質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)

質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)1質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024前言胃壁細(xì)胞通過膜上的H+,K+-ATP酶，以H+對(duì)K+交換的方式，將細(xì)胞內(nèi)H+泵出從而分泌胃酸。質(zhì)子泵抑制劑（PPI），即H+,K+-ATP酶抑制劑，進(jìn)入人體后可與胃壁細(xì)胞H+,K+-ATP酶共價(jià)結(jié)合，不可逆地使泵分子失活，達(dá)到抑制胃酸分泌的作用。PPI抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長，該類藥物作用于胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，因此無論是否存在其他刺激胃酸分泌的因素如組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激等，PPI均可以有效抑制胃酸的分泌。2質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024目錄不同PPI間作用特點(diǎn)的比較PPI的不良反應(yīng)及機(jī)制研究PPI與其他藥物間的相互作用PPI臨床用藥中存在的問題3質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024不同PPI間作用特點(diǎn)的比較4質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024抑酸強(qiáng)度：埃索美拉唑抑酸強(qiáng)度明顯高于其他種類PPI，其次為雷貝拉唑，而泮托拉唑、蘭索拉唑與奧美拉唑的抑酸強(qiáng)度相似，即埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑≈蘭索拉唑≈奧美拉唑。起效時(shí)間：雷貝拉唑與酶的結(jié)合位點(diǎn)最多，因此雷貝拉唑?yàn)槠鹦ё羁斓腜PI，可在5分鐘內(nèi)起到最大抑酸效果，蘭索拉唑次之，奧美拉唑與泮托拉唑再次之，即雷貝拉唑＞蘭索拉唑＞奧美拉唑≈泮托拉唑。作用特點(diǎn)比較5質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024抑酸持續(xù)時(shí)間：監(jiān)測(cè)服藥后24小時(shí)內(nèi)PH>4的時(shí)間百分比，結(jié)果顯示口服埃索美拉唑40mg抑酸持續(xù)時(shí)間長于奧美拉唑40mg、蘭索拉唑30mg、及雷貝拉唑20mg。不同疾病治療效果：有臨床數(shù)據(jù)顯示，在胃食管反流病、NSAIDs引起的消化性潰瘍的治療方面，埃索美拉唑優(yōu)于其他PPI；在根除幽門螺桿菌方面，埃索美拉唑優(yōu)于奧美拉唑。作用特點(diǎn)比較6質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024PPI與其他藥物間的相互作用7質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024氯吡格雷：PPI制劑多為CYP2C19酶抑制劑，而氯吡格雷在肝臟需經(jīng)此酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化后才發(fā)揮抗血小板作用，兩藥合用會(huì)降低氯吡格雷的療效，增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。上述風(fēng)險(xiǎn)以奧美拉唑最為突出；雷貝拉唑有85%經(jīng)非酶代謝途徑代謝，故雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懽钚。黄浯螢殂欣?，因其與細(xì)胞色素P450酶的結(jié)合力較弱。藥物相互作用8質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024他汀類藥物：PPI與他汀類藥物合用會(huì)增加他汀的血藥濃度，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鐵劑：鐵劑的Fe3+須在胃酸作用下還原為Fe2+才可以被人體吸收，PPI制劑具有比較強(qiáng)的抑酸作用，會(huì)在一定程度上影響鐵劑的吸收。地高辛：地高辛若長期處在低酸環(huán)境中會(huì)逐漸分解成活性低、藥效低、作用時(shí)間短的代謝產(chǎn)物，進(jìn)而降低地高辛的臨床療效。藥物相互作用9質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024其他依賴肝藥酶代謝的藥物：每天使用40mg的奧美拉唑，可使伏立康唑的血藥達(dá)峰濃度增加15%；PPI與華法林、地西泮、西酞普蘭等依賴肝藥酶代謝的藥物臺(tái)用，會(huì)延長這些藥物的血漿消除半衰期，使其藥效增強(qiáng)，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要適當(dāng)減量。藥物相互作用10質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024PPI的不良反應(yīng)及機(jī)制研究11質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024骨折：長期應(yīng)用PPI、增加PPI劑量可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨折發(fā)生機(jī)制：PPI抑制胃酸分泌，使得胃內(nèi)PH升高，鈣的吸收減少；奧美拉唑?qū)ζ乒羌?xì)胞上的空泡型質(zhì)子泵也有抑制作用，并增加成骨細(xì)胞活性，干擾骨組織的吸收-重建平衡，使得骨骼脆性增加，更易發(fā)生骨折；胃內(nèi)PH升高可反射性地引起胃泌素分泌增多，而胃泌素與奧美拉唑均可引起甲狀旁腺增生及功能亢進(jìn)，引起低鈣高磷，直接引起骨質(zhì)疏松。