經(jīng)細(xì)胞損害

腦出血

炎癥反應(yīng)腦出血

病理及病理生理

8腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024年齡：50歲以上（50-70歲），男多于女季節(jié)：寒冷季節(jié)高發(fā)ICH患者多有高血壓病史，發(fā)病后血壓多明顯升高起病狀態(tài)：情緒激動(dòng)或活動(dòng)中起病，數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)達(dá)峰；少數(shù)可安靜狀態(tài)起病由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等大約10％ICH病例有抽搐發(fā)作

腦出血

一般表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

9腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示左側(cè)殼核出血?dú)ず顺鲅X出血

局限定位體征臨床表現(xiàn)

10腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024最常見，約占ICH病例的60％，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分：

1.局限型(血腫僅局限于殼核內(nèi))2.擴(kuò)延型較嚴(yán)重的偏癱、偏身感覺缺失持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語腦出血

局限定位體征臨床表現(xiàn)

11腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示右側(cè)丘腦出血丘腦出血腦出血

臨床表現(xiàn)

12腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

約占ICH病例的10％~15％，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為：

1.局限型(血腫僅局限于丘腦)2.擴(kuò)延型上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦中間腹側(cè)核→運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合癥樣表現(xiàn)累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)腦出血

臨床表現(xiàn)

13腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024較少見，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室

常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血

尾狀核頭出血腦出血

臨床表現(xiàn)

14腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索和強(qiáng)握反等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀\癲癇枕葉出血—視野缺損腦葉出血腦出血

臨床表現(xiàn)

15腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血腦出血

臨床表現(xiàn)

16腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示腦室出血腦室出血腦出血

臨床表現(xiàn)

17腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024頭痛\嘔吐意識(shí)障礙無神經(jīng)定位體征腦膜刺激征血性CSF約占腦出血的3％~5％，分為：1.原發(fā)性腦室出血（多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致）2.繼發(fā)性腦室出血（指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）

腦出血

臨床表現(xiàn)

18腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示小腦出血小腦出血腦出血

臨床表現(xiàn)

19腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&眼震大量出血:12～24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)\瞳孔縮小\肢體癱&病理反射。晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

約占腦出血的10％，多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致腦出血

臨床表現(xiàn)

20腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示腦橋出血腦橋出血腦出血

臨床表現(xiàn)

21腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024小量出血：交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹，可無意識(shí)障礙,恢復(fù)較好

約占腦出血的10％，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間

腦出血

臨床表現(xiàn)

22腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024大量出血：(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦，數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢溫度不高），中樞性意識(shí)障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))，通常在48h

內(nèi)死亡腦出血

臨床表現(xiàn)

23腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/20241.輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征2.重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡

中腦出血腦出血

臨床表現(xiàn)

24腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024DSA頭顱MRI頭顱CT明確診斷首選明確病因腦出血

輔助檢查25腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024MRI變化規(guī)律：超急性期(<24h),血腫為長T1，長T2信號(hào)，與腦梗死不易鑒別；急性期（2-7天）為等T1，短T2信號(hào)亞急性期（8天-4周）為短T1，長T2信號(hào)慢性期（>4周）為長T1，長T2信號(hào)腦出血

輔助檢查26腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

癥狀確診

輔助檢查

體征

〓++中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙頭顱CT見高密度影迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀腦出血

診斷及鑒別診斷27腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別其他腦血管疾病

引起昏迷的疾病外傷性顱內(nèi)血腫有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷

腦出血

診斷及鑒別診斷28腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防治繼續(xù)出血

腦出血

治療原則

內(nèi)科治療外科治療康復(fù)治療29腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024內(nèi)科治療一般治療止血治療調(diào)整血壓亞低溫治療降低顱內(nèi)壓并發(fā)癥治療腦出血

治療

30腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024一般治療臥床休息（2-4w），減少搬動(dòng)環(huán)境：保持安靜，避免情緒波動(dòng)，減少探視肺部：保持呼吸道通暢（關(guān)鍵），預(yù)防吸入性肺炎消化道：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血代謝：水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持；調(diào)整血糖對(duì)癥：頭痛、煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛劑；便秘予緩瀉劑腦出血

治療

31腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024降低顱內(nèi)壓甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，用藥20~30分鐘后ICP開始下降，可維持4～6小時(shí)；通常用20％甘露醇125~250ml，每6～8小時(shí)一次，療程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡腦出血

治療

32腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/20243.甘油果糖：500ml靜點(diǎn)，每日1～2次，3～6小時(shí)滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者4.10％血清白蛋白：50～100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓腦出血

治療

33腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)：血壓≥200/110mmHg或平均動(dòng)脈壓>150mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平

