顱腦損傷病人的護(hù)

顱腦損傷病人的護(hù)理外二科郭萍5/9/20241顱腦損傷病人的護(hù)概述顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。5/9/20242顱腦損傷病人的護(hù)第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜5/9/20243顱腦損傷病人的護(hù)一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫5/9/20244顱腦損傷病人的護(hù)三型頭皮血腫的鑒別

血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

5/9/20245顱腦損傷病人的護(hù)二、頭皮裂傷(scalplaceration)表現(xiàn)：①若帽狀腱膜未破，裂口呈線狀。②帽狀腱膜已破，傷口明顯哆開。③疼痛，出血多不易自止。處理：①壓迫止血（加壓包扎）。②清創(chuàng)縫合（即使在傷后72小時也可清創(chuàng)）。③TAT＋抗生素防治感染。

5/9/20246顱腦損傷病人的護(hù)三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)表現(xiàn)：多見于婦女瓣子被卷入機(jī)器內(nèi)，使包括帽狀腱膜在內(nèi)的大塊頭皮部分或全部撕脫，傷情重，常有休克，易致嚴(yán)重感染。處理：（1）立即壓迫止血、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克。（2）早期清創(chuàng)，處理皮瓣。①未完全撕脫，供血良好，經(jīng)清創(chuàng)后縫合。

②皮瓣完全脫離，但挫傷不重，清創(chuàng)后行小血管吻合，全層縫合頭皮。5/9/20247顱腦損傷病人的護(hù)③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。

5/9/20248顱腦損傷病人的護(hù)③無血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長后植皮。

5/9/20249顱腦損傷病人的護(hù)一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)

多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。2、CT掃描。5/9/202410顱腦損傷病人的護(hù)處理：1、線形、星形骨折－不必處理，跨過腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。5/9/202411顱腦損傷病人的護(hù)二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個方面來判斷：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見5/9/202412顱腦損傷病人的護(hù)處理：１、骨折本身無需處理。２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。３、對出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取頭高位；②清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑦觀察有無顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。４、超過１個月未愈則行腦膜修補(bǔ)術(shù)或顱骨成形術(shù)。5/9/202413顱腦損傷病人的護(hù)第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機(jī)制不同損傷的部位不同。間接暴力。5/9/202414顱腦損傷病人的護(hù)一、腦震蕩（Cerebralconcussion）概念：是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識喪失及一過性神經(jīng)功能障礙，無明顯腦組織損害。表現(xiàn)：１、意識障礙－傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱）。２、逆行健忘（近事健忘）。３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無陽性征。5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。5/9/202415顱腦損傷病人的護(hù)二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時稱之。其特點(diǎn)：昏迷時間較長，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)：１、意識障礙昏迷長，>30分鐘→數(shù)小時→數(shù)天→數(shù)月。2、局灶體征常有錐體束征，對側(cè)偏癱、感覺失語或運(yùn)動失語，視聽障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無癥狀。

5/9/202416顱腦損傷病人的護(hù)3、頭痛、嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫欣氏綜合征）；早期－P↓R↓BP↑晚期－P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。6、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。5/9/202417顱腦損傷病人的護(hù)治療：１、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血劑，昏迷者應(yīng)禁食給補(bǔ)液、物理降溫等）。２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。３、抗驚厥或癲癇專人守護(hù)防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。４、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性腦脊液20ml，隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。5/9/202418顱腦損傷病人的護(hù)５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣（外減壓）或部分額極、顳極（內(nèi)減壓）。６、復(fù)蘇劑克腦昏（AET）1~2g/日溶于10％葡萄糖500ml中靜滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml緩慢靜滴。腦活素（Cerebroysin）10mg加入生理鹽水250ml靜滴。能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C）一個量加入高滲葡萄糖100ml靜注。5/9/202419顱腦損傷病人的護(hù)三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）根據(jù)血腫的部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見圖），兩個以上的血腫同時存在稱多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。硬膜外血腫腦內(nèi)血腫5/9/202420顱腦損傷病人的護(hù)（一）硬腦膜外血腫

（EpiduralhematomaEDH）多為腦膜中動脈損傷所致。表現(xiàn)：１、意識變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫欣氏綜合征）。5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、頸Ａ造影）。治療：一旦確診應(yīng)爭分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）5/9/202421顱腦損傷病人的護(hù)治療：

１、開顱探查，清除血腫。

２、按腦挫裂傷處理。

三種腦損傷的鑒別

鑒別點(diǎn)腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識障礙昏迷<30'昏迷>30'中間清醒期生命體征正常改變改變定位征無有明顯血性腦脊液無有不定腦疝無少見多有