不良反應(yīng)及機(jī)制12質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024感染：PPI可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，主要包括呼吸系統(tǒng)感染、自發(fā)性腹膜炎及艱難梭狀芽孢桿菌感染。感染發(fā)生機(jī)制：呼吸系統(tǒng)感染：PPI抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH上升，上消化道細(xì)菌過度生長并移位進(jìn)入呼吸系統(tǒng)；呼吸道中也有H+,K+-ATP酶存在，PPI抑制質(zhì)子泵后改變了呼吸道內(nèi)腺體分泌液的PH值，促使呼吸道內(nèi)原位細(xì)菌過度生長；PPI可能削弱中性粒細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。不良反應(yīng)及機(jī)制13質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024感染發(fā)生機(jī)制：自發(fā)性腹膜炎：肝硬化患者腸壁水腫，腸道通透性增高，對(duì)細(xì)菌的屏蔽作用減弱，而PPI進(jìn)一步減弱胃腸道屏障功能，使細(xì)菌從腸道侵入腹腔引起自發(fā)性腹膜炎。艱難梭狀芽孢桿菌感染：PPI可能降低胃粘膜屏障，導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌繁殖、移位、產(chǎn)生毒素，從而引起腹瀉。不良反應(yīng)及機(jī)制14質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024低鎂血癥：有研究顯示，PPI的劑量不論高低，均可引起低鎂血癥。長期應(yīng)用PPI可能影響瞬時(shí)受體電位通道的功能，導(dǎo)致小腸中鎂的吸收障礙及機(jī)體總的鎂儲(chǔ)備進(jìn)行性減少，最終耗竭。缺鐵性貧血和維生素B12缺乏：長期應(yīng)用PPI可能導(dǎo)致缺鐵性貧血和維生素B12缺乏，其機(jī)制為胃內(nèi)酸性環(huán)境是鐵和維生素B12吸收的重要條件，長期抑酸可能導(dǎo)致鐵和維生素B12的吸收障礙。不良反應(yīng)及機(jī)制15質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024胃底腺息肉：有研究顯示，應(yīng)用PPI達(dá)1年以上的患者，胃底腺息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不用PPI患者的4倍，停用PPI后可退化、消失。急性間質(zhì)性腎炎：PPI所致的急性間質(zhì)性腎炎是一種罕見而嚴(yán)重的藥物不良事件，PPI其致病機(jī)制尚不清楚，可能與免疫有關(guān)。骨骼肌與心肌不良反應(yīng)：PPI與多發(fā)性肌炎等多種肌病有明確的因果關(guān)系；有研究顯示，泮托拉唑可抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣信號(hào)和肌絲活性，抑制心肌收縮。不良反應(yīng)及機(jī)制16質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024PPI臨床用藥中存在的問題17質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024用藥指征不明確：應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的用藥指征太廣，如外傷、頭皮血腫及非大面積腦梗死、未禁食的情況下應(yīng)用PPI制劑。應(yīng)激性潰瘍高危人群：高齡(年齡≥65歲)；嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸腹部復(fù)雜或困難大手術(shù)等）；合并休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)重全身感染；并發(fā)多器官功能障礙綜合征、機(jī)械通氣>3天；重度黃疸；合并凝血機(jī)制障礙；臟器移植術(shù)后；長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；患者1年內(nèi)有潰瘍病史。用藥存在的問題王樹平.認(rèn)識(shí)PPI的特性，避免不合理用藥[J].醫(yī)師在線,2017:16.18質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024用藥療程偏長：PPI冶療十二指腸潰瘍、胃潰瘍每日1-2次；十二指腸潰瘍一般2-4周為1療程；而胃潰瘍愈合一般為4-6周，病情嚴(yán)重時(shí)，4-8周為1療程。應(yīng)激性潰瘍一般以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)為停藥指征。用藥存在的問題19質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024給藥頻次不合理：預(yù)防使用PPI的給藥頻率為每天1次，老年患者肝功能異常或大量失血造成PPI丟失時(shí)可補(bǔ)充給藥1次。若患者存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)等高危因素，在將胃內(nèi)pH值維持在4-6以上的前提下，給藥頻次可以由每天1次改為每天2次。用藥存在的問題20質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024藥物劑型選擇不合理：患者若能口服PPI應(yīng)盡量口服，在口服治療效果不佳或是危重癥患者不宜口服時(shí)才采用靜脈途徑給藥。用藥存在的問題溶媒選擇不當(dāng)：如奧美拉唑須選用專用溶媒，而埃索美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑均選用0.9％生理鹽水100ml為溶媒。21質(zhì)子泵抑制劑的正確認(rèn)識(shí)5/9/2024結(jié)語

不同種類的PPI抑酸強(qiáng)弱、作用時(shí)間長短及藥物間的相互作用都有所差異，臨床應(yīng)用要個(gè)體化，根據(jù)不同PPI的作