2.收縮壓在180～200mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注3.血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥4.收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注調(diào)整血壓腦出血

治療

ICH血壓升高：機(jī)體的保護(hù)機(jī)制適時(shí)選擇，合理降壓34腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024止血治療6-氨基己酸止血芳酸立止血魚精蛋白維生素K1但對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血作用不大腦出血

治療

35腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項(xiàng)很有前途的治療辦法腦出血

治療

36腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024并發(fā)癥治療1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞腦出血

治療

37腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024手術(shù)治療目的適應(yīng)癥術(shù)式盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)①

基底節(jié)區(qū)中等量以上出血

(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml)；②小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血(腦室鑄型)

腦出血

38腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益腦出血

治療

39腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024腦出血死亡率約為40％左右腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差腦出血

預(yù)后

40腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024Subarachnoidhemorrhage,SAH

蛛網(wǎng)膜下腔出血41腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024概念蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage,SAH外傷性自發(fā)性：原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦底或腦表面血管病變破裂，血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔；占腦卒中10%先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化所致微動(dòng)脈瘤等繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦內(nèi)血腫穿破腦組織，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔重點(diǎn)：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血42腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占50％~80％血管畸形占10％其他病因先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約（占75％）高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形占血管畸形的80％moyamoya病(占兒童SAH的20％)顱內(nèi)腫瘤垂體卒中

血液系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療并發(fā)癥原因不明者（占10％）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因及發(fā)病機(jī)制

43腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他粟粒樣動(dòng)脈瘤：可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，隨年齡，動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，管壁薄弱處逐漸膨出，形成囊狀動(dòng)脈瘤。體積從2mm到3cm不等，平均7.5mm炎癥性動(dòng)脈瘤：

由動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起血管壁變胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接侵蝕血管，引起血管壁病變，最終導(dǎo)致破裂出血44腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/20241大腦前動(dòng)脈4后交通動(dòng)脈2前交通動(dòng)脈5大腦后動(dòng)脈3大腦中動(dòng)脈6基底動(dòng)脈約40％約30％約20％動(dòng)脈瘤特點(diǎn)：1.隨著年齡的增長，破裂的機(jī)率增加，高峰年齡為35～65歲2.動(dòng)脈瘤的大小與破裂有關(guān)，直徑大10mm

極易出血；3.不規(guī)則或多囊狀位于彎隆處的動(dòng)脈瘤易破裂圖８-19動(dòng)脈瘤在大腦Willis環(huán)各部位的發(fā)生率蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機(jī)制

45腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024刺激痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓（↑）

視網(wǎng)膜出血

頭痛急性阻塞性腦積水血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔加重頭痛

腦疝

意識(shí)障礙

血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路CSF循環(huán)障礙

交通性腦積水化學(xué)性腦膜炎炎癥介質(zhì)顱內(nèi)壓（↑）病理生理46腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024丘腦下部功能紊亂心律失常急性心肌缺血血糖升高發(fā)熱血液及分解產(chǎn)物

蛛網(wǎng)膜下腔出血病理及病理生理

47腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024血管活性物質(zhì)5-HT血栓烷A2組織胺腦膜、血管

血管痙攣

腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血病理及病理生理

48腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024一般癥狀

動(dòng)脈瘤的定位癥狀常見并發(fā)癥

血管畸形的定位癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

49腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征重者可突然昏迷甚至死亡好發(fā)年齡中青年發(fā)病居多起病性質(zhì)起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生)發(fā)病誘因劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)頭痛腦膜刺激征精神癥狀眼部癥狀其他癥狀一般癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

50腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024發(fā)病前癥狀

約1/3的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛典型表現(xiàn)

突發(fā)異常劇烈全頭痛伴隨癥狀

一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐持續(xù)時(shí)間

動(dòng)脈瘤性SAH的頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕備注1.動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重

2.局部頭痛?？商崾酒屏褎?dòng)脈瘤的部位頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

51腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024典型表現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，以頸強(qiáng)最多見持續(xù)時(shí)間發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，3～4周后消失備注老年、衰弱患者或小量出血者，可無明顯腦膜刺激征腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

52腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024典型表現(xiàn)20％患者眼底可見玻璃體下片塊狀出血持續(xù)時(shí)間發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致備注眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置眼部癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

53腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024典型表現(xiàn)欣快、譫妄和幻覺持續(xù)時(shí)間起病后2～3周內(nèi)自行消失備注約25％的患者可出現(xiàn)精神癥狀精神癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

54腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

消化道出血

急性肺水腫局限性神經(jīng)功能缺損癥狀腦心綜合征其他癥狀其他癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

55腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤出現(xiàn)前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅴ1顱神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙，其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤出現(xiàn)偏癱、失語和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈瘤出現(xiàn)同相偏盲、Weber綜合征和第Ⅲ顱神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)椎－基底動(dòng)脈瘤出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀動(dòng)脈瘤的定位癥狀56腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024發(fā)病特點(diǎn)男性發(fā)生率為女性的2倍多，在10～40歲發(fā)病典型表現(xiàn)癲癇性發(fā)作、輕偏癱、失語或視野缺損，具有定位意義血管畸形的定位癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

57腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥20％的動(dòng)脈瘤患者病后10～14日可發(fā)生再出血腦血管痙攣腦積水

其他死亡和致殘的重要原因。病后3～5天開始發(fā)生，5～14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2～4周逐漸消失

起病1周內(nèi)約15％～20％的患者發(fā)生急性腦積水，亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后

癲癇發(fā)作，低鈉血癥常見并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

58腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024頭顱CTDSA

腰椎椎刺頭顱MRITCD其它蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查59腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

臨床疑診SAH首選CT檢查，可早期診斷。出血早期敏感性高，可檢出90％以上的SAH：1.顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦腳池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象2.可確定有無腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死3.CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查60腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024圖示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查61腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查62腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

可檢出腦干小動(dòng)靜脈畸形，但需注意SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。MRA對(duì)直徑3～15mm動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)84％～100％，由于空間分辨率較差，不能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈。主要用于發(fā)病1～2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用頭顱MRI蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查63腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA)用于動(dòng)脈瘤家族史和破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪，及DSA不能進(jìn)行及時(shí)檢查時(shí)CTA比DSA更快捷，創(chuàng)傷較小，適用于危重患者?？梢源_定動(dòng)脈瘤瘤壁是否鈣化，瘤腔內(nèi)是否有血栓形成，動(dòng)脈瘤與出血的關(guān)系及動(dòng)脈瘤位置與骨性標(biāo)志的關(guān)系

蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查64腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無血管痙攣等，同時(shí)利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因。一般認(rèn)為，中腦周圍出血若首次DSA檢查陰性，則可不必再行DSA檢查，因其多為非動(dòng)脈瘤性SAH。造影時(shí)機(jī)一般選擇在SAH后3天內(nèi)或3～4周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期DSA蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查65腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

圖示DSA見動(dòng)脈瘤形成蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查66腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024DSA見血管畸形

蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查67腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后

腦血管痙攣情況TCD蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查68腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行CSF檢查，最好在發(fā)病12小時(shí)后(CSF開始黃變)進(jìn)行，以便與穿刺誤傷鑒別。肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可提供SAH診斷的重要證據(jù)。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查69腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024診斷要點(diǎn)：確診〓++突發(fā)劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙腦膜刺激征陽性多無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿血性腦脊液癥狀體征輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷70腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024腦腫瘤顱內(nèi)感染高血壓性腦出血其他鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷71腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024SAHICH發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40～60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見50歲～65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷常為一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷局灶體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征陽性，常無局灶性體征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣72腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024SAH顱內(nèi)感染腦炎性質(zhì)化學(xué)性細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性病毒性腦膜刺激征有有發(fā)熱發(fā)病后出現(xiàn)發(fā)病前出現(xiàn)腦脊液頭部CT異常結(jié)核性腦膜炎CSF糖、氯化物降低，頭部CT正常SAH與顱內(nèi)感染的鑒別要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷及鑒別診斷73腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024急性期治療目的：防治再出血降低顱內(nèi)壓防治繼發(fā)性腦血管痙攣減少并發(fā)癥尋找出血原因治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

74腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024內(nèi)科治療

一般治療預(yù)防血管痙攣

預(yù)防再出血

放腦脊液療法SAH引起顱內(nèi)壓升高治療癲癇預(yù)防

蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

75腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024急診住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，避免搬動(dòng)和過早離床，床頭抬高15～20度，病房保持安靜、舒適和暗光2.避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、疼痛及恐懼等

一般治療蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

76腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/20243.慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物4.伴有抽搐的患者予以抗癇治療。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注5.低鈉血癥口服生理鹽水或3％生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體6.心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

77腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024

1.適當(dāng)限制液體入量

2.防止低鈉血癥

3.防止過度換氣降低顱內(nèi)壓

4.脫水降顱壓治療：常用20％甘露醇、

速尿和白蛋白

5.腦室引流，挽救病人生命SAH引起顱內(nèi)壓升高治療蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

78腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血：

1.6－氨基己酸(EACA)：

注意：腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血栓形成、腦缺

血等副作用，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑

2.止血芳酸(PAMBA)

3.立止血(Reptilase)

預(yù)防再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

79腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血5/9/2024鈣通道拮抗劑

尼莫地平可以降低